#diuretics
利尿劑的電解質相關副作用
低血量、低血鈉(除了 SGLT2i、tolvaptan 以外)、低血鉀(除了 SGLT2i、spironolactone、amiloride)、尿酸(增加:furosemide、thiazide、spironolactone、amiloride,降低:acetazolamide、SGLT2i)、尿鈣(增加:acetazolamide、SGLT2i、furosemide,降低:thiazide、amiloride)、血磷(增加:SGLT2i,降低:acetazolamide、furosemide、thiazide)、血鎂(增加:spironolactone、amiloride,降低:furosemide、thiazide),代謝性鹼中毒(furosemide、thiazide)、代謝性酸中毒(acetazolamide、spironolactone)。
acetazolamide 抑制近端腎小管的鈉-氫交換器(NHE)。
SGLT2i 抑制近端腎小管的 SGLT2,會造成正常血糖酮酸中毒。
furosemide 抑制亨利氏環粗上行支(TAL)的 Na-K-2Cl 共運器 NKCC2。
thiazide 抑制遠端腎小管的鈉-氯共運器(NCC)。
amiloride 抑制集尿小管的鈉通道(ENac)
spironolactone 抑制集尿小管的皮質醛酮受器(MR),會造成代謝性酸中毒、男性女乳症。
tolvaptan 抑制集尿小管的 ADH V2 受器。
https://en.wikipedia.org/wiki/Diuretic
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心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines
歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》,總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)
Part 1:
2021新概念
與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比,有哪些新概念?
1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”(HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF)。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法,包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新,包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)
心衰竭的分類:
心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種:
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction,其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction,其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction,其LVEF≧ 50%
心衰竭的診斷:
1. HFrEF: LVEF≦ 40%
2. HFmrEF的診斷:
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides): BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常,例如心超測出左心房擴大,左心室肥大,或左心室填充壓升高。
3.HFpEF的診斷:
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。
心衰竭的治療
HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法,除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。
2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外,乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率,亦能改善症狀。目前一致認為,一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立,ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑,反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定,血容量正常的患者中以低劑量開始使用,並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者,一旦患者血流動力學穩定,應謹慎使用乙型阻斷劑。
3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時,應謹慎使用。
4. 在 PARADIGM-HF 試驗中,sacubitril/valsartan (ARNI類)可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀,降低需要胰島素治療的糖尿病發生率,和減少eGFR的下降,以及降低高鉀血症的發生率。此外,可以減少環利尿劑的使用。
5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。
6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2
7. 先前使用ACE-I 者,需要至少36小時的沖洗期,然後才使用ARNI,以盡量減少血管性水腫的風險。
SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)
Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化(住院或緊急就診需用靜脈藥物治療)或心血管死亡的複合終點。
Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率,減輕HF症狀,改善了身體功能和生活品質。
無論是否患有糖尿病,其HFrEF患者中,以及在整個 HbA1c 值範圍內,都有相同的治療效果。
EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)
Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%,
EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低,但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。
因此,對於HFrEF患者,無論有無糖尿病,除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外,另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。
SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處,並可能減少環利尿劑的使用。
SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的,不應導致過早停藥。
某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物
Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率,因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果,目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過,歐洲藥品管理局(EMA)批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35%,並與休息竇性心率≥75bpm。
如何診斷HFpEF?
精彩內容,請繼續閱讀~~
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SGLT2i 和 GLP-1A:適應症更新 June 30, 2021 Lancet
SGLT2抑製劑(SGLT2i) 和GLP-1受體活化劑(GLP-1A)的更新適應症:
1⃣️SGLT2i是口服藥物,而 GLP-1A是注射劑。semaglutide是第一種可用的 GLP-1A口服劑。
2⃣️SGLT2i和 GLP-1A用於T2DM作為降血糖治療,另具有減輕體重和降低血壓的額外好處。
3⃣️心血管結局試驗的數據強調,這些藥物可以保護已確診的動脈粥樣硬化性之心血管疾病患者免受主要心血管疾病的侵害,降低因心衰竭入院的風險,並降低心血管和死亡率。
4⃣️當用於降血糖時,SGLT2i在eGFR >60 ml/min/1.73 m2時降血糖效果最好。具有糖尿病酮症酸中毒(DKA)風險的情況下,應避免使用。
5⃣️無論血糖控制如何,這些藥物目前是心腎疾的二線,甚至一線之降糖治療。
6⃣️GLP-1A應考慮用於高危險或已患有心血管疾病的患者。SGLT2i則使用在EF較低之心衰竭或慢性腎病(無是否有共伴已確診的心血管疾病)。
7⃣️即使沒有T2DM,這些藥物對一系列其他臨床適應症也有數據證實的益處,包括 GLP-1A在肥胖和超重,與體重相關的合併症。
8⃣️SGLT2i禁用於懷孕(動物研究中的生殖毒性)和母乳喂養(僅來自少數動物研究的數據)。GLP-1A禁用於妊娠和哺乳期(僅基於少數動物研究)以及第二型多發性內分泌腫瘤或甲狀腺髓樣癌的個人或家族史。
9⃣️開始使用 semaglutide (GLP-1A)之前,應先檢查是否有視網膜病變。
🔟SGLT2I和 GLP-1A在不同人群中對心腎的益處,及SGLT2I和 GLP-1A同時併用治療的效果仍持續研究中。
Ref:
SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications.
Lancet June 30, 2021
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00536-
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00536-5/fulltext
圖卡:GLP-1A 心血管作用機轉。Can J Diabetes 44 (2020) 93-102
sglt2作用 在 [藥理學] SGLT2抑制劑(dapagliflozin、canagliflozin) 作用機轉 的相關結果
因此,抑制了SGLT2 (因為他負責90%的業務)就可以阻斷尿糖回收,讓葡萄糖排除體外,順利下架囉! 請看葡萄糖在腎臟再回收及SGLT2抑制劑作用機轉喔↓↓ ... ... <看更多>
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