韓素希體重的八卦，YOUTUBE和Yahoo名人娛樂都在討論

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韓國梨花女子大學醫院四位早產兒在短時間內相繼死亡的新聞，很快就被偶像歌手死亡的新聞淹蓋過去了～
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【新生兒非預期死亡】是非常重大的【病人安全事件】，尤其是一次四人死亡！
感染、藥物錯誤或過量、保溫箱故障、供氧問題、蓄意犯罪等等都有可能。
最大的關鍵是：「四名嬰兒是集中在82分鐘內死亡！」
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原先資訊不足，我們只知道：
1. 這四名早產兒是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
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因此，假設之前都「無任何異狀」的話，就要考慮這四位嬰兒的共同設備異常：保溫箱斷電、供氧中斷。
但是，這樣的設備異常，如果不是全ICU發生的話(另外12位嬰兒無此問題)，那麼這四位的設備必須有共同的聯結，否則四位都同時「個別」在「很靠近的時間」故障的機率太低了！另外，這樣的異常是很容易被發現的，而且在心跳停止以前，血氧下降或是心跳變慢，都應該會有「相當的時間警報」，醫療人員不太可能不知道。
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所以我會想是「藥物」，尤其是「電解質」，可能引起心律不整或是心跳停止的鉀或鈣。因為早產兒的體重很小，藥物的使用劑量很小，也必須很精確。從醫師開藥、到藥師調劑、到護理師給藥的流程環節，都可以來檢視一遍。

【開藥】以這個大型的醫院來看，醫師處方系統，一定也有劑量的管控機制，要四床都連續開錯才會發生，而且後方還有藥師的把關。
【調劑】以藥師的調劑流程來看，要四位都給錯藥，也不簡單。除非是TPN(全靜脈營養)的調配，如果只由一人調配，那麼就有可能添加錯誤劑量的電解質！（或是TPN遭受污染）而這個錯誤，在前端的醫師或是後端的護理師，都不可能會知道。所以，從新聞中得知，醫師護理師都不知道發生什麼事，我個人是「猜測」這個環節出問題（無論是疏忽或是有心人士想要下手的話、或者是感控的問題，這個環節相對脆弱）（病人安全的精神是討論系統和流程，並非是要咎責於哪一個職別，藥師們請勿介意^_^）
【給藥】四位都同時都給錯劑量或是給錯藥的機會也不大！以加護病房人力配置來說，這四位嬰兒不太可能是由同一位護理師照顧的！最少是兩位護理師，而必須兩位同時犯錯。另外，給藥錯誤「四連發」，也是很少見，除非是剛好這四床都使用相同的注射「泵浦」、給相同的藥、一起設定錯誤。
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另外，還有什麼藥物會造成「腹脹」、影響呼吸，也要仔細分析四位嬰兒用藥的共通性。
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南韓疾病管制局，在很短的時間內，就做出「猜測」與「證實」可能是細菌感染所致。當然，推給感染如果是想要讓事件趕快落幕，的確是比較好的下台階，尤其是在培養出有「抗藥性細菌」的這個「證據」之後。
或許是在官員的有意無意的引導之下，媒體很快就套上「濫用抗生素」是造成此次事件的大禍首「這個大帽子」，民眾很能夠接受這個說法！但是，對於從事加護病房醫療與病人安全的人來說，這個答案，似乎還無法讓人满意！
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另外，疾管局這麼快跳出來，似乎也跟之前MERS的大暴發延誤處理有關係，可能是擔心再一波不明的群聚感染，因此也在第一時間疏散了其他12名嬰兒。
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最大的疑點就是：嚴重感染是會致命沒錯，但是，四個人「幾乎在同時一間」死亡，就不那麼尋常了！
感染到發病死亡是需要時間的，而這所需的時間，是會因人而異的！沒辦法在這麼接近的時間內「一起」死亡！
假設這四位嬰兒是因為感染、即使是同一個來源、同時感染（即之後的DNA分析，證實它們感染的細菌同屬一隻來源的細菌），如果是在數日或數週內，相繼不治死亡，這個說法我們或許可以接受。
但是，如果他們是在「82分鐘內」相繼死亡，時間那麼集中，我認為還要持續追查下去！
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如果說是感染，其實只有三位有培養出細菌，另外一位沒有。後來的報導說，這三位嬰兒在死亡前六小時，有血氧下降的情況時，才做的細菌培養。另外一位因為「沒有」血氧下降，所以沒有做細菌培養。
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如果真的真的一切都是疾病的「自然過程」，一切都只是巧合，那麼就要來探討，在這麼短的時間內要急救四名嬰兒，急救人力和流程有沒有問題？（註：在注射完點滴，集體快速惡化的另一個可能是，點滴內已有大量的細菌、內毒素。但是，要惡化到一起死亡，也是巧合）

也有可能一開始真正需要急救的是一位，但是因為人力都集中在幫忙急救，導致無法同時兼顧另三位病情也危急的病人，因此這三位的病情也跟著惡化要必須CPR的程度？而且，4位CPR都沒有救回來，表示是一個不容易逆轉回來的狀態？還是急救的品質、用藥有沒有問題？所以，急救的過程也需要好好的審視。
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最後，假如以上這些情形都無法合理的解釋這個巧合，那麼就要考慮有人「蓄意犯罪」的問題！
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醫院有病人死亡，或是重大病人安全事件，一般都是就醫療專業的考量，與病人安全的角度去檢討改善。醫院會由專家進行根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)：是一個不以究責為目的、希望能找出系統性與流程問題的過程，以避免未來再發生類似的事件。
所以，有些國家為了能夠讓相關的醫療人員說出實況，有助於找到「真因」，是有立法規定，內部病人安全檢討的資料，是不必交給檢調單位的。以此案例來說，一開始就由檢調介入，醫療人員是否會因為害怕，而不敢實話實說，值得留意。
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總之，這一起重大的事件，值得你我關注，無論結果為何，都可以提供給其他醫院一個非常珍貴的學習教訓。
同時，我們也應該趁此機會好好思考與檢視，台灣的醫療系統夠不夠安全？足不足以避免類似的事件發生？
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歡迎分享討論～
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參考資訊：
1. 這四名早產兒，是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
3. 四名早產兒都在保溫箱中，僅一人使用呼吸器
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0200000000AEN201712170005…

先有低血氧，有做血液培養
三人血液培養有長菌
兩人之前有被診斷壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis)
但是院方否認有斷壞死性腸炎
由一位嬰兒的家長報警
http://koreajoongangdaily.joins.com/n…/article/article.aspx…

三人血液培養出抗藥性革闌氏陰細菌Citrobacter freundii
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0302000000AEN201712190011…

二位女嬰，分別是9天和24天大，二位男嬰，分別是5週和6週大
解剖也有發現腸子脹
全部都是使用靜脈注射營養
http://www.wtva.com/content/national/464984773.html?ref=773

死亡前六小時抽的血液培養，針對三位有血氧下降的嬰兒抽的另一位因為沒有血氧下降，所以沒抽
https://www.koreatimes.co.kr/…/nati…/2017/12/356_241102.html

【2004年盧彥勳溫布頓首勝】#起飛的一年 #臺灣網壇一哥

臺灣網球名將盧彥勳已宣布於本屆奧運後正式引退
20年的球員生涯，不斷為國人與球迷帶來驚奇
你印象最深刻的是哪一場比賽呢？

倫敦女王草地賽擊敗阿根廷好手科里亞
霍普曼盃與謝淑薇的搭檔
北京奧運戰勝英國當紅球星安迪・穆雷
當然還有2010年和羅迪克在溫布頓的五盤大戰

20年的時光飛逝，而臺灣網壇也已邁出大步
讓我們期待未來的榮耀

#盧彥勳 #網球 #溫布頓 #奧運
#報時光UDNtime

日期：2004/6/23
圖說：盧彥勳在溫布頓出賽，第一輪正手拍發威，以3：1打敗捷克的瓦塞克，晉級第二輪。
攝影：特派記者雷光涵／倫敦傳真
來源：民生報

歷史新聞

【2004-06-23/民生報/A1版/焦點新聞】

溫布頓開紅盤 盧彥勳第一人
男將四大賽首勝 賽後大喊：這場勝利讓我太興奮了！

【記者許瑞瑜╱綜合外電報導】在家人加油下，盧彥勳昨天以3：1 擊敗捷克瓦塞克，在溫布頓網賽處女秀開出紅盤，也取代首輪意外敗陣的13種子泰國斯里恰方，成為男子組的「亞洲希望」，這場勝利同時也是我國男子網將在四大賽會內賽首勝。

拿下賽末點後，盧彥勳把球用力打到場外，大吼一聲說：「這場勝利實在讓我太興奮了！」盧彥勳笑說，也許要感謝大會把他安排在周圍的小球場，使得他此役沒有想像中緊張。下一輪盧彥勳對手是17種子瑞典畢歐克曼。

盧彥勳溫布頓首輪的對手是身高198公分，體重92公斤，單打最高排名61名，雙打最高21名，2002年溫布頓網賽曾打進第四輪，目前世界排名133名，盧彥勳則為101名。 生平首次在四大賽會內賽亮相的盧彥勳頗具大將之風，第一盤一開賽便先破了瓦塞克的發球局，隨後再保發取得2：0領先，但瓦塞克不甘示弱，馬上保發再回破盧彥勳一局，扳成2：2，隨後盧彥勳在第5局及第9局兩度破發成功，以6：3拿下第一盤。 第二盤戰況膠著，雙方互保發球局至3：3，關鍵的第7局，盧彥勳發球局率先失守，就因為這一局，讓瓦塞克以6：4反噬。

一心想打響第一砲的盧彥勳第三盤重整旗鼓，不僅前三個發球局都順利保住，而且連破了瓦塞克兩個發球局，5：0給瓦塞克一記下馬威，瓦塞克雖猶作困獸之鬥，在第7局破發後再保發，一度將比數追成3：5，但為時以晚，仍以3：6再丟一盤。

關鍵的第四盤戰況有戲劇性發展，前四局2：2平手，第4局起盧彥勳發球、接發球如有神助，竟一口氣連贏十球，將比數拉開至4：2。 獨立撫養兩個兒子的盧母許素芬，此時終按捺不住，在場邊大喊：「再破一局！」感應到慈母呼喚的盧彥勳愈戰愈勇，先破發再保發，6：2再下一城，3：1為我國男子網將，拿下在溫布頓，也是四大賽會內賽首勝，意義非凡。

另外，由於另兩位亞洲好手南韓李亨澤和泰國斯里恰方，已相繼在會外賽及會內賽首輪敗北，盧彥勳也成為今年首位在溫布頓網賽會內賽獲勝的亞洲男子網將。現任李慧芝教練的馬偉開說：「盧彥勳贏在穩健，如能再加強發球，一定可以贏得更輕鬆。」 另一位中華選手王宇佐台北深夜在中央球場出戰第二種子羅迪克。

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也是親膚好穿，但比第一件還挺
這件真的太好用了！沒圖案卻很有造型感


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沒這麼可愛的碎花，比較大人成熟感
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力穎的碎念時間
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🔖本影片由「SIVIR」贊助♡
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這次比較特別的是SIVIR提供我產品
但完全沒有要求要看影片腳本、不需要過稿
給我很大的自由發揮空間
所以我想要用大家最喜歡(也是我最喜歡)的weekly vlog呈現
心得也當然完完全全是我自己的 大家可以放心的參考～💗

雖然已經放暑假了但是畢製的課程也開始了
所以還是可以看到上課的片段～～～
還有真的太久沒好好拍vlog
剪完發現影片45分鐘這麼長! 希望大家看得過癮!

最後～～～～～～
大家之前IG給我的拍片主題建議我都有記下來 有非常多給我靈感的建議!
雖然我這個人很容易躲在自己的舒適圈(也就是拍vlog哈哈哈哈哈)
就算大部分的人也告訴我最喜歡看vlog
但還是想要逼自己試著跳出舒適圈 拍一些有主題性的影片
算是這個暑假給自己的一個需要努力達成的小目標🥺

♡info.
身高：158-159cm
體重：45kg

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♡餐廳資訊
☕️光景
白天採光應該很好很漂亮
但是晚上的話偏陰暗 如果是讀書比較不建議(眼睛感覺會壞掉)
聊天、聚會什麼的都非常適合! 很美、飲料跟餐點也很好吃的一間咖啡廳

🌶️詹記麻辣火鍋
強烈建議大家不管多愛吃辣都可以點小辣就好!
我個人也很愛吃辣 但詹記的中辣是辣油多
所以整個蓋過了鴨血&豆腐的味道
反而上次去吃小辣更好吃!

🍴雞窩
驥園川菜的二店 但是其實菜不是非常的川
所以我們有點錯愕 就當為了雞湯去喝
雞湯喝起來很像鴨架湯
好喝但是絕對不用特地去吃!

🍴kanokwan老麵攤
推薦過超多次的平價泰式餐廳
1.苦瓜炒蛋(有魚露的味道我很愛)
2.涼拌木瓜絲(算中辣 我妹不太敢吃但我跟比比很愛)
3.泰奶(我覺得很甜很好喝 比比覺得普通)
4.酸辣海鮮米線(我通常主餐一定會點這道)
以上四個是我每次去都必點的!可以參考看看!

🍴飯BAR
可以說非常的不建議大家去吃
老闆雖然非常熱情一直有來關心我們餐點口味
但第一名的魚跟雞湯我們都覺得超級普通
尤其是雞湯偏腥 雞的味道很重很重
重到我們有點怕(類似豬肉味太重的那種感覺)

♡Music♡
All from Epidemicsound https://www.epidemicsound.com/referral/ie63q2/

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