長期照護個案照護重點包括的八卦，Yahoo名人娛樂都在討論

李署長在前面衝改革，背後署內同仁卻四處放火，我真的很同情他。健保署絕對是我「重點關心部會」，各位事務官麻煩像話一點，李署長脾氣好有修養，我可不是吃素的。

今天風傳媒報導: 健保署不解為何要賠錢救產婦，醫師轟「沒血沒淚」；現在凌晨12點，我還不能睡覺要寫長文回應，健保署真的是我過勞的主要原因之一。(補充:李署長也還在為了他這樣的部屬，辛苦的在收尾，發文)

健保署專員「沒血沒淚」的回應顯示了甚麼事? 長期以來，健保署自己躲在冷氣房裡辦公，完全不知道第一線的醫療人員是怎麼工作的，卻自以為是，拿著雞毛當令箭。遇到事情時，第一個思考就是「不能燒到我」，第二個思考就是「要推到別人身上去」。

先向民眾說明台大施醫師那件高危險產科事件為甚麼爭議。

1. 所有高危險產科醫師遇到植入性胎盤，這種有非常高的機會在產後胎盤無法剝離可能產生大出血導致生命危險的個案時，第一個考慮就是「要怎麼做能夠保障母親和嬰兒的生命?」所以會組成高危險妊娠團隊，除了本來剖腹產手術基本的麻醉科醫護、婦產科醫護、新生兒科醫護之外，還會需要放射科團隊，甚至血管外科團隊；而原本的麻醉科、婦產科和新生兒科團隊，也可能需要比例行編制更多人，因應手術過程所有緊急現象。

這個我們稱為standby。中文叫做「嚴陣以待」。實際上就是「待命」，而這個待命，在健保給付上，一毛錢都沒有，一毛錢都沒有，一毛錢都沒有 (很重要要說三次)。健保署官員所說的「會實支實付」，是假如這個產婦不幸發生了產後大出血，不幸非常非常嚴重，不幸一個產科團隊無法處理，所有準備的專科團隊都用上了，才能「實支實付」；假如運氣好，產科醫師技術高超，這些被叫來standby的醫療團隊一個都沒用上，那不好意思，這些都是情義相挺、愛心滿人間，健保署沒看見喔啾咪。

(引自風傳媒) [衛福部健保署醫務管理組專委陳真慧18日表示，健保給付有包含植入性胎盤合併的產後大出血的止血醫材，早在103年7月第二階段實施DRGs（同病同酬，包裹給付）時就已經排除在外，屬於論量申報、實報實銷，醫師不可能賠錢做義工。]

陳專委，妳在健保署吹冷氣看報表，妳知道遇到這種簡直是鮮血炸彈的現場，有多少專家、工作人員，在第一線流汗，全身噴滿鮮血只為了救病人一條命? 甚至常常是半夜被緊急call到醫院，拼命到天亮? 待命的都是「賠錢做義工」不說，連有給付的健保費點值拿到國外相比都低到笑死人，甚麼叫「賠錢做義工」，台灣重症醫師一直都在「賠錢做義工」! 妳好意思說嘴!!

2. 施醫師為甚麼一開始就要考慮昂貴的自費止血醫材? 站在手術台上，醫師與醫療團隊就是那個與死神拔河奮戰的將士，他在搏鬥前要盤點自己有多少武器。所以植入性胎盤的個案，手術前要「備血」，準備一旦出現大出血可以馬上輸血；手術前要準備血管栓塞的工具，一樣是一旦大出血馬上請放射科塞住大血管；手術前要準備所有可能的止血醫材，一旦傳統的止血工具不夠效果，最好最快最有用的醫材就要立刻可以使用。

所以那個要站上手術台對抗鮮血炸彈與死神的戰士，要確定如果發生嚴重的流血，他與他的病患是否有能力使用手頭上所有能用的止血醫材，包括自費品項。 所有要救命的醫師，絕對不能忍受就是「沒有錢所以不能救」，所以為甚麼會有施醫師和患者對於自費品項的對話，為甚麼會有後來他決定「賠錢也要救」。

最後慶幸的是老天保佑，施醫師團隊技術好，出血並沒有多到必須使用那些自費醫材。

(引自風傳媒) [針對施景中於文中提到的兩項自費止血醫材，陳真慧則表示，針對產後大出血，健保也有給付止血用的材料跟藥物，不明白該名醫師為何要使用自費醫材？]

陳專委，沒有專業知識就不要講這種話出來給人家笑。如果健保給付止血的材料與藥物就有用，當然不用用到其他的止血醫材；手槍打的死會需要用大砲嗎?

事後諸葛也就算了，還要暗示一下醫師「故意要用自費品項」。

醫療本來就是很貴的東西。健保能夠給付的，是基本的醫療照護，所以健保能給的是一碗滷肉飯的內容，要額外加排骨當然必須自費，這是不可能完全滿足的事。

但是健保署官員們的心態一直以來就是:
1. 醫生你們騙我，你們是一群過太爽的騙子
2. 民眾，醫生騙你們的，健保甚麼都給喔
3. 民眾，我們健保好棒棒，不用花錢就甚麼都有喔

在中央黨部的時候，我的同事常常問我，為甚麼醫生聽到健保，都會先罵髒話?

寫這篇文章的時候，我心裡罵了大概十次以上的髒話。

【降低危機處理風險 保障警察醫護安全！】

今天是警察節，除了對所有警務人員表達感謝之外，我想就最近的精神病患攻擊傷害事件，提出一點看法。對於此類個案，我們最常遇到的，是警察很煩惱、家屬更煩惱、鄰居也很煩惱。那我們到底可以怎麼辦？


#別讓第一線人員不知所措
上週高雄市楠梓分局加昌所員警，遭受精神病患持刀攻擊，嫌犯經過送醫治療後，已收押進入司法流程。此一案件，以及勇警李承翰殉職事件，都讓我們了解第一線警察、社工人員承受的壓力。


這邊還是要強調，單純罹患精神疾病的病患，經治療後，其暴力風險，與一般族群無異。然而，若合併酒、毒等物質濫用、又沒有接受規律治療，其暴力風險才會高於精神病患以及常人，要找出高風險族群，防止暴力危害，我們上週已經強調，重點是前期投資健康促進、社區篩檢等措施。


但實務上，警方還是常常會要面對高暴力風險的精神疾病患者，這類族群仍有與一般罪犯不同之處，因為生病關係，讓其知覺反應可能會超出一般警務執勤時的預想，所以在處理上需要特別訓練。


比如美國國家精神健康聯盟（National Alliance on Mental Health，簡稱NAMI）推動的 危機介入小組（Crisis Intervention Team，簡稱CIT）計畫，就是著眼於強化警方處理社區精神醫療危機事件的能力。這類計畫方案，需要執法單位、精神醫學專家，和個案家屬的密切配合。所以計劃針對的不僅僅是執法人員，還包括了社工、相關單位人員、官員，以及患者與患者家屬，是全面性的規劃。


#建立應對作業模式
在此計畫中，警方需要事先編組成立CIT小組，接受一定時數的完整訓練，與衛生單位聯合演練，並且建立起一套從行前會報到偵查、安撫、攻堅等標準作業訓練方式。比如基本的說話、說服技巧（talk down）、集體行動原則、到非致命性武器（包含電擊槍等）的配發使用，這些都是需要規劃演練的。當然，小組成員也需要給予特別的加給與出勤獎勵。


其實，從楠梓傷警案中我們就看到，面對處於急性發病期，人高馬大又持有武器的患者，突然衝過來，警察根本沒有拔槍時間，這邊要去說檢討用槍時機其實沒有多大意義，甚至在發病期間，也有感覺與思考機制完全混亂，不怕槍枝，或是被擊中仍繼續攻擊的患者。


要做的是收到社區通報後，事先從家屬等管道收集資訊，了解環境，沙盤推演，維持安全距離，考慮提早使用非致命壓制武器，並做好精神急症治療與生理急救的後送準備，才能降低傷亡。


在本團隊上週發文後，我也從嘉南療養院李俊宏醫師的賜教、以及好幾位精神醫學界的友人那邊，學習到許多有關一線人員風險的理論與實務經驗，我們希望，不論是警政或醫療端這些意見，都能被彙整起來，透過與實務經驗的結合，加入警務單位的教育訓練中。


#社區照護很重要

即便美國積極推動CIT等危機處理計畫，但許多研究都說明了，良好社區照護的成本最低，建立社區安全網是應對此類案件的最佳解。


當我們想到精神病患發病，輿論往往會希望趕快強制送去醫院就醫，然而，對於，若我們有良好的社區精神醫療制度，建立社區精神醫療團隊（Community Mental Health Team, CMHT ），那麼對於長期追蹤，風險較低的病人，在實證上，諸如危機處理居所（Crisis residence）、同儕危機服務（Peer-delivered crisis service，由康復病患服務的居所）、到宅風險介入與精神病症狀處理（In-home crisis intervention and psychosis management，由專業人員指導照服員等補助人力）等治療模式，不但能降低住院率，減少醫療開銷，也可加速病人復健與康復，並給他們更好的生活品質。


在加拿大、丹麥、澳大利亞，更有政府支持的早期介入小組（Early Intervention team），透過類似ACT的專業人員組成方式，對高風險病患密集追蹤，降低其發病、住院頻率，同時也能減少暴力事件的可能。


然而，以台灣目前對社區精神醫療的重視而言，醫護的給付偏低，更有著一些奇怪限制，譬如醫師一次看超過四位病人以上給付會降低等等，嚴重降低醫護人員進行社區照護的意願。而目前社區關懷訪視人員的人手很缺乏，現行健保給付限制不少，錢都已經少了，還暴露在風險中，種種狀況都並沒有足夠誘因讓人願意投入這個行業，要能建構社會安全網可說相當困難。


我們常接到陳情，家屬面對自己家人有這類狀況，不知道該怎麼辦，心裡壓力很大，而鄰居也很緊張，常用異樣眼光提防，地區警察接到報案，也沒有什麼專業技巧能判斷處理。


如果這個時候，我們能有覆蓋率高的社區醫療團隊，讓精神醫療專業人員，進到社區裡，這些個案就比較能夠被承接起來，不只患者能得到協助，家屬也能得到支持，這就是社會安全網對精神障礙暴力的第一個攔截點（攔截點0）。


而社區醫療團隊提供的篩檢和衛教機能，也有助於辨識高風險個案，並讓社區醫療團隊與CIT小組在危險發生時及時啟動，把精神障礙暴力攔截在攔截點1-2，不要讓憾事發生。


把一般的社區病人顧好，才是減少高危險暴力病人的基礎方式，政府對社區精神醫療缺乏重視，不論在預防或復健資源仍然不足，這才是需要改革的問題！

#疼惜警察更應要建立社區安全網

今天是太魯閣號 408 車次發生意外後第 3 天，許多人和我一樣，在連假的這幾天中都懷著一個忐忑的心，焦急地想從新聞上獲取更多資訊，希望所有受傷的人都能夠平安。
　
這段期間內，除了釐清事故所發生的原因及交通部門後續的檢討與責任歸屬外，我最關心的，其實還是重大災難後，對家屬、倖存者與救災人員，以及整體社會的心理支持。
　
從過去的經驗上來看，台灣社會在經歷幾次重大災難後，接下來，我們即將面臨一段漫漫長路，非常需要以社會整體的力量，共同度過這次的集體傷痛。
　
我想在這裡和大家強調一個觀念，災後心理精神衛生的支持，完全不亞於生理上的醫療，兩者的功能同樣重要，缺一不可。
　
在事件發生的當天，我聽到不只一件現場救難人員在經歷現場慘烈的狀況後，心理受到嚴重創傷的案例。這讓我想起了 2018 年普悠瑪事件後，曾發生現場救難的消防員，事後疑似因為嚴重的 PTSD（創傷後壓力症候群）不幸走上絕路的憾事。
　
為避免類似的悲劇再度發生，災難心理衛生機制便是刻不容緩的重要任務，所謂的災難心理衛生機制，有幾項重點目標：
　
1️⃣ 事件後的 0 - 3 個月，是 #心理急救期，首要之務在於提供安全安適感，協助當事人度過身體與心理的危機。
　
2️⃣ 事件後的 1 - 6 個月，則是 #緊急處理的重建期，協助當事人了解自己在災變下的心理反應，協助恢復原本的生活與因應能力。
　
3️⃣ 事件後的 6 - 60 個月，進入 #長期心理重建期，需要持續提供不同面向的支持，協助當事人在漫長的心理重建中，回歸日常。
　
災難心理衛生服務，並非僅限於心理層次的需求，而是 #全面的生活照護。這些服務，絕對不僅僅是短暫性的、一次性的諮商服務，也因此，無法長期仰賴外縣市的服務人力。所以，接下來中央如何協助地方政府，與既有的服務體系、在地的社區網絡結合，才能貼近生活在不同地區的當事人的需求。
　
對於失去至親、身心靈遭遇嚴重創傷的倖存者與家屬，首當其衝的可能是經濟、就業或就養上的生計困難，包含傷者後續的醫療、復健、聘請看護等費用，部分罹患身體疾病或慢性病的個案也需特別留意，適時提供疾病衛教及用藥指導、協助就醫。因此，除了長期提供心理層次的關懷，更需要地方社政、衛政、勞政、教育、犯保等服務體系共同來協力，提供及時的轉介與支持。
　
對於協助救難的軍警消、醫療、社工等第一線人員，由於目睹或經歷慘重死傷的現場，是PTSD、替代性創傷的高危險群。他們在救災工作結束後，可能持續出現的壓力反應，包括經驗重現、神經緊繃、逃避與麻木、惡夢連連、錯覺「回到過去」等等。中央應積極提供前線的救援人員，長期可靠、保有隱私的心理輔導資源，讓他們在回到原本的工作崗位後，能夠適時地尋求支持。
　
面對未來的復原重建，從中央、地方到民間組織，如何有效進行跨部門的資源整合與分工，#避免各自為政、#避免多次頻繁卻無效地打擾當事人，是災難心理衛生工作能否有效推動的關鍵因素。
　
沒有人願意見到這樣的悲劇再次發生，台灣此時此刻最需要的，是集體療傷、相互扶持，對於住在同一座島嶼上的人民而言，只有我們團結一心，才能攜手走過這樣的苦難。
　
接下來，我也將持續與中央各權責機關溝通、協調，讓災難心理衛生的服務，能夠更全面地照顧到家屬、倖存者與救災人員，彼此支持、齊心、漸進地度過這次的傷痛。

#中央應即啟動災難心理衛生機制
#地方應協調跨單位資源整合提供長期支持
#災難心理衛生服務不僅限於心理而是全面的生活照護