外科醫師來急診看會診,看到我很開心的跟我說。
「那一天,我們一起救的病人,出院了。」
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[團體戰]
一個中年人凌晨因為吐血被送來急診,由於黑血緩混雜著鮮血不斷的嘔出,到院時已經意識混亂呈現休克症狀,而太太則是在一旁焦急的不知所措。
「醫師,救救我先生!」很簡短,卻很重。
血壓量不到、心跳非常快,已經病危。
護理師很快速地打上幾條大管徑的點滴,準備輸液和緊急輸血。
雖然是半夜,我電話連絡腸胃科醫師。
「魏醫師,你先穩定病人的生命徵象,我馬上連絡技術員推胃鏡和儀器到急救室。」
睡夢中的腸胃科醫師立馬恢復精神。
我也連絡了外科醫師,因為很可能胃鏡會無法止住血。
「請腸胃科醫師幫我確認是大概在哪個部位的出血,我會立即安排手術。」
在等待腸胃科醫師的過程,吐血量實在太大太快,於是我要在左鎖骨下靜脈打上更大口徑的管路Trauma set,準備用輸血加壓器來快速輸血。
病人快速的心跳和看不見數字的血壓一直緊繃著我們醫護人員的神經。
好不容易已經量到血壓,
放上的鼻胃管卻一直不斷的流出鮮血,病人又開始大量吐血。
為了保護病人的呼吸,也為了要讓腸胃科醫師可以安全地進行胃鏡檢查,需要先幫病人插管。而打了鎮定和肌肉鬆弛的藥,我只有幾秒鐘的時間準確地放管子到病人的氣管裡,只要又大量出血,將幾乎無法在血泊中找到氣管。
幾秒鐘插管成功,醫護團隊卻像經歷了一世紀這麼久。
血壓和血氧終於穩定。
腸胃科醫師和技術員很快的將胃鏡和儀器推到急救室。
胃鏡終於找到出血處,是十二指腸的潰瘍和一條一直噴血的動脈,完全止不住。但發現了兇手的位置。
我再度打給外科醫師。
「安排搶救刀。」外科醫師一口答應。
半夜,我看著病人被推到開刀房。
病人太太雖然沒有停止哭泣,但是還是一直跟我們謝謝。
病人身上無數的管路,血淋淋的病床,還有醫師和護理師身上的血漬
就說明了我們在這數分鐘內努力搶救她先生的過程。
每個專科有每個專科的角色、價值和位置
絕對沒有什麼科可以取代彼此
彼此是戰友和盟友
共同目標就是為了搶救生命和止住家屬的眼淚
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過33萬的網紅早安健康,也在其Youtube影片中提到,淋巴,是由淋巴液、淋巴管、淋巴結構成機能的總稱,沿著血管展開網絡, 從血管滲透到淋巴管中的血漿即為淋巴液。淋巴結全身上下合起來約有800個, 其中比較大的分佈在鎖骨下方、腋下、鼠蹊部、膝蓋內側以及腸等等。 淋巴最主要的功能為回收氨、尿酸等體內的老廢物質, 以及存在於淋巴結中的淋巴球能擊退細菌、病...
鎖骨下靜脈 在 NEJS - the New England Journal of Stupid Facebook 八卦
【研究顯示:頸靜脈植入中央靜脈導管併發症風險最高!】
2015/9/26 更新:這項研究絕非完美,選文的目的就與各位討論的一樣,「與原先的認知不同」,歡迎不同意見討論喔~
中央靜脈導管 (central venous catheter) 是很多醫療人員與病人的夢饜,周邊靜脈不夠用,或是必須輸注特定必須從中央靜脈輸注的藥品,例如高濃度電解質、血管收縮藥物等。
中央靜脈導管通常從頸靜脈 (jugular vein)、股靜脈 (femoral vein) 或鎖骨下靜脈 (subclavian vein) 植入,各有優點,也有可能付出的代價。
在併發症上,到底哪一個植入位置比較少呢?
這一期的新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 上刊登了一項隨機分派研究結果,這項研究收納多達3,027位病人,共植入3,741支中央靜脈導管,研究結果顯示:
併發症:
(1) 機械性併發症由多到少:鎖骨下 (氣胸) > 頸靜脈 > 股靜脈
(2) 血液感染由多到少:頸靜脈 > 股靜脈 > 鎖骨下
(3) 深部靜脈栓塞由多到少:股靜脈 > 頸靜脈 > 鎖骨下
整體而言,頸靜脈植入的中央靜脈導管併發症比例最高,而鎖骨下植入發生血液感染或栓塞的風險最低,但買一送一 (因為植入造成氣胸需要再插胸管) 的比例也最高 (1.5%)。
又是魚與熊掌的故事 (請愛護動物),沒有特殊考量下,您的第一優先選擇是?
資料來源:N Engl J Med 2015; 373:1220-9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500964…
鎖骨下靜脈 在 Dr 文科生 Facebook 八卦
《到底有邊份工係好似醫生咁會比人開全名鞭屍?》文長
文科生今日想再探討一下最近發生的洗血中風事件。
一名16歲少女患上急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis),試過保守類固醇治療後無效。醫生建議洗血(plasmapheresis)治療。
進行洗血前需要置入中央導管(central line),一般會以頸內靜脈(internal jugular vein)或鎖骨下靜脈(subclavian)作為對象。但鎖骨下靜脈和動脈非常接近,一般會用超聲波導航去做這項程序(ultrasound guided)。
在這16歲少女的程序中,不幸地動脈被刺穿,而又非常罕有地血塊往上流往腦部至中風。
家屬找來議員開記招伸冤控訴醫生事先沒提到有中風的風險以及醫生在刺穿動脈後沒有發現出血,影響治療黃金機會。
文科生絕對明白而且理解家屬的情緒和觀點。但我想從實際臨床的角度去探討一下
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醫學有句金句
”common things happen commonly”
即是說一個程序或藥物或會有100個不同的副作用、風險和併發症,但只有部分是常見。所以如果醫生要同病人解釋程序的所有大大小小風險和併發症的話,整個診症時間延長一倍都不夠。
如果當你去睇醫生,醫生幫你打局部麻醉之前跟你說,「這或會引起過敏反應氣管收縮皮下紅腫出血神經性病變或中毒混亂手震頭暈昏迷短暫或長期性麻痺刺痛血液或淋巴系統病變視力模糊重影耳鳴低血壓心跳過慢心率不正心血循環系統崩潰或心跳停止呼呼過快困難或停止」的話,病人會有什麼反應?
這些全部都是有記載的藥物反應,有些較常見有些則非常罕見。文科生相信如果將所有非常罕見的副作用或併發症通通都同病人講的話,十個有九個都會選擇放棄治療。就如之前分享的糖尿病故事,把所有併發症都交代會令病人不安,但不交代,當罕有併發症出現時就水洗都不會清。
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《刺穿動脈是誰的錯?》
須知道每項程序都有風險,而醫生可以做的只是把風險盡量降低。不知道大家有無試過切菜切親手指,文科生就試過。我深信功力再深厚的廚師總有切親自己的時候,就連奧運的羽生結弦都有跌倒的時候,資深醫生一樣不例外。就算用超聲波導航都總有失手的時候。
當然你可能會話,這是一條人命,失誤合理嗎?嗯,的確不合理,但現實就是充滿著不合理啊,人類就是inherently會有失誤。這聽起來很涼薄,但這是無容置疑的事實,我不相信有醫生敢講在他從來沒有失誤過。這些合理的失誤在醫學上來說會被歸類為併發症,因為你無論再怎樣去避免,用超聲波導航,用新科技去協助,風險是無可能100%避免。
最令人不能接受和最殘酷的事實是,少女有罕見併發症,嚴重影響她的生活質素。無奈的是這件事真的無人需要負責。
很多時候,病人會很想搵出件事的原因,「點解其他人無事,係得我有事」、「一定係醫生疏忽」、「一定係醫療事故」、「一定要懲罰個醫生」。只要證實到是醫生的錯,那就不是病人自己或家屬的錯。一日找不到原因,一日病人和家屬都不能move on,他們需要的是一個closure去排解他們的情緒。但無奈的是現實中有時候真的沒有人做錯,shit just happens,人類在現實環境中做到的介入(intervention)其實比我們想像中的要小。
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最後文科生想回應一下病人社區組織協會彭先生的看法
1. 用頸內或鎖骨下靜脈做中央導管置入術是非常標準的做法。你當然可以話用大腿靜脈(femoral approach),但我相當肯定如果用大腿出事後,你一樣可以話點解唔用頸內或鎖骨下。其實事後講alternative係無意思,無人會expect中央導管置入會中風、因為個風險真的很低很罕見
2. 用大腿做中央導管會增加感染和敗血症的風險。我好肯定如果如果用大腿去做,敗血症的話,你一樣會講點解唔用頸內。彭先生或者連什麼時候會用頸內、什麼時候用大腿都不清楚。
3. 彭先生建議用保守類固醇治療,其實醫生建議做血漿置換法(洗血, plasmapheresis)是因爲保守類固醇治療效果不理想。急性橫貫性脊髓炎的國際指引都是類固醇無效後轉做洗血治療。
4. 如果繼續類固醇而不去轉治療方案的話,當病情惡化至神組性病變,肢體麻痺癱瘓時,你一樣會話點解唔做洗血治療。
5. 每一個病都總有第一、二、三線治療,在沒有臨床資料的情況下在報章傳媒訪問中隨便拋幾個alternatives(而這些alternatives根本未必適用)出來並非一個負責任的做法。
6. 每一件醫療糾紛案件或事故都需要成立專家小組去調查是因爲每個病人的病情都是特別,臨床診斷、治療、效果、反應等等都不會同書本或維基百科所說的一模一樣。正因醫學和人體是百變,才需要專家去審視整個個案,而不是一些事後孔明的鍵盤戰士。
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《文科生碎碎念》
有時我真係好想知道,香港地到底有邊份工係當出現問題(而個問題有時真係唔係你錯)的時候,會比人係記招開你全名,繼以指責你疏忽。然後在你一日睇完幾十個病人後帶著疲累的身軀返屋企時發現自己個名係TVB和各大報章媒體出現,留言區更有500個人指責你為獸醫、沒醫德、廢柴、垃圾、動脈靜脈都唔識分、要幾惡毒有幾惡毒。
最無奈的是成件事連你有無真係做錯都未清楚的時候你已被判死刑。就算專家報告最後還你清白都好,其實無人會還你公道,你個名永遠會留係google,日後搜尋只會搵到你被指控疏忽的新聞。Damage has been done.
唔知點解亦唔知由幾時開始,香港變得做醫生要做到擔驚受怕,要背著被人開記招鞭屍的風險去診治病人,要帶著如此不合理的壓力去返工。
注:
文科生亦很理解少女的慘痛經歷,家屬的情緒和看法,祝願少女的病情早日好轉
鎖骨下靜脈 在 早安健康 Youtube 的評價
淋巴,是由淋巴液、淋巴管、淋巴結構成機能的總稱,沿著血管展開網絡,
從血管滲透到淋巴管中的血漿即為淋巴液。淋巴結全身上下合起來約有800個,
其中比較大的分佈在鎖骨下方、腋下、鼠蹊部、膝蓋內側以及腸等等。
淋巴最主要的功能為回收氨、尿酸等體內的老廢物質,
以及存在於淋巴結中的淋巴球能擊退細菌、病毒等有害物質。
此外,淋巴結有像濾紙一樣的功能,每當淋巴液通過就會被過濾,
過濾出來的不要廢物就會隨著靜脈回到心臟,再被運輸到腎臟及膀胱排出去。
日本體能教練古森美紀指出,鎖骨位於全身淋巴管最後集合的淋巴結,
藉由刺激鎖骨周圍,讓回收全身上下的老廢物質能夠順利排出,
方法很簡單,每天只要花一點點時間就能輕鬆辦到。
【做法】
右手中指及無名指中間大大打開,手指朝水平放,夾住左側鎖骨。
由身體中心向外側,沿著鎖骨用手指磨擦。接著換另一隻手,摩擦右側鎖骨。
只要刺激數十秒,身體就能快速變暖,臉部浮腫也改善許多。
天天做能促進淋巴流動,改善淋巴機能,幫助代謝、燃脂、美肌、強免疫,打造易痩不生病的好體質!
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鎖骨下靜脈 在 鎖骨下靜脈- 求真百科 的八卦
是位於頸根部的短靜脈干,自第1肋骨外緣由腋靜脈延續而成,向內行於胸鎖關節後方與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈與附近筋膜結合緊密,位置較固定,管腔較大,可 ... ... <看更多>