如果這不是地獄
什麼才是地獄
即使天天過年年過
只要輕輕翻閱記憶
畫面就會鮮明地像剛從動物身上割下的肉
血淋淋
揮之不去
某一天小夜
值班護理長問
「你們單位有沒有空,可以到樓下幫忙一下嗎?他們在急救有點忙不過來了。」
我答應了
下樓之後
其實不用特別說明是哪一間病房
就很明顯了
一轉彎
所有的病房門都關著
只有一扇門是開的
走廊兩邊
站著蹲著坐著一堆人
有人正在打電話
有人抱著頭
有人眼神空洞
每一個人臉上都覆著一層絕望
我快步經過人群
走進病房
如果這不是地獄
地獄又該是什麼樣子
病房裡
瀰漫著鮮血和糞便的味道
沾著血的棉被在地上堆疊成塔
刺耳的生理監測器不斷尖叫著
警告危險數值的紅色面板不斷閃爍
氧氣面罩發出沙沙聲和機器的聲音交錯
床上
病人像實驗室的青蛙一樣呈大字型
四肢冰冷指甲的顏色是紫羅蘭靠近花蕊的淡紫色
一支三條管路的中心靜脈導管分別在病人的右鼠蹊左鎖骨以及右頸部
總共九條連接病人身體和外界的通道
其中六條掛滿了500CC的血袋
3000CC的血同時輸注
卻因為流量壓力太大
身體來不及接收
也來不及從鼻胃管引流
灌進去的血直接從病人嘴裡吐出來
鮮血從床單滴下
在地上積成血窪
房內
五個住院醫生一群實習醫生六個護理師
一聲令下數個行動同時進行
我們一邊動作一邊聽著簡報
病人3X歲
胰臟癌末期
虛弱地走到廁所要如廁
卻因為沒力而跌倒
而造化弄人
跌倒撞到的剛好是腫瘤
然後腫瘤就破了
腫瘤破了
是最糟糕的事
輸血是治標不治本
唯有把出血的地方關起來
才有辦法救命
然而在場的人都知道
這時候只要把病人的腹部打開
就是死路一樣
即使這是唯一的方法
這是一條偽裝成活路的死路
然而病人太年輕了
妻子又才剛懷孕
真的無法讓人接受啊
於是
我們用盡全力做著我們能做的事
只求有奇蹟發生
我看著3000CC以上的血不斷灌入他的身體
我也看著他的肚子不斷漲起來
輸進去的新鮮血液全都從破裂的腫瘤跑到腹腔裡
就像把水灌進氣球裡一樣
沒有在血管裡的血一點用都沒有
我看著他往上翻的眼
我知道奇蹟不會發生
我們都知道奇蹟不會發生
而且我們知道他的靈魂已經慢慢離開他年輕的身體
經過六小時的急救之後
病人還是離開了
所有不愛惜自己以及不愛惜別人的任何一個人
請記得
人生隨時都有可能在下一個瞬間變成地獄
有人逞一時帥氣在路上飆車
卻在下個路口變成一攤肉
有人經不起誘惑從小開始抽菸只為了耍帥
在三十歲這年因為腫瘤整張臉被挖去半邊
有人無法接受愛情已經逝去
埋伏在巷口砍殺對方毀了兩個家庭
所有不愛惜自己以及不愛惜別人的任何一個人
希望你們能夠明白
我們可以選擇怎麼過生活
是因為我們很幸運
有些人卻不再可以做選擇
然後請記得
你的選擇有可能讓人生輕易地變成地獄
很多人沒有看過地獄
所以不知道地獄是什麼樣子
我也沒有看過地獄
但我工作的地方離地獄很近
請讓我再一次發自內心地告訴你們
愛惜自己
愛惜你愛的人
愛惜愛你的人
我們不能改變命運
但是我們能改變自己
圖/咩姐 文/牛皮
鎖骨下靜脈導管 在 臨床筆記 Facebook 八卦
在急救過程中,為了恢復心肺循環,使用基本救命術,高階之氣道維持術(氣管插管、呼吸輔助器材等),去顫術,及靜脈給藥。此種救命術,稱為ACLS(Advanced Cardiac Life Support)。
ACLS 主要課程包括:致命性心律不整,急性心肌梗塞、肺水腫、休克、低血壓,及其他狀況之急救,包括電傷、電擊、低體溫、溺水、中風及藥物中毒,及電解質常之治療。
建立急救之靜脈管徑:(Set up IV Route):如需要在短時間給予大量水忿,也就是急速輸液沖注(IV Bolus),或輸液測壓(Fluid challenge),就需使用大口徑之注射針頭(14及16號)。
常用來輸液之靜脈包括: 周邊靜脈:手臂、下肢及外頸靜脈。常用的是肘前靜脈(Antecubital),及隱靜脈(Saphenous vein)。如果使用下肢靜脈,必須置入長達35cm的靜脈導管,才能在急救時,將藥物輸送到離心臟最近的地方。 中央靜脈:股靜脈、內頸靜脈、及骨下靜脈。這些也是用來置入中心靜脈管(CVP Line)的血管。
如果周邊靜脈打不進,應先骨內注射急救藥物,再置入CVP Line。 骨內注射(Intraosseous injection, IO):小於6歲以下兒童之急救經常使用。但成人亦可在脛骨、鎖骨、胸骨、腸骨部位。最常使用脛骨上方,離膝蓋骨下方兩指寬,離脛骨隆起一指寬之內側,使用骨內針插入。骨內管道可抽血檢查,輸血及輸液,使用不要超過24小時。
急救之靜脈輸液:靜脈輸液以生理食鹽水(NS)為最佳。NS可以與各種藥物混合使用, 亦可用來補充循環容積。Ringer Lactate亦可使用。確定有低血糖時,使用50%葡萄糖輸液IV push。 輸液測壓(Fluid challenge):經常緊急病人有嚴重循環容積不足,如脫水、失血、出血;必須在30分鐘內給予全速沖注500-1000 mL NS或Ringer Lactate,視其血壓、心跳、SpO2,是否有改善,然後再給予升壓劑,或更一步治療。這種輸液測試,在急救時非常重要。
如果循環容積不足,沒有矯正給予水份或輸血,急救效果不佳。 經由氣管內管(ET tube)給藥:藥物如果經由氣管內管(ET tube)給藥時,其劑量為靜脈給藥時之2至2.5倍劑量。先置入35 cm長的注射導管(可用CVP Line或嬰兒胃管)於氣管,然後注入藥物,使用10 mL N/S或蒸餾水沖注,立即再以Ambu擠壓3-4次,使藥物進入肺部。
可經由ET給予之藥物:(口訣NAVEL)。包括: Naloxone、Atropine、Vasopressin、Epinephrine及Lidocaine。
捶胸 (Precordial thump):使用時機: 目睹VT.VF,心跳停止;而且 現場設備無法立即電擊去顫時。必需注意的是,有時捶胸反而使心律不整惡化。 治療流程表(Algorithms)之臨床應用: 心律不整或其他緊急病症,而有不同之流程表。
在應用這些流程表之前,如病人仍然沒有呼吸、沒有心跳,應繼續實施基本之CPR。除此之外,應注意病人各項生命跡象:整個治療過程,以病人為主,而不是只治療監視器上之心電圖或其他數據。
治療流程表可能互相交叉使用,思考方向應以病人臨床狀況為主要考量,不應侷限一隅。 胸部按摩及去顫術,呼吸道之通暢,給予足夠之氧氣,應優先使用。其次再使用靜脈注射藥物。
去顫電擊之後,先持續壓胸CPR兩分鐘,若有心律改變,再測摸脈搏。 靜脈注射藥物後,應以20 mL之NS沖注,並將注射部位抬高,促使藥物能回到中央循環。 治療病人,而非治療監視器。
http://clinical.blog/2019/06/22/acls-%e4%b8%8a%e8%aa%b2%e4%be%86%e4%b8%8d%e5%8f%8a%e8%a3%9c%e5%85%85%e8%aa%aa%e6%98%8e%e7%9a%84%e5%b0%8f%e7%b4%b0%e7%af%80/
鎖骨下靜脈導管 在 NEJS - the New England Journal of Stupid Facebook 八卦
【研究顯示:頸靜脈植入中央靜脈導管併發症風險最高!】
2015/9/26 更新:這項研究絕非完美,選文的目的就與各位討論的一樣,「與原先的認知不同」,歡迎不同意見討論喔~
中央靜脈導管 (central venous catheter) 是很多醫療人員與病人的夢饜,周邊靜脈不夠用,或是必須輸注特定必須從中央靜脈輸注的藥品,例如高濃度電解質、血管收縮藥物等。
中央靜脈導管通常從頸靜脈 (jugular vein)、股靜脈 (femoral vein) 或鎖骨下靜脈 (subclavian vein) 植入,各有優點,也有可能付出的代價。
在併發症上,到底哪一個植入位置比較少呢?
這一期的新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 上刊登了一項隨機分派研究結果,這項研究收納多達3,027位病人,共植入3,741支中央靜脈導管,研究結果顯示:
併發症:
(1) 機械性併發症由多到少:鎖骨下 (氣胸) > 頸靜脈 > 股靜脈
(2) 血液感染由多到少:頸靜脈 > 股靜脈 > 鎖骨下
(3) 深部靜脈栓塞由多到少:股靜脈 > 頸靜脈 > 鎖骨下
整體而言,頸靜脈植入的中央靜脈導管併發症比例最高,而鎖骨下植入發生血液感染或栓塞的風險最低,但買一送一 (因為植入造成氣胸需要再插胸管) 的比例也最高 (1.5%)。
又是魚與熊掌的故事 (請愛護動物),沒有特殊考量下,您的第一優先選擇是?
資料來源:N Engl J Med 2015; 373:1220-9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500964…
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