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這孩子在農田灌溉的小水溝裡面被發現
通報人說，感覺好像要奄奄一息了，只剩下眼睛會動
剛剛接到通報，按著照片上的景象，一一比對地點，總算找到了
這孩子疑似被車撞傷跌進水溝
不知道躺在那多久了
無法動彈的身體無處躲藏
只能任由烈日當頭的曝曬
孩子趴在濕濘濘的水溝裡
嘴巴鼻子都已經貼在水溝的污水上
聽到有人靠近，想抬起頭求救
卻虛弱的抬不起來
只用一雙無辜的眼睛看著我
感謝好心人發現他，幫他求救
孩子，不要怕！
你現在沒事了，我帶你去醫院
………………………………
凱恩99
主訴車禍
臨床症狀精神狀況OK 側臥不起
血液檢查脫水導致濃血症 肝指數稍高 黃疸指數高
X光檢查無明顯骨折病灶 無明顯血腹或血胸或尿腹病灶
肝臟指數高 可能導致肝性黃疸
脫水目前給予點滴治療
側臥不起可能是撞擊所導致的軟組織挫傷疼痛
目前給予止痛疼痛控制
上針前由於車禍導致身體泥土沾染過度骯髒
再加上跳蚤壁蝨較多 故麻醉鎮靜將其藥浴清理乾淨並給予除蚤滴劑
目前先住院觀察
我沒有天真到以為阿魯可以長命百歲，但看到腫瘤影像的時候心裡還是空了。
這兩年以來，阿魯的後腳越來越沒力氣，原本我每次回家，阿魯興奮迎接我的時候總是會雙腳站立撲過來，但這個畫面已經好久都沒發生，最後一次是一年前我從香港開會回來，我一進家門，她開心地轉了個圈、費盡全力才勉強撲了我一下，很幸運保存了珍貴的錄影。
阿魯畢竟十四歲了，拉不拉多的老年一直都有傳說中的髖關節問題，我早有心理準備，但最近某天發現她忽然！真的是非常忽然！完全無法靠自己的力量爬起來時，我還是嚇到了。後來還發生了走路走到一半自己跌倒，阿魯自己忽然嚇到尿出來的窘境。
我緊急在特力屋的網路上訂了十六張人工草皮，想把家裡的地板全部都鋪好鋪滿，也預定去專門的寵物醫院幫她進行一連串的復健，考慮該買哪一種款式的寵物推車，可以推她出去兜風。
BUT！
人生最遺憾的就是這個BUT！
BUT就在我訂購好超大量人工草皮的隔天，阿魯完全喪失食慾，連最喜歡的饅頭跟優格都意興闌珊，忽然就在廚房吐血了。
當然擱下了原訂的復健計畫，緊急帶她去太僕醫院照了超音波跟驗血，相關的肝指數都炸裂了，膽管阻塞，有嚴重的黃疸症狀，胃部跟十二指腸不明腫大，但需要更精密的設備才能確認狀況。我有不好的預感，當晚就在客廳地板抱著阿魯睡了一夜。
隔天去設備更完整的左岸醫院照了斷層掃描跟腸胃鏡，我們看著內視鏡裡巨大的、白白的應該是腫瘤的壞東西，醫生說，除了胃部發炎，十二指腸尤其長滿了腫瘤，壓迫到了膽管，食物的消化也會有問題。腫瘤似乎長在一個非常難處理的部位。
阿魯貧血，缺乏營養，低血壓，光是腸胃鏡的麻醉時間就差點醒不過來，麻醉師加了提高血壓的藥阿魯才慢慢醒轉。如果要進行手術，麻醉時間更長許多，對阿魯非常危險，在手術以前必須建一條食物導管在阿魯的體外，讓液體食物繞過被腫瘤擠成一團的部位，直接進入可以消化的身體部位，等液體餵食了幾天，阿魯得到充分的營養後，再考慮手術------我覺得這對吃東西就是一切的阿魯來說未免也太可憐。而手術即使成功，阿魯所剩的日子還是很有限，還有術後恢復的生活品質問題，必定讓阿魯最後的日子非常乏味。
十四年，大概是人類的九十八歲吧，能說不夠嗎？
當然永遠不夠。
但我們認知到阿魯下班的時間快到了，我希望阿魯最後的時光可以好好過，不要因為任何人想表現出積極治療才是好主人的奇怪自我滿足，讓阿魯在最後的日子裡歷經痛苦折磨。我們在醫院學習如何用針筒在阿魯的皮下注射水之後，帶了幾包藥，就決定帶著癱成一團的阿魯回家。
在醫院裡我一滴眼淚都沒掉，一到車上就大哭了。
我知道我當然知道，知道大家都有下班的時候，我也很愛阿魯，時時刻刻她都是我跟所有人最美好的話題，沒有錯過一點點更愛她的所有可能。但眼淚就是為了這時候被發明出來的液體，除了哭，就只剩下握緊方向盤跟保持車距的知覺。
帶她回家後，一邊印著阿魯的許多照片，我一邊退訂了特力屋的十六張人工草皮，大概是用不到了，真是抱歉，除了手殘買錯型號的手機殼，我沒有退訂過東西，漫畫也常常記錯集數重複買shit。我取消了所有跟朋友吃飯或開會或出門看電影的所有計畫，暫時沒有心情。
我們把露營用的充氣床墊擺在家裡客廳，把阿魯夾著睡覺，保證不會錯過那個時刻。我想把時間都留給阿魯。我想讓阿魯展開屬於她的道別之旅，去她喜歡的咖啡店消磨，去吻她愛過的草皮，讓她有機會好好跟每一個疼過她、愛過她、照顧過她的人說再見。
很多朋友跟家人陸陸續續到家裡看阿魯，跟她玩，摸摸她，跟她道別，原本她完全站不起來的虛弱身體竟然可以走一小段路，原本完全沒有食慾的她，竟然開始吃起雞精泡稀飯，真的是一隻充飽了愛就能偷偷活下去的狗。
隔天她散步在四號公園時整個大爆發，竟然走了超過半小時，也大了便……雖然大便很黑又黏，大概是胃出血吧。阿魯回來後胃口更好了，昨天吃了一碗優格，今天還吃了一盤清燙牛肉，真是好福氣。今天回診抽血，所有的數據都有一點好轉。
不知道是老天疼她，還是阿魯疼我，我感覺到，阿魯還有一段時間。
希望懷念阿魯永遠活在我心中的那篇文章越晚出現越好，只要不會帶給阿魯折磨與痛苦的方法我們也會去嘗試（有人家裡的狗治療癌症時吃過黑石液嗎？），家裡也會出現新的防滑地板，用超過一個禮拜就算非常值得。不預期，不猜測，只想做好準備。
我們計畫著下一次的露營，真希望等待阿魯的，是難得一見的晴朗好天氣。
《41萬劑AZ疫苗，28日開打 5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552
【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：
其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。
●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。
COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。
病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。
這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。
然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。
不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。
阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。
如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。
99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。
我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。
打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。
現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。
*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。
*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。
*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
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Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。
*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。
一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。
不應該每個人得到COVID就給抗生素。
*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。
跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。
*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。
*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。
*冷靜準備，有疫苗趕快打。
*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。
另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。
目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。
PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。
*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
現代人罹患脂肪肝的比率其實還蠻高的，許多人是透過照超音波然後發現有脂肪肝，脂肪肝其實就是脂肪堆積在肝臟裡面造成的發炎，所以是一種肝臟發炎的症狀。該如何甩開脂肪肝呢？林俐岑營養師分享護肝保肝的祕訣，希望大家都能逆轉脂肪肝成功！
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嬰兒黃疸 專題 － 陳欣永醫生@FindDoc.com
資料來源：https://www.FindDoc.com
背景：Amy的女兒剛出生3天皮膚開始變黃，驗血檢查後說是輕微的生理性黃疸，暫時不需入院照燈。
(一) 為什麽初生嬰兒會有黃疸呢？除生理性黃疸外，還有什麽類型？如何分辨？ 0:27
(二) 家人可如何照顧患黃疸嬰兒？聽説餵哺母乳，會令黃疸退得較快。請問這説法對嗎？ 2:38
(三) 嬰兒黃疸一般多久會消退？在什麽情況下，需立即求診或入院照燈？若不及時治理，是否會影響嬰兒健康和腦部發育？ 3:45
(四) 曾患黃疸的小孩，在日常生活上有什麽需留意？ 5:23
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