氣管內管可以放多久的八卦，DCARD、YOUTUBE和Yahoo名人娛樂都在討論

#為什麼我會這麼堵爛李婉鈺?
#為避免這裡變成政爭版因此只會出現一次
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簡單的說，我會堵爛的原因只有一個， #那就是因為他們完全把洪慈庸辦公室的努力當成空氣， #繼機車黨之後我就對這種只想收割別人努力成果的人感到很反感。
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事件回到9/8號，李婉鈺突然冒出了一個說要去幫車友爭取合法改裝的權益，教士和洪辦看了就是整個黑人問號，後來才得知他們說「因為座談會後續沒有結果因此要去幫大家詢問。
從他們回應的：
「現行交通規則裡，就已經有針對車的某些部分改裝項目有規定，例如：排氣管、隔熱裝置、燈，而且是在96年修的，針對這些部份已經不合時宜，並不是你說的完全沒有針對改裝的規定喔」
就能大概得知，他們完全不知道7/6號有進入公總開過一次內部會議，因為這些東西教士在6/11當天立院公聽會就講到快爛了，結果他們還是繼續說"現在已經有規定"就能大概得知。
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OK，我沒差，反正你們要辦公聽會跟我沒關係，結果最噴飯的是在9/14的文宣中直接講了「 #經過他們的討論後得到六項結論」，我只好奇，他們討論的東西到底是誰做的?
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結果講了一大圈，文中就只有提到他們辦公室與蔡易餘的努力以及現場參與的車友，教士看完後只想問
#請問最該感謝的洪慈庸委員與她們辦公室同仁怎麼消失了?
#這整件改裝規範改革案的推動與執行都是由她們在主道的。
#怎麼突然就變成李婉鈺去開個會就幫大家得到這些結論了?
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把別人辛苦努力去推動爭取的東西都當成空氣了嗎?
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#那為什麼教士會批評李婉鈺在炒作民粹?
從4~5月改裝瘋狂取締事件爆發後，教士就開始奔走各個團體、部門去詢求解決的管道，好不容易在5月初劉建國委員主動邀約環警監三方高層與車友代表到他的辦公室開調解會，並於5/24召開會議。
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但沒想到李婉鈺在5/21時就開了一個「公聽會」。
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在這邊教士想問，請問召開公聽會的用意為何?
如果是想解決事情的公聽會，不應該是找出問題出在哪下去討論並解決嗎?政府部門的怠惰造成的傷害，我們就該找出製造傷害的原因並且下去解決。
結果我們看到的公聽會不是這個樣子，整場會議的重點就是在重覆著過去政府部門造成的傷害，並由陳為民大哥及眾多車友在底下輪番開砲。
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沒錯，大家都很不滿，也都很想砲。可是如果只是為了開砲而砲，那為何還要這麼秏工的搞了一個大型公聽會?整場公聽會我只感覺是公部門找幾個替死鬼在檯上當草人給群眾釘，讓群眾發洩。
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大家一直朝著他們製造出來的傷口撒鹽，可是我們偉大的婉鈺委員有替大家找到避免傷害再次造成的方法嗎?
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公聽會後也沒有聽過任何動作或規範的執行。反倒是造成我們這些積極與公部門溝通、找出解決方式的人的困擾。因為當環警監三方都釋出溝通善意的同時，卻還是要承受著這樣民粹式的批評聲浪。
#你身為一個政治人物不就該是要去避免這種事發生的嗎?
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也因此在5/23劉建國委員辦公室開會時也多了一些緊張氣氛，而教士也在場上花了一點時間與官員們說明了現在狀況到底出在哪邊。
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5/23當天得到的一些正面回覆包括了：
警政署即承諾會重新將103年6月20日第1030108205號函規各部，停止一切無聯合稽查所做的取締改裝動作。並調查、停止台中市警方取締獎勵案。
而環保局則由專員帶回教士的PDF檔，內部提到的改變措施是「 #排氣管噪音臨時檢驗制度應改變成統一以各環保期數上限為主而非各車出廠噪音值」
↑這點在6/11立院公聽會時，環保署官員也有明確和教士表示之後會改成這種做法，不過這好像也變成李婉鈺提出來的政績了?
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而李婉鈺委員做了些什麼呢?後續有看到她在市議會上質詢一些和當初公聽會差不多的內容，底下的民眾當然會覺得官員在打太極，可是事實上是因為她問的東西就是只能讓人打太極的東西啊! 我們要的是改變的方法啊!
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緊接著，身為交通委員的洪慈庸委員跳出來了，帶著她那充滿熱忱的辦公室團隊著手規劃了6/11的立法院公聽會。而教士也針對這次公聽會製作了一份近萬字的書面企畫書，內部包含解釋道路交通安全規則的漏洞以及機車可以改裝部份的開放。
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同時，當天得到的效果是很好的，警政署隨即於6/13的警署交字第10601044852號公文中要求暫停取締卡鉗、LED頭燈與USB車充等相關有爭議項目。而環保署一樣繼續進行他們的排氣管噪音認證制度，交通部公路總局則是承諾會儘速召開會議討論機車可改裝項目之開放。
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而7/6日於交通部公路總局的會議中，也很快的就定案許多可改裝的項目，並承諾會儘速將有爭議項目討論結議完後，公佈正式的行政命令。(消息指出最快是年底會出來)
#這些都是洪慈庸與其辦公室同仁努力去PUSH出來的
#那我們很努力在替車友爭取權益的李婉鈺委員在哪邊呢?
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首先是莫明奇妙的9/8號宣佈要召開913公聽會(?)，然後請洪慈庸辦公室去詢問公總進度?結果就是交出了一份目前還是半成品的報告。 #沒錯就是你們看到那個行車影像紀錄器跟USB還需要釐清管理責任的那份。
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強迫公總交出半成品的報告就算了，但是卻隻字不提洪慈庸委員他們的努力?這心態是怎麼一回事??最有趣的是在一開始都在強調改裝法案改裝法案，XXX勒都4個月過去了妳還不知道改裝和法一點關係都沒有嗎?都多久了還在跳針?
#真的是很用心要替車友爭取權益還是努力收割洪慈庸辦公室努力的成果?
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更可笑的是…
#李婉鈺他們那邊的人從頭到尾都不知道她們沾沾自喜拿出去秀的東西通通都是出自教士的手上
#還質問教士一個民眾能去推動什麼制度改革
#質疑我是否一直想邀功?
我只想說，我如果邀功邀很大的話怎麼連你們李婉鈺辦公室的人都不認識我?而且這整起事件，真的要算功我也沾不上邊
因為教士只是一個提出改變方向的執行者， #真正去努力推動的還是洪慈庸委員與她辦公室的同仁們啊
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也因此，李婉鈺在9/14的那份貼文就讓我看的十分火大，最該感謝的洪委員隻字不提，請問一下，這是什麼意思?
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所以李婉鈺你們要告我毀謗了嗎?可是我都在陳述事實啊?
#當然也許有些語氣可能重了一些這邊要對妳說聲抱歉
#不過我陳述的絕對都是事實
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若是你們願意在這些改裝相關議題的貼文上通通標記洪慈庸委員與她辦公室同仁的努力，我絕對會大聲的給你們一聲讚。
#因為我就是不想要看到最努力認真做事的那個被人忽略功勞給人收割
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以上我提到的東西都有相關的文件、圖檔、照片、貼文佐證，如果李婉鈺議員想要針對我說「什麼事都沒做」的這點做反駁的話，我很歡迎你們公佈一切由你們主導而由政府部門發出的行政公文。
那我絕會對大大的針對我指控「妳什麼事都沒做」的這點來一個極度巨大的道歉。
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以上，就是教士要表達的東西，文章長到靠北相信沒幾個人看的完，所以我的重點只有一個
#推動改裝制度改革的人是洪慈庸委員請不要把她當成空氣
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也許會有車友覺得教士很無聊，幹麻破壞團結(?)，但事實上，台灣人如果要進步，就是該停止這樣民粹式的行為。
#謾罵已經造成的傷害對於未來無濟於事
#真正能解決的只有尋求制度內的理性溝通
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當然我也很歡迎李婉鈺私下和我聯絡，而不是派一個副主任來和我筆戰。

《文茜的世界周報》新冠病毒充滿未知，醫學界至今學到了什麼？

【新冠病毒從武漢擴大散播到全球，科學家們持續研究並不斷有新發現。目前已知在美國病患有年輕化的趨勢，且五分之四患者染病都來自無症狀帶原者，且病毒在抵達人體後，會劫持人體的正常細胞不斷繁殖製造，損害肺泡或肺囊，但肺不是唯一受侵襲的器官，包括腸胃道、骨髓、肝臟、甚至腦部神經都可能受到影響。目前就算五六月會到達染病高峰，但疫情減緩可能還需要數個月的時間】

{內文}
(新聞旁白)
這是怎麼回事，我們對於未知完全一無所知，一個在飛機上臨座的人打噴嚏，可能是過敏，也可能真的有可能他們染上了新冠病毒而不自知，公共汽車 地鐵 計程車，還有餐廳裡那個剛遞給您菜單的人，他們有(感染)嗎?我們真的很難考慮這些東西，畢竟對於一個擁有3.3億人口的國家來說，確診病例的數量非常少，當然，我們不知道真實數字，因為檢測手段還不夠

美國國家廣播公司NBC稱，我們正進入「新冠病毒的時代」，在所知極其有限的情況下，「蒙眼打怪」。

(新聞旁白)
在2020年3月11日，世界衛生組織發布一個正式聲明，在過去的兩個星期裡，COVID-19在中國境外的病例數，已經增加了13倍，在未來的幾天，甚至幾周內，我們預估確診人數 死亡人數及受影響國家數目會大幅攀升

這個階段，中國內部疫情已漸趨和緩，全球確診與死亡病例卻在快速激增，新冠病毒究竟是如何感染並攻擊人體，科學家花了兩個月不斷研究，每次總以為摸出了大概，卻又有新發現冒出來全盤打翻。

(古柏塔醫師/CNN醫療特派記者)
追溯五分之四的新冠病毒確認病患，發現病毒多是從不知道已感染者的人身上傳來，五分之四的人，從不知道已感染的人那裡得到了它，所以我們所有人都必須假設自己感染了病毒，這就是我們從這些研究中學到的全部重點

曾經執著於旅遊與接觸史的美國學者，在新冠病毒進入大流行期後，親眼見識到它的獨特狡猾，紐時更把重點放在美CDC近期針對，境內2500名新冠確診病患的報告研究，點出美當下病患年齡層已年輕化，且多介於20到44歲之間，也就是所謂的千禧世代，這和疫情最初發展以攻擊老年人居多，如義大利及南韓的情況大不相同，這也使得逐漸升溫的美國疫情，在處理上格外棘手。

(古柏塔醫師/CNN醫療特派記者)
孩子們基本上對病毒來說存在保護力，這是基於某些早期數據所顯示的，的確，他們因病毒而感染或演變成重病的可能性還是非常小，但是我看到同一份研究，該研究調查了大約2200名患者，其中一名十四歲男孩，一個孩子死了，他們發現 雖然成年人，其中約20％會發展成重症，但孩子們也有大概6％，雖然較低，但也不能忽略不計，如果您提到嬰兒，嬰兒也有11%可能被感染，可能發展成為重症

紐時近期一篇整合專家看法，深入探討新冠病毒致病機制的文章，再次確認了確診病患幾乎都具備，發燒 咳嗽 呼吸急促等主要徵兆，但也強調疼痛與其他輕度症狀仍可能發生。

(Julia Belluz/資深醫療記者)
根據中國所公布的數據，絕大部分的案例都沒有性命危急的情況，在80%的案例中，病患只會出現輕症，但是剩下的20%，這種疾病會造成更嚴重的病症，就會發展成較嚴重的肺炎，嚴重到病患必須住院治療 並且裝上呼吸器

報導稱，新冠病毒在抵達人體後，它的遺傳物質某種程度上，會「劫持」人體正常細胞的新陳代謝，也就是逼迫人體幫助病毒不斷進行繁殖製造，它們「逐漸在支氣管中爬行」，一抵達肺部就會導致黏膜發炎，損害肺泡或肺囊，肺部一旦充滿膿液和死細胞，人體就會因缺乏足夠的呼吸支持致死。

(Chris Smith/英國劍橋大學病毒學家)
實際任何年齡超過40歲的人風險都在增加，任何已存在健康宿疾的人也有較高風險，這意味著心臟病 高血壓 糖尿病 腎臟病和胸腔問題的人，包含老菸槍都更容易染病

英國劍橋大學病毒學家Chris Smith教授說，新冠病毒比起流感更具傳染力，感染後平均五到六天才會感到身體不適，並開始出現症狀，這些症狀嚴重程度不盡相同，但可怕的是，某些已確診感染的病患，絲毫沒有外顯症狀，卻已具備傳播的能力。

(Chris Smith/英國劍橋大學病毒學家)
潛伏期大約為5天，在此期間，您不會明顯地知道自己生病了，但是症狀通常會接踵而來，當症狀出現時，它們通常會在三到五天內變得更加強烈，大約有五分之一的人會等比較久的時間才出現症狀，有些人症狀則會持續較長時間，甚至更嚴重，相較於其它人來說，如果您生病時間更長，則可能要拖好幾週才能康復起來

幾乎同一時間，芝加哥大學醫學院病理教授蕭書淵，近期深入研究了中國新冠病毒患者的病理報告，發現新冠病毒多始於肺兩側的外圍區域，需要一段時間才會抵達上呼吸道 氣管及中央呼吸道，這導致武漢最早的許多病例，沒有立即被發現，而中國一開始的治療方案，並未著重於肺部周圍的感染，這才導致疫情迅速擴散，如今病毒散播全球，真正的高峰也恐將比預期要來得晚。

(Chris Smith/英國劍橋大學病毒學家)
據我們所知 在英國可能會有大約五分之四的人會在這個季節感染新冠病毒 現在還不知道要花多久才能繼續前進 我們期望 我們可能會在五六月的某個時間點看到病例數的高峰 顯然從那時起 這不意味著它會突然消失 它會慢慢消失 但是可能還是需要幾個月的時間

值得注意的是，肺不是身體唯一受影響的部分，感染也可以從鼻子透過黏膜或血液通往直腸，換言之，就算肺部看起來毫髮未損，仍能傷害腸胃系統，造成患者腹瀉或消化不良，此外，治癒美國第一名確診新冠病毒患者的華盛頓醫學中心感染科負責人喬治迪亞茲George Diaz教授，甚至驚訝發現，患者的骨髓和肝臟等器官，在感染新冠病毒後也會發炎，至於對大腦的影響，有鑑於SARS病毒，可能會侵入某些患者的神經系統，科學家也不排除，新冠病毒在這方面的殺傷力。

(Chris Smith/英國劍橋大學病毒學家)
我懷疑這種(新冠)病毒，會和它的冠狀病毒家族一樣，將來可能發生的情況是，您會在年輕時感染它，就像我們兒時感冒的一個小症狀，所以這就像是冬天的小感冒，然後您將終生免疫，所以我認為從長遠來看，其後果將是我們年輕時，就會感染這種病毒，我們會對此免疫，我們再也不會得到它，處於危險境地的老年數量將真正減少，因此我認為這在未來將不再會是頭疼問題

美哈佛大學校長Lawrence Bacow，日前在通知學生，因COVID-19病毒撤離校園的信中寫到，沒人能預知後面幾個星期，我們即將面對什麼樣的處境，但我們每個人都要懂得，COVID-19將考驗我們在危機時刻所顯示，超脫自我的善良與慷慨，如今你我共同的職責是竭盡所能，在這個非我所願的複雜混沌時刻，展現自己最好的品格與作為，願我們與智慧和風度同行。

《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
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Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.

疫情間
你有多久沒聽到你愛車的聲音
每天做夢都夢到自己在騎車嗎
這次檔車ASMR職人
為你帶來各個勾起回憶的聲音

0:00 油箱蓋聲
01:55 拉後照鏡聲
03:20 踢側柱聲
05:13 彈腳踏聲
07:12 鍊條聲
08:52 R15小兒麻痺遠光燈聲
10:18 電門聲
11:55 發動聲
13:39 入檔聲
14:42 入一檔離合放太快熄火聲
15:45 R15油門聲
17:19 小阿魯雙凸輪軸猛爆的聲音
19:54 急煞內褲卡到縫裡拔出來聲
22:11 小阿魯退檔補油聲
24:10 CBR250RR油門聲
25:24 被CBR250RR刷過去聲
26:05 Hornet250(小黃蜂)油門聲
26:36 Hornet250(小黃蜂)排氣管聲
27:22 Hornet250(小黃蜂)騎乘聲
28:32 被Hornet250(小黃蜂)刷過去聲
29:06 刺激的聲音

#作業用BGM
#ASMR
#極致享受

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當俄國繼續它的軍事行動，發生了我所講的事，即是有消息放出來指美國的軍事制裁包括凍結俄國在美國的資產。但這一定要得到歐盟的同意，而美國話她不能夠獨力去做的，這牽涉到很多歐洲銀行。其實美國是可以獨力去做的，但若歐盟撐俄羅斯的話，那是會做不到的。這件事牽涉到幾個理論層面。首先，歐盟去到星期四便會開一個高峰會，決定將會怎麼做，但之前希望俄羅斯撤軍。其實整件事的決定權在默克爾手上，因為歐盟中的英法已追隨美國，杯葛八國峰會，待默克爾表態。第一個問題是，歐盟覺得俄羅斯進軍烏克蘭，破壞了烏克蘭主權，這是一個多重要的原則。歐盟願意為此付出多大的代價去維持這個原則。如果歐盟覺得是重要的，一定要不准俄羅斯這樣做的話。歐盟便加入美國，一同暫時經濟封鎖俄羅斯，直到俄羅斯從克里米亞撤軍為止。這應該是幾日內會解決的事，但是會不會變成這樣。如果星期四俄羅斯不撤軍，歐盟通過了，便會和美國聯合向俄羅斯提出要定下一個限期，立即和烏克蘭對話，商討撤出克里米亞的條件。俄羅斯和烏克蘭對話，只能夠提出保障俄羅斯人的安全。歐盟可以話要保障俄羅斯人的安全，就歐盟派軍去保障。總不能不信歐盟。那這件事便會完結。俄羅斯也找到一個下台位。但是枝槍指住他的頭的情況下下台。其實就不會正式講凍結資產，只是透過傳媒來講，其實是一個威嚇。

大家推想一下第二步。如果俄羅斯不就範的話，美國和歐盟凍結了四千九百多億美金，俄國國家在外國的外匯儲備大約有四千九百多億。這個還不太致命。再加上俄羅斯權貴那些私產，我想這大約也有千多億吧。這班人應該會叫救命，他們持的樓，子女在海外讀書等都會出問題。我想他們不會被拿去做人質，但他們在美國或歐盟地方讀書的話，就會趕他們回俄羅斯。而且俄羅斯賣甚麼出國也不會收到錢。那麼俄羅斯的反應就當然是中斷對歐盟天然氣的供應。所以大家要看看這圖。歐盟天然氣66%經過烏克蘭，如果進攻烏克蘭，這些天然氣是守無可守，要重兵守住每一條天然氣管道，如果得罪了烏克蘭人，他們炸了任何一點地方，那已經很「大鑊」。停了天然氣，對歐盟又有多大影響，這圖也有指出天然氣使用度。使用最高的是德國有36%，這是天然氣的使用的。德國汽車使用石油，而它是使用得最多再生能源的國家，有用一些煤。天然氣很多都是用來保暖。那很視乎天氣有多暖，也看這件事維持多久，俄羅斯才會低頭。如果他們節省一些，減少36%天然氣，加上天氣回暖的話，是可以撐一段時間的。這樣的話，俄羅斯便無路可退，其實只要凍結了俄羅斯的外匯資產。一夜之間，俄羅斯的盧布便會崩潰，因為她今年已經有很高的通漲，沒有了外匯資產，沒有人再信盧布，便會崩潰。

那只剩下一條路，一是投降，一是話再不歸還資產，就用核子彈。當然投核子彈就不會投到美國去。我相信普京也不敢。自冷戰之後，俄羅斯也沒有怎麼更新核彈裝備，少了很多。其實美國也少了核彈，但美國做了一個反核彈系統，可以頂住核彈，但你只能坐著給人轟炸。而且也沒有人會那麼瘋狂，冒住發動世界大戰的危險。今日的俄羅斯已經沒有權去獨力挑起世界大戰的風險。因為俄羅斯全盛時期有兩億多人，但烏克蘭、白俄羅斯等都過去都是俄羅斯一部分，但都已經分離出去了，現在只有一億三千萬人左右。她又沒有東歐，也沒有中國支持。這樣仗怎麼打呢？是一定會輸的。問題是他們是否想一次過收拾普京，有沒有決心去做這件事。這只是看一個人，就是德國的默克爾。整個問題就在她怎麼做。中國也不敢站在俄羅斯那邊，因為她主張保護領土完整。但這次是俄羅斯侵犯別國的領土完整，中國最多只是保持沉默。


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