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【報告用大圖：高低血鉀心電圖特徵與相關藥物，誰是造成血鉀異常的兇手?】
又到了小筆記時間，鉀離子是維持人類生命非常重要的電解質，高低血鉀都可能引發心律不整，請看血鉀異常對心電圖的影響 ↓↓↓
＂低＂→PR延長、ST段下降、T波變小 (重點)、U波出現
＂高＂→PR延長、QRS變寬、T波變高 (重點)
血鉀異常成因很多，藥物經常是兇手之一，請看造成血鉀異常的常用藥物：
＂低＂
鉀離子流入細胞 (transcellular shift)：胰島素、beta致效劑 (例如fenoterol)
鉀腎臟流失：利尿劑 (除了保鉀利尿劑外)
鉀腸胃流失：緩瀉劑
＂高＂
鉀離子流出細胞 (transcellular shift)：digoxin、succinylcholine
鉀排除減少：ACEI/ARB、spironolactone、NSAIDs、trimethoprim、heparin/LMWH
請記得! 要先排除疾病因素喔!!
#ECG Demo: QT vs QTc
# QT 間隔與心率成反比，因此以QTc (校正後的QT間隔)做為衡量標準。
# 以60 bpm的標準心率估算QT間隔
#如何測量QT間隔
.QT間隔測量: Lead II 或V5-6
.應該測量幾個連續的QRS 波，並以最大間隔為單位
.測量中應包含與T波 + U波（> 1mm）
.較小的U波和與T波分開的U波應排除在外
.T波的結束點定義: 最大斜率截距方法
#QT vs QTc (校正後的QT間隔)
#正常QTc 值：男性< 440ms ， 女性 <460ms
# QTc > 500 會增加發生 torsades de pointes之風險
# QTc <350ms QTc 過短
# 經驗法則，正常 QT小於先前RR間隔的一半
#QTc Interval 延長 (>440ms) 的原因(See Photos)
#短QT 症候群 (< 350 ms)
由於先天性短QT症後群而導致的QTc非常短（280ms），具有高的峰值T波
先天性短QT症候群(SQTS) 是常染色體顯性遺傳性鉀通道遺傳性疾病，與陣發性心房和心室纖顫以及心源性猝死的風險增加相關
#ECG的主要變化是非常短的QTc（<300-350ms），具有高的峰值T波
#短QT症候群可能由以下情況提示：
1.年輕人的AF
2.QT間隔短的家庭成員
3.心源性猝死的家族病史
4.心電圖顯示QTc <350 ms並伴有尖銳的T波
5.QT間隔無法隨著心律減慢而增加
#毛地黃效應
Digoxin會導致QT間隔的相對縮短，並導致側線的ST段向下傾斜下垂出現）(像達利的翹鬍子)，廣泛的T波變平和倒置以及大量心律不齊（房性心動過速並伴有傳導阻滯） ，竇性心動過緩，規則性AF，任何類型的房室傳導阻滯）。
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。
第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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歌詞：錦囊羞澀
No Cap In My Bag
聖夫戰隊
分組進棚 Cypher
踢萬：
Intro/ Hook:
No cap in my bag
Stacking up racks
Big gap
T to the ONE where you at?
Rap Verse:
8IG8A8Y shit I been crazy
Feeling like a rock star in the mid 80s
要錢不要命 get rich or die trying 就像 50
Challenge excepted
Rebel 8 一定會 得到 Triple A,
繼續追 我有我的嬰兒肥 in her face
妄想比 rematch, 如以往地被我一網擊敗 What you expect?
Started from scratch 無視你 perspective 我依然 active
Fuck around getting paid no cap (Respected)
Perfect
What is the- difference between me and you
我忙到 歌凌晨一點錄
哥 你還跑地檢署
So true 不誇張 不信你 看我心電圖
On GOD
真材實料 容不下塑膠
Imma do me 直到白了頭髮 懂嗎？
I don’t fuck with no- Bipolar disorder, posers,
除非你是 Mike Posner
通勤 搭公車
不再 跟兄弟上 公車
想通了 uhh
2nd Hook:
No cap in my bag (Bag)
Stacking up racks (Racks)
Big faxx 比蠢度 零勝負
ChrisFlow where you at?
ChrisFlow：
別太早下定論
勝負只差幾吋
跳脫了傳統思維我只想顛覆那評論
太多人把我定義
拜託就省點力氣
但我貪心偏不照你說
嘻哈用我方式證明
One man army
從裡到外一人打理
隻身投入這瘋狂的戰役
四面楚歌 聽得見的陷阱 yuh
最大的敵人就是自己
登上這個山頂沒有捷徑
就別擋我的路管你甚麼來歷
就算你們都輸不起
不說空話 一路向上
你看著
I'll be on the top
3rd Hook:
No cap in my bag
Stacking up racks
Faxx 比純度 零勝負 Where u at ?
No cap in my bag
Stacking up racks
Faxx 比蠢度 林聖夫 Where u at ?
EyeballRay:
好不容易來到new year
26年燃燒我的Multiverse
懷念那些good old day
發過的誓要閃耀著hood
要閃耀著hood 要年少得志
心要怎才合適 失去太多我該何時克制
那些斷捨離別成為我寫下的詩
Uh
哪裏還有時間偷閒
悲歡離合加以淬煉
給我一點時間兌現
偏執一點我又沒有背景
又撇了一條辣的hot shit
當我死去別只有悼念
我作我自己的導演
變成你的信念直到我凋謝
遲到的耀眼 一直都放在我房間
自傲也騙不過 該死的拼個夠
撕掉的標籤 跑向沒結局的終點
直到你看見我 孩子手接著火
4th Hook:
No cap in the bag
Stacking up racks
No gap
換人接著寫
No cap in the bag
Stacking up racks
宗祐where you at
Now tell me where you at
杜宗祐：
時辰又到了 諸神的黃昏
My soilder笑著 敵人在狂奔
樂手響號了 特洛伊長征
這次的戰績可不能再陽春
波賽頓 都在問 為何人 多愛恨
該如何把方舟開到了對岸
莫非說 我太笨 沒有什 麽才能
沒辦法兌換理想的桂冠wow
曾經太多成見 討了太多人厭
不管做啥 我都叫人罵
押韻蓋起神殿 搭配韻律呈現
不信我也能夠開始造神話
畫了畫了大 炸了八個八
品質依舊維持精細程序
看今夕人去 沒人精進能力
不斷向上攀登直到傾聽神諭
對味蕾反覆的挑剔uh
像來自地獄的廚師
陷入輪迴裡的Bowz
也成為能攻頂的薛西弗斯uh
哪個金子 會沒有存在感
你你無法複製 絕無山寨版
想得到它的 實力來貸款
我要做嘻哈的泰坦
5th Hook:
No cap in my rags～
Stacking up racks
別花一輩子再對視金墜子
No cap in my rags～
Stacking up racks
下一個位置老夫子where you at
林聖夫 (壓軸)：
體溫升高 隊長退冰
天選聖夫 people hate me
People jealous 醬就對了
Shawty holla but I say maybe
當完成接力 搜尋排行榜上問著who we are
這場遊戲的王牌怎麼那麼巧就給我湊到Exodia
I rap when I want but I sing when she put it on me
Baby now you know 想進去並不 DC容易
一杯接著她又再喝一杯
過了今天 明天 早忘記她是誰
告訴我你投入多少的愛
撐的住嗎兄弟如果全身拿出來賣
右手拿左輪我會破壞你的計畫
天生野蠻人團隊叫做
Ching G Sqaud
6th Hook:
No cap in my bag
Stacking up racks
就讓子彈飛一會 穿過你的臉
No cap in my bag
Stacking up racks
We got multiverse
想活在哪一頁？
#mtvtherappers #大嘻哈時代 #聖夫戰隊
