【說書模式】
這次台灣的世大運辦的非常成功
不過也讓許多政治問題浮上檯面,有同學問了一些問題,像是:
『為什麼我們要叫中華台北而不是台灣啊?』
『為什麼中國要打壓我們呢?』
『為什麼揮台灣旗的會被收走呢?』
這東西實在是很複雜,而且版本也很多,總之,中國與台灣的愛恨糾葛,要從很久以前的國共內戰開始講......
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很久很久以前,在現在中國的地方有個《大清》國,大清一開始很屌,後來變很廢,被一大堆國家吃豆腐。
大清被吃豆腐就想變強,於是課金買了戰艦跟大砲。
「我課了這麼多單,我OP! (・ω´・ )」
然後又開始很囂張。
下場是被一堆國家壓在地上打,臉腫得跟菠蘿麵包一樣大顆...
其中,有一個叫《大日本帝國》的國家,本來是大清的粉絲,後來自己練得比大清還強,一度想幫忙大清......但很快就受不了大清囂張態度,由粉轉黑,揍起大清揍得特別用力。
大清:「別打了,台灣給你 OAQ」
日本:「好耶 (゚∀。)」
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看大清整個沒救了,有些清國人就決定要推翻清,效仿列強的制度,建立一個好棒棒的國家。
整個國內出現幾十個革命團體,到處跟官方作對,讓本來就已經很腐敗的清變得更亂七八糟。
其中有一個特別厲害的叫孫文。
孫文本來沒有那麼猛,但有兩個boss級的狠角色找他合作。
(畢竟要成大事一定得有一個像孫文這樣的嘴炮天才)
一個是很會打架的黃興;
另一個是擅長運籌帷幄的宋教仁。
三個人加上日本地下黑衣人組織的幫助下,凝聚了全國大部分的革命黨,終於翻掉大清,建立了中華民國。
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百姓們以為「仗好不容易打完,這下可以過好日子了吧。」
太天真了!
當初為了推翻清,革命黨的人拉攏全大清官方最強的男人:袁世凱
袁世凱同意幫忙勸皇帝退位,但他要當大總統。
孫文:「好吧,你當第一任大總統,我當第一任臨時大總統,大家都是第一啦」
但幾百年的腐敗哪有可能一夕之間改革?
袁世凱往外一看,各國鹹豬手一直伸進來...
往內再看,孫文與宋教仁的國民黨想用內閣控制國會,架空袁世凱。
內憂外患下,百姓們一樣沒好日子過,還以為被袁世凱衝康,非常森氣,一直上街嗆他。
袁世凱:「吼!中國就是太自由了啦!ヽ(`Д´)ノ」
袁世凱開始暴走,把宋教仁幹掉,把國民黨拆掉。
還把《中華民國》強制更新成《中華帝國》,自己當皇帝。
...
用過win7的都知道被強制更新有多不爽,所以中國人民超不爽,合力把袁世凱怒轟下台。
袁世凱難受想哭,沒多久就病死了。
最大尾的垮掉,下面的人開始搶位置,中國碎成一塊一塊的。
這就是北洋政府的完結,以及軍閥時期的開始。
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在這第二次的革命中,孫文的兩位革命好夥伴黃興病死,宋教仁被殺害,孫文自己也流亡日本,非常落魄。
「可...可惡,難道民主的中國只是一場夢嗎...(´;ω;`)」
就在這時。
另一個神秘黑衣人組織出現在失意的孫文面前...
「你聽過社會主義嗎?」
「我只推薦好東西,但你不要有壓力,聽聽就好也沒關係」
「幫自己一把,給自己一個實現夢想的機會」
原來神秘組織是來自蘇聯的《共產國際》
孫文認為鬥輸袁世凱,最主要還是因為自己沒有軍隊,現在共產黨來了,不但願意提供資金、提供武器,甚至還願意幫忙孫文蓋軍營生兵。
孫文:「這波賺!」
反正三民主義某方面跟社會主義蠻像的,於是決定跟共產黨開始合作。
這就是第一次國共合作。
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孫文配合蘇聯顧問,找了心腹愛將:蔣介石當軍校校長。
很快就練出一支勇猛的部隊,國民黨浴火重生!
...但是孫文卻生病死掉了。
「革命尚未成功,同志仍須努力 」
留下這樣的遺言後,《中華民國的國父》、《中華人民共和國的革命先行者》離開了人世...
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孫文當時有兩個接班人:
文的汪精衛、武的蔣介石
理論上是汪精衛接班......
但很快的,蔣介石率領國民黨的軍隊發動了第一次北伐,利用軍閥間的矛盾,各個擊破。
(但到東北卡關,蔣決定先存檔,改天再打)
東北的奉系軍閥有日本撐腰,很強。
但大家都覺得蔣介石更強,所以手握兵權的蔣介石,聲勢漸漸高過了汪精衛...
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然後在準備第二次北伐的這段時間。
蔣介石:「共產黨黨員會不會太多了啊!?」
看到黨內越來越多共產黨,而且老是在罷工很煩,蔣介石認為應該要除掉他們。
但汪精衛說:「這跟孫文老大生前理念不符啊,能不能用和平的方式解決?」
蔣介石不鳥他,開始派兵攻擊共產黨人士。
共產黨:「介石不要!」
蔣介石:「聽話!讓我幹掉!」
於是在上海的共產黨人士被血洗,死的死逃的逃。
汪精衛:「我覺得不行」
於是團結剩下的人與共產黨,在武漢建立了「國民政府」來抵制蔣介石。
蔣介石很生氣,也在南京蓋主堡,成立另一個「國民政府」
這就是有名的《寧漢分裂》
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結果沒多久...
汪精衛也被共產黨一直抗議跟罷工弄得很煩,重回南京蔣介石的懷抱,手牽手一起排擠共產黨。
既然國民黨又合體了,於是就繼續未完成的北伐。
結果打一半,奉系老大張作霖卻跟日本人吵起來,憤怒的日本人轟殺了張作霖!
張學良:「父親!!不~~~~」
張作霖的兒子張學良這下跟日本樑子結大了,直接全軍歸順國民黨。
國民黨:「搞定!統一中國啦!(゚∀゚) 」
共產黨:「有ㄇ?(゚∀゚)」
原來被排擠的共產黨員偷偷跑到鄉下建立勢力,成立了《中華蘇維埃共和國》捲土重來!
蔣介石氣個半死,馬上派兵鎮壓。
共產黨紅軍完全撐不住,眼看就快要被殺光的這時候......
日本關東軍在這時突擊了滿州!
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防守東北的張學良傻眼,趕快聯絡蔣介石:
「不好了老大,日本攻來了」
蔣介石說:「b」
「現況打不贏日本,攘外必先安內,我們先打共產黨」
紅軍山窮水盡,剩沒多少活人,部隊各自逃竄。
其中一支紅軍部隊老大毛澤東一邊游擊,一邊勉強建立據點,集結了僅存的十萬人,突破國民黨的封鎖⋯⋯
紅軍:「老大,我們要逃去哪?」
毛澤東:「什麼逃!要說我們去打日本!」
於是紅軍一邊被國民黨追殺,一邊面對惡劣天氣與地形,在毫無資源的情況下徒步走了一萬公里。
路上還一直宣傳「國民黨好壞壞,日本人都來了還顧著內鬥殺自己人QQ」、「我們共產黨就算被國民黨搞,也要去對付中國外敵,大家快加入我們」
結果還真的被他們成功了!
紅軍翻過大雪山,走到西北的延安,開始重新組織農村勢力。
而這段大逃亡,被神化成史詩級的愛國大長征,奠定了毛澤東在共產黨的領導地位。
比逃亡更成功的,就是宣傳戰。
整個中國都認為日本人登門踏戶來侵略了,合作抗日遠比網內互打重要。
東北老家被佔領的張學良也這麼想,於是綁架蔣介石,把它軟禁起來,逼他跟共產黨合作抗日...
這就是改寫中國歷史的《西安事變》
水火不容的國共於是開始了第二次合作。
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開始合作抗日沒多久,日本與中國就從地區衝突,演變成全面戰爭。
日本原以為中國軍很廢,沒想到還蠻強的。
抵抗的強度遠遠超乎預期!
雖然還是奪下中國沿海各個大城市,但日軍也死傷慘重。
但可怕的來了:明明侵略大成功,但卻賺不到什麼錢,整個中國這麼大,產值還比小n倍的比利時還低。
日本:「...虧大了 O__Q」
虧錢就算了,這個時候竟然發生一件跌破眼鏡的事:
蔣介石竟然把手上最精銳的部隊砸進上海,狠狠反打一波!
日本差點輸掉!一怒之下,改變策略,追上去想先消滅國軍勢力。
結果在南京跟國軍大打出手,混亂的戰況造成非常大量的平民死亡。
本來入侵滿州就已經害日本被國際排擠了,現在南京殺了這麼多老百姓,各國開始不跟日本做生意了,日本資源越來越吃緊⋯⋯
本來是因為資源不夠才開始侵略,結果中國帶來的獲益超低,維持費又高,還死一堆人,有夠不划算⋯⋯
周轉不靈的日本只好繼續往越南打,結果被美國封鎖+禁運⋯⋯
得不到任何資源的日本這下完全沒戲唱了,只剩下兩條路:
1.放掉目前所有戰果,回日本哭哭
2.賭一把,突擊美國,拿下資源豐沛的東南亞取得資源籌碼,然後逼美國上談判桌。
日 本 選 了 後 者......
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回到抗日戰爭的部分
共軍在國府軍的指揮下,被改編成「八路軍」
但因為東北都是日本人的勢力範圍,所以國民黨也管不太到。
國共基本上是各抗各的,有時候還會互相陷害一下。
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結果打沒幾年,國民黨就對日本投降了。
國民黨:「靠北!哪有!? o__O)!?」
原來是日本打到很累,覺得中國很難打又賺不到錢,超不划算,所以想談和。
一聽到日本願意談和,國民黨大咖汪精衛,接受了日本的提案,回到南京成立同名同姓的「中華民國國民政府」
汪國民政府:「日本這麼強,我們又打不贏...,用和平的方式解決不好嗎?」
蔣國民政府:「B嘴!漢奸!偽政府!」
日本有了汪精衛主導的魁儡政府後,就把攻勢放慢,主打「以華制華」讓中國人自己互打就好。
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美國加入了戰局後。
《抗日戰爭》變成了第二次世界大戰的《中緬印戰區》
有了美軍協助,國府軍開始漸漸的能跟日本打個五五波。
雖然還是輸多贏少,但很確實的把百萬日軍釘在中國,害日本在太平洋嚴重人手不足。
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1943年底
美國在太平洋開始不斷獲勝;歐洲、北非也開始反攻了,為了一舉擊垮軸心國,有必要確定一下聯合作戰的方向
美國:「咱們三巨頭是不是該開個會?」
英、蘇:「好喔」
中國:「...我呢? σ (´・ω・`)」
英、美:「呃...,...好,我們「四強」來開個會」
蘇聯:「等等,我檯面上跟日本有簽約,我跟中國不要見面比較好」
於是,英國的邱吉爾、美國的羅斯福、中國的蔣介石,就改到埃及的開羅先開個會前會。
跟中國有關的部分大概是:
1. 中國配合美國的太平洋攻勢
2. 中國往緬甸方向跟英國合力進攻
3. 日本要把1914年開始佔的土地(加台灣與澎湖)全部還中國
4. 打完後要幫助韓國獨立
但因為英國強力反對孟加拉與緬甸的戰役,加上史達林還沒同意,所以這場會議沒簽下任何文件。
直到過幾天德黑蘭會議結束後,這份《開羅宣言》才發表。
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到了1945年。
納粹德國倒下,軸心國剩下日本頑強抵抗。
同盟軍的領導人在德國波茨坦又開了一次會,討論戰後處置跟太平洋戰爭怎麼收尾。
這時羅斯福病逝,杜魯門上台;
邱吉爾選輸,艾德禮上台;
蘇聯還是史達林。
參加的人不同了,結果也很不同,波茨坦會議因為牽扯太多利益分配的問題,所以開得很不順利,英、美、蘇關係出現裂痕。
不過還是勉強有了些共識,各國會議結束後,發表了《 波茨坦宣言 》
簡單說就是要日本趕快投降,然後照著《開羅宣言》的內容把搶來的東西吐出來。
日本:「我拒絕!ಠ_ಠ」
美國:「我拒絕你的拒絕 (#`Д´)ノ!」
(丟原子彈*2)
日本高層看到廣島跟長崎兩個城市瞬間被蒸發掉,覺得沒救了,就摸著鼻子投降了。
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日本一投降,整個亞洲陷入一片超級大混亂。
國共開始了一場《搶日軍物資》大賽。
這場劫收大戰對國民黨非常不利,因為遷到重慶的國民政府要跑很遠才收得到物資。
但在東北的共產黨只要走出門口就可以開始收了,(蘇聯還來幫忙搶。)
國府軍只好趕快對日軍喊話:
國府軍:「日本的朋友,戰場上的種種行為大家都是身不由己,我們將以德報怨,不再計較」
日軍:「真的嗎?」
國府軍:「但是你們不可以對共產黨投降,不可以把任何物資交給共產黨!」
日軍:「好ㄅ... (´・ω・`)」
雖然日軍答應了,也很努力的抵抗蘇聯與共產攻勢,但還是一大堆東西被共軍接收走。
因為這個過程,國共雙方再次吵架。
從WW2結束後,中國只和平了一個月,國共雙方就開始起衝突...
美國很努力的調停,蘇聯很努力的看戲,最後還是沒辦法阻止國共的決裂。
1946年3月,國軍對共軍的華北、華中展開全面攻擊。
第二次國共內戰就此開打...
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開戰前,國府軍總人數有430萬,還有美軍給的武器、戰車跟飛機。
共軍在抗戰期間不斷的從農村吸收力量,湊出了120萬人,不過只有一堆莫名其妙的步槍可以用。
戰鬥初期,毛澤東下令共軍避免正面衝突,以游擊戰為主,同時進行宣傳戰與焦土戰。
並且持續的在鄉村實行土地改革,將地主的地分給農民,然後吸收更多的農民加入。
國府軍勢如破竹,一年左右的時間就把共軍佔領的城市打回來,甚至連共產黨大本營延安都打下來了。
國府軍:「GG」
共軍:「你才GG!陷阱卡發動!(#`Д´)ノ」
就在這個國府軍以為要消滅共產黨的這個moment。
共產黨熊熊變身,改版成《人民解放軍》並且開始反攻!
國府軍兵敗如山倒。
國府軍:「為...為什麼!?(((゚Д゚;)))」
原來解放軍不論是戰前、戰後一直忙著農村的土地改革。配合長時間的宣傳戰,再次營造出「解放軍是為了人民而戰」,「國民政府軍只是蔣中正的私人軍隊,為了爭奪權力對自己人動武」的形象
中國已經打了十幾年仗了,大家都很厭戰...
以前打的是日本人,有愛國情緒在撐;但現在打的是自己人,大家根本打不下去。全國百姓又是失業又是餓肚子的,看到發動內戰的國民黨就不爽。
國府軍看似一直贏一直贏,其實已經處於「鄉村包圍城市」的情況。
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面對解放軍全面反攻。
國府軍一開始也沒有很怕,畢竟人數還是壓倒性的多。
這時解放軍發動了第二張陷阱卡!
讓國府軍再次全面敗陣。
國民黨:「為...為什麼!?(((゚Д゚;)))」
原來國府軍的兵都是四面八方徵來的,卻因為上級的權力鬥爭而被派到異鄉作戰,空虛寂寞覺得冷
而且蔣介石疑心病重,總是喜歡把同派系的打散,只重用自己嫡系的人。
但解放軍則幾乎都是北方人、軍官把同鄉的或是同家族的人編在一塊,讓它們為了家園而戰,打起仗來同仇敵愾,贏一起贏,死一起死。
士氣遠比人數重要,國府軍又吞了好幾場敗仗。
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國府軍:「可惡,沒關係!我還有裝備優勢!」
解放軍:「翻開陷阱卡~速攻魔法發動! ヽ(`Д´)ノ」
解放軍拿出大聲公開始喊:「蔣軍的弟兄們,只要投降繳械,不但不殺、不問罪,還請你們吃大餐,讓你回老家看家人喔」
這一招一出,效果拔群,超爆幹有效!
國府軍前仆後繼的投共,甚至有整個師帶著武器、裝備直接投共。
有了國府軍投降的武器與裝備。
再加上蘇聯「不小心」忘在滿洲國的槍械與火砲。
解放軍再也不是一開始只有『小米加步槍』的雜牌軍。
而是一支不論質與量都屌打國府軍的鋼鐵勁旅了。
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國府軍:「可惡,我們先回家重整旗鼓!」
但是就算回到自己的地盤,國民政府一樣不斷的失血。
因為社會秩序已開始崩盤。
之前國民政府拉攏日軍、配合偽軍的劫收吃相太過難看。
抗戰時每天都在罵日本狗、漢奸......,結果抗戰完馬上跟這些人一起搶物資。
通貨膨脹得亂七八糟,銀行天天都在擠兌。
說要用金元卷穩定經濟,結果卻坑殺掉中產階級所有財產
官商勾結、貪汙舞弊,民不聊生...
知識份子帶著人民上街抗議,卻被子彈鎮壓。
導致本來沒有解放軍的地方也變成支持解放軍了。
「反正再糟也不可能比現在糟,換人看看會不會比較好」
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短短不到一年時間,解放軍就收回所有丟掉的地方,把國府軍打到失神。
並在《遼瀋會戰》、《徐蚌會戰》、《平津會戰》 三大戰役後,情勢完全逆轉!
長江以北完全被解放軍掌控。
蔣介石不得已,只好開始跟中共談和。
但解放軍現在是順風場,姿態很高,開出的條件蔣介石不能接受。
蔣介石袖子一揮「不談了不談了」
就宣布退休,把全部的事情丟給副總統李宗仁。
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可是,中華民國當時是以黨領政。
蔣介石退的是總統,但沒有退掉國民黨主席的位置,李宗仁根本沒有實權。
李宗仁:「老蔣,你陰我!(#`皿´)」
談判很快就破裂。
4月21日,解放軍度過長江,接著不到三天,就拿下了南京。
最後的幾個月,共軍想打哪就打哪。
有時甚至不需要動武,目標城市就會自己政變開城迎接解放軍。
李宗仁覺得很幹。
雖然想往西南繼續退守,但蔣已經開始把物資偷偷搬往台北.....
不論是外鬥還是內鬥都居於劣勢的李宗仁政府只能一直退一直退...
最後覺得情勢沒救了,李宗仁乾脆說自己胃痛要看醫生,跑去美國就不回來了。
解放軍在1949年10月1日在北京 人民的掌聲與歡呼下,成立了中華人民共和國」
中華民國就這樣從南京退到廣州。
再從廣州退到重慶。
接著再往西一點到成都。
最後,來到了台灣......。
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中國跟台灣發生的這一切
美國都默默看著。
從二戰開始,美國就不斷的援助蔣介石,為的就是將來二戰獲勝時,在中國有個親美政權。
可是沒想到國共問題會鬧成這樣......
當初美國支持蔣介石,而蘇聯支持毛澤東的情況,是戰況升溫的原因之一。
美國就心想:「那不然我就跟蘇聯一起撤軍,讓國共自己打,蔣介石兵力多三倍,總不可能輸吧?」
結果蔣介石被打爆。
美國:「WTF!? ಠ_ಠ」
不管砸多少錢、多少裝備給國民黨
結果不是莫名其妙的不見,就是跑到共產陣營那邊...
美國雖然想找個人來取代蔣介石...
但一時又找不到適合的人選...
就這樣被套牢十幾年。
現在老蔣在國共戰爭的大挫敗,讓美國在中國的投資即將化為烏有。
但看到老蔣開始把物資大批大批的搬到台灣,美國頭又更痛了:
當初請中華民國托管越南,結果中華民國把越南出賣給法國。
然後請中華民國托管台灣,結果管得亂七八糟,甚至現在丟掉中國後,竟然想直接把中華民國搬過來。
當初《波茨坦宣言》說了要把台灣還給中國沒錯...
但那個中國應該是很強很大的那個中國,不應該是這個貪腐又只會吃敗仗的中國啊......
可是我如果用《聯合國憲章》來讓台灣民族自決,等於放任蔣介石政權被殲滅,我的投資會血本無歸...
就這樣,美國在各種矛盾,又找不到更好的辦法下...
只好多做幾個備案,讓蔣介石把中華民國搬到台北。
看怎樣再見機行事。
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結果國民黨到了台灣,表現的比在中國的時候好得多。
大致上原因如下:
1. 從中國運來大量黃金與物資,支撐了前幾年的政府運作
2.台灣人民教育較普及,素質較高,讓政策推行順利。
3.日本人留下大量基礎建設、資料跟數據,讓政府的體質大大改善。
4.很多日本人留在台灣提供技術與軍事的訓練
而且,台灣小得多,相對好管理。
社會主義思想也還沒在此萌芽......
所以清鄉一輪後,也不會有人帶頭反抗。
最最最重要的是:《韓戰》在這時開打了...
如果說《西安事變》是拯救共產黨的救命繩...
那拯救國民黨的就是韓戰。
因為韓戰的原因,美國改變策略,正式將台灣列入防堵共產勢力擴張的島鍊。
並且將艦隊開到台灣海峽中間,強勢中止了解放軍跟國軍的戰鬥。
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各國在這段期間,籌備了《舊金山和約》來把日本的戰後處置說清楚講明白。
但因國共還沒打出勝負,《中國》代表權有爭議,所以沒有人出席簽名。
日本就在和約寫了「放棄台灣跟澎湖列島的主權」
雖然沒有寫清楚「還給誰」...
但在那個時候,世界的局勢是民主vs共產
在台灣的中華民國,是民主陣營所認定「唯一合法的中國政權」
所以沒寫清楚倒也沒什麼問題。
但到了1969年,中共跟蘇聯吵架了!
美國馬上把握這個機會拉攏中共,畢竟要是少了中國這一大塊,蘇聯的勢力馬上削弱超多!
拉攏中共的條件,就是美國認定中共是「唯一合法的中國政權」
美國:「好,這下只要叫中華民國改名成台灣,一切就搞定了」
中華民國:「我不要... (´;ω;`)」
美國:「你乖啦,不然大家很難辦事」
中華民國:「 我不要 我不要 我不要 我不要 我不要 」
美國兩手一攤,眼前對付蘇聯比什麼都還重要,既然中華民國不配合,那就算了。
於是這世界的「中國」變成中華人民共和國
中華民國:「我才是中國 ><,你們要是不承認我就絕交」
這話說出口,各國也沒辦法,紛紛跟中華民國斷交。
中華民國眼看就要被逼退了,乾脆桌子一拍
「哼,漢賊不兩立啦!ヽ(`Д´)ノ」
然後轉身離開,退出了聯合國...
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就因為這些不同的時空造成的複雜時局變化...
讓台灣土地上的人民一直飽受身分認同的困擾。
到了現在...
台灣的主權問題依舊在《中華人民共和國》、《中華民國》、《台灣》各個不同的勢力間拉扯。
中國認為:台灣是中國的,中華人民共和國才是中國;
中華民國認為:台灣是中國的,中華民國才是中國;
但越來越多台灣的人民開始有了不同的認定,像是:
中華民國就是台灣,台灣不是中國的。
以及:
中華民國是中華民國,中華人民共和國才是中國,台灣是台灣,台灣尚未建國。
目前來看,這些問題非常難解,原因如下:
1. 不管哪個說法都能找到可以施力的依據。
2. 讓台灣保持這種曖昧關係,對美國好處最多,所以美國故意不把話講死。
3. 中國為了取得台灣的領土,用武力威脅中華民國不能修憲、不能獨立。
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我知道的大概就是這樣...
這段歷史真的太長太複雜,短短6000字真的沒辦法講得很詳細,若有什麼漏掉的部分、或是錯誤,還麻煩各位大大幫我補充。
希望有一天
台灣人能用智慧,以和平的方式找到解決的辦法......
(´・ω・`)
康粹蘭生病 在 日本自助旅遊中毒者 Facebook 八卦
#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師,在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化,改寫為一般大眾比較看得懂的版本,且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文!
[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。
目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人,我這段期間都在顧加護病房,因此對於新冠重症的照顧也算有心得,我至少照顧過超過20位以上之住院病人,因為在加護病房的關係大部分病人都插管,到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備如果已經是社區流行,那作為醫生該如何照顧這些病人,因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新,以下盡量是有所依據的臨床處理方式。
#流病學:相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染,但是我要提醒的是如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前,可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到是真正的病人,我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。
04b解讀:拘泥於旅遊史,#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇,總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來,我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗!這點大家可以放心!
#臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等腸胃道症狀,我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個重要症狀,遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的心肌炎,就純粹是無法解釋的胸痛,但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜,不過我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多,所以你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就安全了。
04b解讀:別忘了還有嗅覺!#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀,請注意。
#抽血:CBC(不一定會leukocytosis,反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia),常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。
04b解讀:這我就不一一翻譯了,重點是抽血上常見到白血球降低,肝功能升高。
#影像:胸部X光(CXR)會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些新冠住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延,在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險,因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。
04b解讀:這一點我要提醒一下,因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症,胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症,#很多X光是看不出來的,詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。
#氧氣治療方面:如果有喘或是血氧低下,當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快!如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療,如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一趴著血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著,我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力,不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。
04b解讀:這比較專業我就不一一翻譯了,重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險,還有要早期插管,病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的,不要在惡化時匆忙的插管,這對醫護人員比較有感染的風險!
#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人,但是絕對要避免,因為類固醇有延長病毒排出的副作用,之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其他原因才用。
04b解讀:普通感冒,很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇,讓病人短期內好得快,覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情,濫用類固醇,且如果不是感冒,是其他的感染症或是疾病,給類固醇都可能有不好的影響。
2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果肝功能允許可以考慮使用(比方說lipitor 40 or 80)。
04b解讀:這是降血脂肪的藥物,一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外,還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效,僅是從之前經驗的猜測,機制也不是防止病毒結合。
3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。
04b解讀: 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義,但因為人數算少,要做出統計學上意義較困難,只看圖會覺得兩者是有拉開的,多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題,#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。
4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧(hydroxychloroquine)(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖,如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度,那個研究病人量很少僅有36例,我實際臨床經驗覺得幫助好像有限,但是因為體外研究有效,我們還是會給病人就是了!
新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染,所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物,因為對新冠無效。除了病毒外,還常會有續發性的細菌感染,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,紅黴素(macrolide)或是氟喹諾酮類抗生素(fluoroquinolone)因為會擔心加重上述心律不整的問題,所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症,因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。
04b解讀:羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整,因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用,不要自己去搶藥亂吃喔!特別提醒一下,在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重,所以無法作為第一線使用,此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。
同時感染不同的微生物是有可能的,在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題,115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話,病情沒有加重。當然這還需要更多研究。
5.Remdesivir(瑞德西韋)在美國第一個案例就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了…
04b解讀:美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞,他是在第七天的傍晚給的,第八天馬上退燒,有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降(PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來,代表病毒量越低)。到底是不是確認有效,這還是要等後續臨床試驗資料出來!張P倒是有說台灣目前參與的三例,效果看來不錯,燒很快就退了。
6.日本藥favipiravir(法匹拉韋)聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。
04b解讀:法匹拉韋(商品名:Avigan)是日本出的口服抗流感藥,美國和台灣都沒有上市,詳細可以見我之前的文章。
7.很多新冠病人為什麼這麼病重,明明年輕人卻嚴重的ARDS(急性呼吸窘迫症候群)比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群)的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。
04b解讀:這個描述我不是很確定是否是定論,因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應,反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群),但據我所知,其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國,#特別是紐約流行病學的資料,我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物,我就不翻譯了,之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。
#Code status:新冠大部分還是胸腔性疾病,很多重症就是要插管接呼吸器來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR(拒絕心肺復甦術),這不代表不插管,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。
#醫院管理:在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把新冠病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的,至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘,需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣,可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。
#國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在圍堵的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得流行性感冒,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。
我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發,就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是緩和流行曲線(flatten the curve),我覺得這個概念相當重要,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要保持社交距離(social distancing),不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。
04b解讀:因為這是新興感染的未知病毒,所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法,這個張P記者會有報告,我就不在這贅述了。
#後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕?我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日,也沒有PM off隔日下午休息)又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班,取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。
現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
04b解讀:張醫師辛苦了!在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得,真的很感謝!請一切小心,保重身體注意健康。祝福您未來一切順利!
康粹蘭生病 在 子犬 Facebook 八卦
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