【司法精神醫學體系改革2:司法鑑定的漏洞比想像還多!】
首先,感謝各方專家前輩紛紛賜教,讓我深深覺得用功還不夠,且這個領域要改革的項目實在太多,我們團隊會盡快將這些精闢意見整理,以作為我們推動修法與監督行政單位的依據。事實上,精神醫療的最大洞,是在社區預防與復健項目,這涉及錢在哪裡?資源如何分配?跨領域如何整合?等問題,我們會繼續來推動這條漫長改革的路。
今天的系列二,我們會稍微聚焦到法律問題上,先來探討在昨天「系統化攔截模型」中「攔截點3」從法庭與監獄的問題,這也是民眾最關心的,可不可以讓精神犯罪者得到適切的處遇。在勇警李承翰殉職事件一審判決後,許多民眾對精神醫學鑑定,以及法官判決感到失望,我這邊還是要來快速帶大家看一下精神犯罪者的鑑定重點為何,而哪邊應以專家意見為主,哪邊法官又需做定奪?
首先,幾乎世界所有國家,都需要有責任能力才能受刑罰,舉一個很極端的例子,上個月美國有個五歲男童開休旅車想「去買藍寶堅尼」。假設此男童在路上失控撞死路人,那他要負過失殺人罪刑入獄嗎? 而若是他朝向路人衝撞,那要判死刑嗎?想當然,在此狀況下,監護人須負起民事賠償責任或可能的兒福法令刑責,然而,我們卻無法將五歲兒定罪。
因此,各國的法律制度經過兩個世紀的演變,大多把犯人(以下以精神障礙犯罪者為例)分為「完全責任能力」(依法判刑),「部分責任能力」(酌減其刑+保護治療),「無責任能力」(只需保護治療)三類,而判別準則經過演變,大陸法系與英美法系在20世紀下半後,不論是美國的模範刑法典或1975年德國刑法,都走向「犯罪時要有精神疾病」+「因此辨識能力&控制能力有問題」的雙重檢定法則。
但問題來了,司法鑑定,不是只有「責任能力鑑定」,在犯罪者被司法體系攔截時,為了與醫療體系互相配合,我們需要的是「三重能力鑑定」:
1. #受審能力鑑定:所謂受審能力,是指「幫助審判進行」以及「幫自己做重大決定」的能力。犯罪者必須知道自己是被告、知道被告什麼罪、知道刑事法庭是「檢察官起訴被告,律師辯護,再由法官判決」這個過程,最後要能有幫自己做決定(例如要不要上訴、認罪協商等等)的能力。
你可能覺得,管他受審能力,人抓來審就對了。然而,沒有受審能力的混亂病人,最大問題可能是無法釐清犯罪真相,導致判決不準確,譬如其實是別人殺的但堅持相信是自己殺的等等怪異思考。當然,為了個人的尊嚴與其權益,也需要他神智清楚的就審。舉個非精神疾病的例子比較好瞭解,日本「京阿尼縱火案」的犯人,由於縱火燒到自己難以言語,因而是把他醫到一定程度後再正式抓上法庭審判的。
而精神病患很多發病時,充滿幻覺、妄想,言談缺乏連結與邏輯,在法庭上根本不知道在幹嘛。因此這時就要先強制治療一段時間,評估穩定後再去審判。這也能減少「裝病脫罪」的機會,因為抓到以後先送進精神科病房治療,失去自由以外,24小時接受三班護理觀察,每天會談,還要做各種檢查,藥物治療,如果再裝就關久一點,一般人根本不可能維持24小時戒備好幾週到能騙過專業團隊的。
2.#責任能力鑑定:《刑法》19條在2005年修法時,修法理由中提到,關於責任能力多「認以生理學及心理學之混合立法體例為優」,「生理原因」指的是「有無精神障礙或其他心智缺陷為準」,「實務即可依醫學專家之鑑定結果為據」,而「心理原因」則是「行為人之辨識其行為違法,或依其辨識而行為之能力,是否屬不能、欠缺或顯著減低。」這部分「由法官就心理結果部分判斷」。
也就是,犯罪時有精神疾病並不能「脫罪」,而是要看他是否處於「無法辨識行為違法」,或「無法依其辨識控制行為」,要達到如此混亂的程度,其實是不多見的。就算符合刑法19-1,我們應視為「有罪但有心智疾病」(guilty but mentally ill, GBMI),亦即「無刑事責任」(Not criminally responsible, NCR),仍須根據刑法87條監護處分。
3. #再犯風險鑑定:判斷病人的責任能力後,對於責任能力下降或失去,需要監護處分的病人,其實還需要判斷其「危險性」與「再犯風險」,來覺得後續處遇的位置,例如,「高暴力、高再犯風險」,就需要到戒備森嚴的「司法精神病院」去,若治療效果不佳,可能要長期拘留於此。而「中度風險」,則一般送到精神專科醫院的「司法精神醫學病房」。一些犯下輕罪,同時「低度風險」的患者,則是在一般精神科住院甚至社區服務治療,譬如我就聽過我們團隊的醫學顧問講過,有一個失智症的阿婆偷拿一塊豬肉被監護處分六個月;或是從小智障+聾啞人士,被拐騙去搬漂流木,結果違反森林法監護處分一年,同夥都放出來了他還在住院,這類的患者或許接受有強制力的社區治療還對他們比較有幫助。
至於風險鑑定的工具,大致分為非結構臨床分析,精算風險分析(ARA)和結構性專家判斷(SPJ)。其中,非結構分析較為主觀的,預測能力較差;而精算風險分析則是納入一系列的風險因子,根據統計提供一個數據化的預後估計值,來預測未來暴力的可能性;結構性專家判斷則納入部分專家專家彈性調整整體的風險程度。大體上,ARA和SPJ有相同的預測準確性。但某些證據累積較多的領域,ARA的預測力比SPJ好,但SPJ對於治療後的追蹤預測效果較好。
我們來看看實務層面的例子,以我國為例:
1. #受審能力:
我們的法律其實有受審能力的概念,這是來自《刑事訴訟法》第 294 條:「被告心神喪失者,應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者,應於其能到庭以前停止審判。」
問題在於,刑法已在2005年修正時拋棄「心神喪失」的傳統責任能力概念,但刑事訴訟法第294條卻未一併進行修正、仍保留半世紀前「心神喪失」的文字,因此,大概只有「對外界全然缺乏知覺理會及判斷作用」的患者(如昏迷、嚴重譫妄、嚴重失智症)才符合。對於精神病極度發作,認為自已是有八隻腳和100個眼睛的外星使者的患者,並不能符合這條,使得刑訴294很難運用。
因此,實務層面我們會發現很多沒有受審能力的個案仍然被審判、被判刑,例如北投殺童案主嫌,在法院上堅持自己沒病,辯護律師主張精神異常抗辯,是國家機器派來迫害他,誣賴他有病的壞蛋,這種混亂狀態,除了讓法庭增加喜感,並不利釐清真相,追究責任。把他醫到穩定再來審,並非讓他脫罪,而是讓他能神智清楚的知道,自己必須誠懇的面對受害者與司法,無法逃避!
2. #責任能力:
我們上面講過,根據修法意旨,生理原因由醫師鑑定,而心裡原因則有法官充分根據各方證據判斷後判定,然而,實務上法官也常把後者丟給醫師,導致完全由醫師決定審判的過程,和立法精神明顯不符。
再者,許多輿論認為鑑定過程過於草率,其實一部分是沒有足夠鑑定時間與資源,或是在病患急性發作期,就趕著要求做出結論。給予鑑定團隊充分的時間,足夠的法律授權,提升刑事案例之鑑定費用,都是實務上需要的措施。反倒在同一審中找不同團隊多鑑定幾次,並不是最急迫的需求。
最後,對於「有罪但有心智疾病」的個案,目前修法方向朝向打開《刑法》87條的監護處分時間天花板,這點我也贊成。但須注意,過去立法時會設監護處分五年,是根據一些證據顯示(白話的說)「五年醫不好大概也很難好了」,問題是,延長監護處分後,對於高再犯風險個案,或是部分合併人格疾患,在精神症狀改善後,犯罪風險仍難以降低個案的長期拘禁場所如何規劃? 在長期監護處份期間,是否能隨著病情調整治療模式? 監護處份結束後,如何在社區追蹤(目前沒有具有約束力的機制)?這些配套措施,是延長年限以外,需要規劃的!
3.#再犯風險:
我們上面講了很多專業的風險評估方式,但是台灣實務上的鑑定報告會不會寫呢?答案一般來說是:沒有!
唯一和再犯風險評估較有關的法條是《保安處分執行法》第46條:「因有刑法第十九條第一項、第二項或第二十條之情形,而受監護處分者,檢察官應按其情形,指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所。 」也就是說,決定風險高低的,竟然不是專家而是檢察官自己決定! 各位可曾看過法官判監護處分,而檢查官送去慈善團體執行的? 答案當然沒有,因此每個人都是送到地檢署簽約的醫院去,那就沒有所謂風險分級了。
這個目前或許還不是問題,但未來建立「司法精神病院」,或是監護處分年限可無限延長,病人病情改善,但仍有部分風險時,是否都仍需要昂貴的特殊單位住院治療? 或是可以移轉到低強度的病房或社區治療?這就需要建立風險分級的制度!
所以大家就知道了,要改善我們的精神疾病犯罪鑑定過程,並讓病犯得到該有的刑罰,同時接受治療,這需要很完整的配套,除了《刑法》外,還要修《刑事訴訟法》、《保安處分執行法》以及其他配套法令,這也是我們要在國會繼續追蹤的!
明天,我們團隊會再跟大家報告英國、日本的風險分級方式,以及世界各國的司法精神病院狀況,還有台灣成立司法精神病院會面臨的實務層面問題,請大家繼續指教~
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完形心理學治療 在 Facebook 八卦
最近這些日子, 阿滴英文 、 理科太太 Li Ke Tai Tai、 路路LuLu ⋯⋯還有一些公眾人物都紛紛公開自己過去罹患心理疾病或者是相關症狀的事情,我覺得是很有意義的事,讓大家重新正視情緒疾患的污名化、標籤,還有我們可以怎麼和這些情緒疾患的當事人、甚至是這樣的自己相處。
在寫這篇文章之前,我要先聲明憂鬱跟焦慮有很多原因,尤其是到形成心理疾病,可能不是一朝一夕,也不會是單一原因。這裡所講的內容,也不是援引自心理學文獻,更沒有要試圖解釋「其他公眾人物為何容易得到焦慮跟憂鬱的症狀」,這裡我只想要講一個我最近體會到的事情;然後這裡指的焦慮跟憂鬱,並不是指焦慮症和憂鬱症,而是指焦慮和憂鬱的情緒。
#好了我要開始講了
不知道是因為論文,還是耳鳴這個陳舊的疾病困擾我已久,前陣子資格考結束之後,我陷入了一個非常漫長的人生無望感的時期(我老闆說這個是榮格心理學裡面的「創造性的退化」,然後就再也什麼都沒說了😂)。
大概有一到兩個月的時間,每天早上起來的第一件事情就是討厭自己,覺得好像做什麼都沒用、做什麼都沒意義(不知道有沒有人曾經有過類似的感覺)。雖然還是會寫正向的內容,還是會錄音,但在陪伴大家的過程當中,那些話好像也是在鼓勵我自己。
當然,這段時間我也沒有終止繼續接受榮格分析治療,但是幫助都很小,我就連打開論文的檔案都不想,每天過著渾渾噩噩的生活,也沒有心情打電動,血源詛咒、薩爾達傳說擺著都不想玩。沒錯,就是那種什麼都不想做的感覺。
我意識到這件事情的嚴重性,是有一次在整理BDI-II(貝克憂鬱量表第二版)的時候發現,其中有一個題目是類似「過往讓我感覺到興趣的事情現在都讓我提不起勁」,我嚇到尿都要噴出來了!趕快拿起筆來填寫,只可惜我做完了整份量表,大概只有14分,連輕度憂鬱都不太算;於是我又去做了貝克焦慮量表(BAI),也不符合焦慮症的診斷水準。講雖然是這樣講,但是那種無望的感覺,還是很明顯。
其實我已經吃SSRI吃了(用來調節大腦血清素藥物,通常用來治療憂鬱,但當初醫生是因為我的耳鳴開給我的,據說有幫助?)一段時間,情緒上面稍微有改善一點點,但是沒有很明顯,就這樣子持續了一個多月。
突然有一天,雖然論文還是沒有動靜,但不知道為什麼,那種無望、覺得自己沒用的感覺,突然就消失了。我想起心理師小D十年前曾經跟我說過的一句話:「改變不會憑空出現,一定是這段時間,你做了什麼事情。」;左思右想了好久好久,後來我終於明白,那是因為我開始給自己一個生活空間(我弄了一個可以讓我寫論文、工作的獨立空間),這個空間不只是物理上面的空間,也是心理上的空間,更重要的是,我找到可以依靠、陪伴我的時候讓我覺得心安的朋友,這些朋友其實也沒有做什麼,他們就只是在旁邊而已,光是那個「在」本身,就會讓我覺得心安。而且,這樣的朋友不能隨便亂找,還要讓你覺得「你不會造成他的麻煩」。
當上帝幫你關了一扇門,他就會為你開一扇窗——休蛋及咧,這是講給正向積極的人聽的。在我們這種悲觀的人眼裡,解釋的路線應該是反過來:當上帝幫你開了一扇窗,他也會幫你關一扇門。
沒錯,好景不常,雖然無望感不見了,但是取而代之的是焦慮,每天會有滿多明顯的焦慮湧現,可能是會坐不住,可能是會常常覺得胸口悶悶的、呼吸不過來等等,抗焦慮藥通常就只是像頭痛藥一樣的效果,吃了之後有一段時間會覺得舒服,但藥效退了之後一切又回到原點(一般而言我的經驗大概是三個小時到四個小時)。至於我一天到晚夾在耳朵上的CES,有一些效果沒錯,不過幫助並沒有很大,有興趣的人可以去我的Medium看相關文章。
#為什麼你會討厭自己
一直到這幾天,我的分析師跟我在治療上有一個巨大的進展,細節我就跳過不說了,我想要分享一個很關鍵的發現,或許可以幫忙到和我有類似狀況的人。
先講結論:有些時候你的焦慮跟憂鬱只是用來提醒你,過去一直以來你所習慣的那種生活方式,已經不能夠再支撐你現在的日子了。那些你所擅長的技巧,對過往的你可能有用;這些「技能」可能是防備、可能是穿盔甲、可能是壓抑自己的情緒、可能是在別人面前呈現出不錯的樣子⋯⋯老實說,這些方法以前真的很有幫助,也讓你度過了許多困難的歲月,但現在不行了,所以焦慮跟憂鬱就像是「使者」一樣,來敲你的門,跟你說:嘿,親愛的陛下,該換個方法囉!
這幾天被分析之後,我突然有個體會是,原來 焦慮跟憂鬱有時候背後真實的原因是來自於背離自己,背離那個真正的自己。因為一些外在的原因、因為別人的要求、因為他人的期待、因為想要活成別的模樣,因為武裝,而把自己弄成其他的形狀,可是個背叛,對於內心那個被縮得很渺小的自己來說,是很心疼的,所以他用各種方式來提醒你——這樣做不對喔,你快點過來過來看看我,你怎麼會放棄真實的我呢?
有了這一層了解之後,我才突然懂得,前陣子我覺得很無力,而後來覺得很焦慮,是來自於我一直在跟「那個自我」對抗——我內在的自我一直想要航向某個地方,但行為上的我一直跟他抵抗。我用我過去所習慣的方式在生活,但就像前面所說的,以前我習慣的那個方式已經不適用於現在的日子了。
什麼是我過往所習慣生活呢?以網路上面的創作者來說,就是大家喜歡的樣子。這些創作者很多時候會面臨內心裡面的眾多情緒,是來自於廣泛的外在眼光和壓力。由於點擊數、追蹤數、討論數都來自大量的其他人的眼光,有喜歡你的人就會討厭你的人,所以心情會變得非常複雜。你可以想像一下在一個房間裡面,裝了很多台攝影機,你的一舉一動都被評價,你所做的事情都要考量別人喜不喜歡,雖然你也有鏡頭以外的生活,但你的心靈空間終究有一大部分被這些評價給佔據——想一想,那會是什麼樣的心情?
我很喜歡的一個心理學概念叫做「關係依存自尊」(relational contingent self-worth),意思是說,你對自己的好惡、完全建立在你和其他人的人際關係當中,這些人際關係可能是你的伴侶、身邊很重要的人,或者是別人對你的眼光——簡單地說,就是當大家都喜歡你的時候,你就覺得自己有價值,讓大家討厭你的時候,就覺得自己一無是處。公眾人物經常面臨這種心理上面的波濤洶湧,如果心理強韌性不夠,就很容易被拉入這種起伏的漩渦。
回到我自己的例子,原來前陣子我一直有種焦慮是,我自己覺得,好像早就過了臉書的時代,現在ig 與 YT才是大家習慣看的東西,有時候去大學演講我都覺得不好意思,因為年輕人都不認識我,我有一種被時代拋棄的感覺,然後這種焦慮會讓我很想要再抓住多一點東西,多貼一點文章(因為我不習慣拍影片,只習慣寫東西)、多錄一點Podcast,但卻忘記了,抓住這個東西其實是很虛幻的,就像浪花一樣,退潮之後就會變成空氣。過往的我習慣跟隨著這些浪花的生活,但現在的我,似乎更適合坐在岸邊,觀看潮起潮落。我之所以會有這些情緒,是來自於我的不習慣,我還習慣著在浪花上面馳騁,但我內心那個真實的自己,其實很想坐在石頭上面休息(這一段有點困難,不知道大家有沒有看懂)。
#找到你不可取代的東西
所以治療師說了一段話,我也想送給大家:「你可能需要思考的是,這世界上很多東西都可以被取代,但是你這個人本身,一定有什麼是無法被別人取代的東西。去到找到這個閃閃發亮的東西,把它當作你最珍貴的寶藏,花時間在上面深耕,就可以拓展出屬於你的一整片森林。」
什麼是對我來講,屬於我自己不可取代、又很珍貴的東西呢?不論是在跟個案工作,或者是在接觸自己的情緒上面,我發現我都不是那麼擅長跟情緒一起合作,因為我的理性大腦太明顯了,就是喜歡整理步驟、因果邏輯跟推論,硬是要去處理那些模模糊糊的情緒,好像是要拿腳去踢石頭一樣。
但是,我很喜歡閱讀知識,從知識裡面得到的快樂,常常會讓我快樂很久很久(真的是很久),也很喜歡整理一些我所知道的東西分享給大家,這才是我喜歡的、而且相對於其他人不可取代的部分。這個就是我的寶藏。
這也是我這段時間,
一直背離的那個,真實的自己。
你呢?你喜歡那個真實的自己嗎?
屬於你獨特的、不可取代的,和別人都不一樣的部分,是什麼呢?如果你胸口有一小把的火焰,這個火焰在提醒你,好久以來都沒有好好的看見他了,那個珍貴的火焰,會是什麼呢?
「每個人各自擁有某個特定年代才能得到的特別的東西,彷彿是些許的火焰。小心謹慎的幸運者會珍惜的保存,將它培養大,當作火把般照亮著活下去。」——村上春樹。
承認自己的有限,允許自己有些事情真的無能為力炸醬麵,是我們一輩子都要不斷練習的課題。
願我們在今年夏天,都能夠找到心中的那把火焰,一起坐在篝火旁邊,煮酒烹茶,彈著吉他,跟星星許願,然後重新,和真實的自己靠近。
#憂鬱 #憂鬱症 #焦慮 #焦慮症 #耳鳴 #自我厭惡
完形心理學治療 在 林靜儀醫師 Facebook 八卦
[我要發長文囉慎入]
趁大家在討論健保改革的同時,想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年,逐漸形成的想法,可惜有許多許多必須同時改革,無法短期就改,也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。
簡單來說,國家必須讓公立醫療體系的給付與資源,脫離齊頭平等的健保業績制模式,讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工,平衡城鄉需求,並發展各自的專業任務。
目前健保給付的方式,是以疾病或醫療處置項目,同一層級醫療機構同一標準給付。
意思就是,同樣一個處置,不論資深或資淺,不論偏鄉或都會,一口價;而在醫學中心,給付最高,因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的,所以是「比較複雜或困難的處置」;事實上,因為前20年根本沒有落實醫療分級,這個假設的結果,變成不論難症輕症,只要進了醫學中心就是較高給付;而因為健保總額給付有上限,因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度,實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭,理應全數「通過品質核定」的評鑑制度(全數醫療品質達標不是很好嗎)變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭,衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」,但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候,評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。
因此,要嘛就設定時程目標,真正落實分級醫療制度;要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。(2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。)
我一直認為,台灣不大,北中南東都醫學中心,同一個區域還好幾家,根本是不合理的事;也因為醫學中心評鑑與給付,以及醫療機構設置標準的關係,所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」,這不是不行,但是也變成醫院間的互相競爭廝殺,卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來;什麼意思呢?醫學中心必須要有「所有的次專科」,這些因為健保給付方式與資源的不均,全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院,例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院,依照地區需求分散設置,這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況,均衡發展且平衡地方需求。
#讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
#讓應有的急重難症給付提升到應有的條件
全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所,給付方式也都以一樣的齊頭平等,把私立醫療院所和(衛生福利)部(附)屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則,長期以來,變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大,偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉,退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後,大者恆大,弱者恆弱,醫療資源失衡。
很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上,偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題,問題是,為什麼偏鄉沒人要去?撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距,在健保給付模式不變的情況下,在都會一節門診的病人數與收入數,在偏鄉可能一個星期都比不上,這時候,一樣醫術、一樣能力,在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會,這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難;長久以來,只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」,要怎麽支撐?在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下,衛福部長期以「醫學中心支援」的模式,作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過,醫學中心評鑑牽涉到給付,只要想通過評鑑的,掛入醫學中心評鑑條文中,醫學中心必定乖乖配合,因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務,但是誰都知道,這樣不會常久,甚至有醫院通過評鑑後,直接不聘支援醫師了,反正補助不拿沒關係,只是為了評鑑通過。
這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統,就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院(包括退撫醫院)及私立醫療機構(包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等),我一直認為,解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法,是強化軍醫院與部屬醫院的資源,將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院,而不是用「醫中計畫」等補助,輸送到私立醫學中心去。
全台27家的部屬醫院,一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的;齊頭的平等之下,都會的部屬醫院病人多,當然資源與經費就豐沛,而其實在這些都會的部屬醫院周邊,還有許多私立醫療院所,彼此之間還有互相競爭的關係;偏鄉的部署醫院,因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求,但是整個來說,有醫療需求,但病人少,資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院,醫師靠健保收入也完全比不上都會,真的多數若不是因為理念或為家鄉服務,或公務身份派任,其實很難留下來,這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下,偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有(屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務,卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築),民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住,民眾依然迷信都會的大醫院,怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。
衛福部與其不斷「補助」醫中計畫,不如盤點部屬醫院所需人力,以定薪聘任醫師的方式,讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪,業務量相對都會少,但是收入反映業務量有其正面誘因,不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉;而全國部屬醫院資源整併,讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院,類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念,也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。
#讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分
我一直認為,軍醫院和退撫醫院體系,與私立醫療機構齊頭競爭健保收入,是非常不正常的事,更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業,不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展,國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結,交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業,據我所知,三總和國防醫有相關的研發,然而,再怎麼有專家研發,當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣,靠健保和專案補助活的時候,怎麼樣都無法好好發展。
我相信國家有資源,或者,國家不是無法整併出相關資源,挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練,作為國家特殊醫療專業的統整和發展;只是,必須提供資源和整合,以及訓練合作的模式(特定專業由軍系醫院培訓,再到地方提供醫療服務,並定期回來訓練),並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務,收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練,整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源,更是接軌國際的需求,包括參與國際救災、戰爭前線支援等。
現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本,萎縮到一一面臨關院的危機,這是重大危機!
#讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結
寫太多沒人會看,我要草草收尾(喂)。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時,國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費,讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。
完形心理學治療 在 暗網仔 2.0 Youtube 的評價
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曼德拉效應: https://www.youtube.com/watch?v=OMutzRIE_uE&list=PLglqLngY6gv5BCwaoP-q6DOwUmw1lIusF&index=17&t=5s
我的100K成長故事: https://www.youtube.com/watch?v=Kdhtp6A6YJE
破解Kate yup事件是假的! 不是綁架! 不要被騙! (Facebook上的證據): https://www.youtube.com/watch?v=2NJVt56ORWo&t=2s
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網上最可怕的一個字 (Ft. HenHen TV): https://www.youtube.com/watch?v=tLedkSHc7Os&t=145s
香港Youtube界真正的網絡垃圾 (劉馬車)
劉馬車
這是我小時候12歳左右開的第一個Youtube channel. 不用怕!沒有暗網仔小學雞自拍. 當年這個頻道用途都是看影片和留一些現實生活不敢挑起-嘲笑明星網紅的留言. 所以因果報應這樣東西真的是...
“Online disinhibition effect” 指網絡世界溝通不受日常生活, 社會壓力, 言論可以大膽很多. ODE現象有兩種類別: 良性和有毒.
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而當因為你活yuek網路界: 就變成反社會人格, 拍片來刑事恐嚇, 打鬥, 非禮,
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大家好又是我暗網仔. 今天 ‘網路傳記人物’ 就看看 ‘全港最高質Youtuber’ 劉馬車.
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這條 ‘劉馬車食屎’ 片段在2019年上載到網絡時
有看開香港Youtube的觀眾已經準備大量dislike和彙報送給他. 影片故事內容馬車在控訴自己再一次愛情路上受到傷害, 片中女主角名為 ‘朱西’
‘愛情’ 和 ‘女色’ 系列對比其他劉馬車的 ‘爭執然後訴苦’ 系列 ‘反機構與制度’ 系列, ‘政治’ 系列影片顯得更加複雜和不安.
佳因有意無意都好, 女性在馬車影片中往往都是被欺負, 玩弄的角色, 而看過馬車其他影片的瘋狂性格後, 也感受到影片之後發生的事情比影片拍下的更誇張.
這份是2016年廣東深圳市福田區人民法院發佈的刑事判決書 “被告劉某某, 男, 1996年4月15日出生...因涉嫌犯強制猥褻, 猥褻兒童罪, 2016年3月28號被刑事拘留” 網上資料講這位 “劉某某” 會全裸跟jung一些未成年少女並猥褻女學生. 最終判刑兩年6個月.
當時辯護一個重點是 “被告人幼年時曾有接受精神治療的經歷”
如果大家有在各大色情網站看過劉馬車 ‘菜刀自插肛門’ 影片 “精神” 這兩個字應該形容他好. 但某程度上如果看我小時候那些留言也是否能將 “精神” tou在我身上呢?
是家庭環境 duen定你只是敢在YouTube 影片留言的一個人, 還是拍片自ching是黑社會的一個人.
“天水圍陳浩南” 馬車爸爸是香港人, 媽媽是內地人. 媽媽在他4歲的時候離家出走, 至今仍然失蹤.
鬥雞眼和有自閉症的馬車學校jo suw欺凌, 導致他2011年12月以 ‘adason0415’ Youtube頻道拍片宣洩更自ching黑幫成員, 導致網民報警. 2012年 ‘血冼校園’ 言論讓他成為 Yahoo!香港熱門搜尋字眼. “瘋頭” 一時無兩.
(Video 3) 他因此拍片恐嚇感化官, 其實整個事件都因為他當初在學校求愛不suey.
(News link 1) “13歳女童天水圍遭非禮 警拘22歲男” 2018年9月出獄的馬車 ‘19年3月再被bo. 原本的11月18號他無法出庭, 因為同年7月因所謂 “jup see” 已經在內地被bo.
[案法經過]
2019年7月15日淩晨3點劉馬車在深圳南山區Superface洒吧外張一位醉洒fun muy的女士上的士到一間寳館. 之後進行肛交. 並拍下影片和照片. 強姦後劉馬車把該女子扔到一間 ‘BBR酒吧門口然後被該家屬發現. 同日淩晨5點30分馬車被bo. 2020年1月20號判決劉馬車強制猥褻罪刑期3年6個月.
我要在此講劉馬車在我眼中不是網絡垃圾. 網絡垃圾會做的各種行為他都是不會做的. 他又不會亂賣廣告, 又不會控制言論. 有時看他的影片因為他無kuey無jook, 表演還會夠放. 他在網上能娛樂到大家的. 這至少在網上是一種價值. 他不是網上垃圾. 他是真正, 作為一個人, 社會上的垃圾.
可能因為馬車出道很早的關係, 即使他多個新開Youtube頻道一個個被刪除, 維基和香港網絡大典馬車都有多於其他人的資料. 除了ma他唯一對他這個個案的評估是他有反社會人格(特jing有喜歡對抗別人, 不分對錯, 沒有罪惡感或cham悔之心) 等等.
但其實馬車也挺有自戀的king向.
如果自戀和反社會人格同時出現好有可能wan有一個名malignant narcism的心理jut病. 在外國心理學界可以是 “殘酷” 的代名詞. 這些人一定不能yung有什麼權力. 有專家誇張到bey yu希特勒的那種Chan yun. 給那些之後幫他的人: 這是一個好的方向去看他的情況.
我個人看法馬車事件和我之前拍的Elliot rodgers youtube 殺人犯有相似之處. 那個殺人犯的kok有自閉症, 但跟馬車不同是他除了大tou殺那一天外沒有其他㬧力行為. 反社會意識相對地底. 當然他做的是非常不對但只jing ming他是心理不平衡思想luw kook 的ling wun.
劉馬車比他更cha的地方是心理上沒有他那麼不hung但也有意, 機會主義者一樣, 去sueng hoi尤其是女性.
他對女性那種bin tai Ching do 在影片中是感受到的.
Online disinhibition effect不能完完全全解釋
Lau ma che, 因為一個先kuet tiuw geen是那個人要怕社會的ait lik. 而馬車由第一次cho gam後都jing ming了是完全不怕的. 反而我10幾年前那些youtube comment就suey yeew有一些因果報應. 所以如果大家可以在留言講一些waiy wah然後pong been加一個 ‘星’ 我就會新自fook你. 這一次我只fook有星的. 當然你想給我jan soing也可以啦! 如果有hing chuey聽我第一首之前唱的單曲 ‘doublemay’ 可以on下面第二個link. Spotify也有. 那我們下次在暗網或其他奇怪地方再見啦! Bye!
香港Youtube界真正的網絡垃圾
YOUTUBE界真正的網絡垃圾
誰是香港YOUTUBE界的網絡垃圾?
香港YOUTUBE界的網絡垃圾 (劉馬車)
這位才是真正的網絡垃圾
劉馬車才是真正的網絡垃圾
劉馬車是真正的網絡垃圾
劉馬車近況?
這才是香港真正的網絡垃圾
完形心理學治療 在 維思維WeisWay Youtube 的評價
催眠確實是存在的!
但並不是像大家想像的那麼玄幻。
只要了解原理和多加練習就能達成!
其實催眠也分成表演型催眠和治療型催眠
---表演型催眠
不能說完全是演員們的表演,許多真正的催眠大師確實是真的有這種催眠的能力但畢竟是節目表演嘛。
為了讓節目好看,那表演過程中如果被催眠者並未能真正進入催眠狀況。
但是為了使表演順利,當然也得配合催眠師的表演啦
如果你說隨機挑選台下的觀眾,那觀眾為什麼要配合呢?
原因是每個人內心本來就隱藏著表演的慾望,既然敢上台必定是想要展示展示吧!
當然也可能是其他的心理因素啦!這裡就關係到更多的心理學了
---治療型催眠
這是除了表演型催眠以外。最普遍的催眠形式,也是一種治療方法
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以下為本段內容文稿:
在我多年的教學經驗裡,經常會遇到學員有這樣的困擾,那就是從小害怕被老師點到名,很怕要站起來,或者是跟大家說話。
以致於這樣的習慣一直跟著他長大,讓他對於公開表達自己的想法,或者是勇敢說出自己的認為很抗拒、很排斥啊!
然而如果老是閃避,能夠讓他事事如意、日子過得順風順水,那我也覺得蠻好的啊!但問題就在於這樣的情況,並不能讓他的人生過得更好。
而且更可惜的是喔,他並不知道自己長期給人一種閃躲的印象;所以別人根本不認識他、根本看不見他啊!也因為這樣子,讓他錯失很多很好的機會。
還有另外一種人的狀況就是喔,他跟同事、跟家人在積極討論某件事情的時候,他其實有很好的點子,或者是很棒的解決方案。
但他每次開口之後,都會因為太緊張,所以把方法講得二二六六,在外人看來喔,簡直就跟胡言亂語沒什麼兩樣、根本聽不懂他到底在說些什麼。
所以呢,他就要更心急的去講得更清楚,但是偏偏更心急要去說那些東西,又會讓自己看起來更緊張、越說越模糊。
因為這樣的惡性循環,就變得越來越沒有自信,甚至於把開口說話、表達這樣的事情,當成是洪水猛獸,就算跟這些事情保持距離了,但是腦子一想起,都會覺得腳底發毛、很恐怖啊!
如果你也有類似的情形,因為會擔心自己表現的不好,所以害怕公眾表達,甚至於遇到非上台不可的場合,你常常會覺得很焦慮;焦慮到變成「上台恐懼症」,那到底該怎麼辦呢?
在我提供解方之前,我想先跟你分享一個例子,這個例子是這樣子的喔~在美國有一間跨國公司,這家公司正在進行一項高級幹部的培訓計畫。
入選的經理人將在兩年內,每隔6個月就要輪調到不同的單位,因此這些高階經理人,必須要有一項很特殊的能力,那就是他們必須要更習慣、更快速的融入新的團體裡面。
如果你目前沒有加入跨國公司的這樣的經驗,而你可能不知道,這種高密度的輪調,每到一個新環境、面對新工作夥伴的時候,你都要一次又一次的為自己開場。
在陌生的同事面前,表現出領袖的姿態,從無到有的去建立跟大家的關係,想辦法跟大家有更好的熟悉度,才能夠在短時間裡面去領導團隊;然而只是光想到這樣的過程,是不是也會讓你頭皮發麻、坐如針氈呢?
沒有錯!這對一般人來說是很不容易的,就算是這些高階經理人,面對這樣子的高強度挑戰也會難以招架,甚至於是焦慮不安。
你可能會好奇喔,這間跨國公司到底要怎麼樣做這樣的培訓呢?他們的做法非常的有創意!
他們找了一個很特別的即興喜劇的團體,而這個喜劇團體,跟這些入選的經理人,玩了一個叫做「亮相」的遊戲。
一剛開始呢,他們先請一半的經理人上台,另外一半坐在台下,再讓台上和台下的經理人互相對看。
在這個階段喔,幾乎所有台上的經理人,都會表現出不安的反應,不自覺的做出扭動身體啊,或者是拉扯衣服這樣的行為表現。
接著呢喜劇團體的講師,就對台上的經理人下了一道命令,請台上的人數一數這個牆壁上喔有幾塊磚頭?
結果沒想到神奇的事情發生了!當台上的經理人,專心一意的數著磚塊的時候喔,他們原本那些扭動身體啊、摸頭髮啊...這些安撫緊張的行為都消失了!
而且台下的人還能夠感受到,台上的整體氛圍是放鬆下來的,不再是一剛開始的那種緊張感。
聽到這裡喔,你有沒有發現真正神奇的事情到底是什麼呢?為什麼台上的人,接受了新的指令之後,就能夠慢慢的安穩下來呢?
其實真正的關鍵就在於,台上的人都在專心的數磚頭,也就是他們把注意力,從自己身上「轉移」到這些磚塊上面。
而這樣的有趣的發現,並不是因為跨國公司病急亂投醫、瞎貓碰上死耗子的偶然成功;事實上喔,這種緩解緊張焦慮的方法,是受到專業學習者一致認同的。
在芝加哥的一個研究機構,「恐慌焦慮恢復中心」裡面的主任,菲費爾博士;他跟另外兩個學者曾經發表過一篇論文。這個論文證實了「喜劇即興療法」,是治療社交焦慮症的一個新方法。
這樣的方法之所以有效,是因為這種療法能夠幫助「社交焦慮」的患者,在團隊凝聚力、遊戲、曝光、幽默,這四種過程當中切換、探索。
一方面幫助他們在不確定的環境裡面,因為習慣切換不同的狀態,所以能夠悠遊而自在。
而第二方面就是在不同的活動裡面,不斷的體驗「轉移注意力」就能夠緩解社交焦慮的效果,身體就自然能夠放鬆下來。
菲費爾博士還對於這樣的即興訓練喔,下過一段很精準的結論。他說喔:「當你學會一次不害怕,你的大腦就會跟著改變。」
「即興訓練,就是讓神經路徑改變的最快方式,幫助你在面對自我恐懼的同時,學習處之泰然。」
也就是說啊,當你到一個陌生的環境、面對陌生的人們,不妨專注於當下;尤其是你自己的主要任務。
先把自己的工作做好,如此一來無論是精神緊張;或者是過度擔心、焦慮的情況就會自動的消散。
那麼回到你身上,要是你也常有被「緊張、焦慮」綁架的困擾,除了把注意力轉移到當下的任務之外;我還要特別提醒你,人的專注力都是很有限的。
你與其把力氣花在擔心、緊張,這樣的結果你只會得到「表現不好」啊,那還不如把力氣花在真正對你有幫助的事情上面。
我自己在公眾演說或者是教學之前,也都會有意識的運用「轉移注意力」這樣的方法。
我通常會這樣做喔,在即將要上場之前,我會找一個安靜的地方,讓自己先安靜下來;然後專注在自己的呼吸上面。
而到了站上台之後,我只關注自己說出來的「前三句話」而已,而這之後的內容,我就交給我的直覺跟身體,去感受現場的整體流動。
而在我的經驗裡,只要在前三句話能夠清楚明白的說出來,後面就能夠很順暢的接著講下去。只要一次成功,你就會學會一次的不害怕,大腦的神經迴路就會跟著開始改變了!
那當然如果你對我夠熟悉喔,你也可以歸因說,我的第一份工作就是因為做業務工作嘛!本來就要每天說話。
所以呢當我轉換跑道,成為公開班的老師、成為TED的講者,我的神經迴路當然容易改變啊!
如果你有這樣的想法,我就來跟你說另外一個例子,那就是我的內容編導~「怡璇」的例子。
怡璇呢,過去她從事幕後的編劇工作;她經常是整天宅在家裡,兩三個月都沒有出門是很正常的,她根本就沒有公眾表達的機會。
不過當她決定要跟嘉玲合作,在啟點開【寫作小學堂】這一門課的時候,第一關啊就是要先通過啟點文化的傳統,也就是「內部試教」。
她過去從來沒有教學的經驗,一上場就要面對台下的學生,而這個學生還是我誒,這樣的陣仗,她難道沒有擔心跟壓力嗎?當然有啊!
不過如同我今天所分享的,她專注在自己的第一張投影片裡面的內容,很勇敢的跨出第一步,沒有因為新的環境、新的挑戰而心生畏懼或者是怯戰。
而如今呢,【寫作小學堂】也邁入了第五期了,她對於上台講課的掌握度,越來越好,也能夠更充份的享受這樣的舞台。
這就是喔「一次的不害怕,而改變了神經迴路」這樣的內在運作,送給她最好的禮物。
能夠戰勝「上台恐懼症」的最重要原則,就是你越關注自己的表現,你就越無法控制好自己的表現;就如同你沒有辦法叫自己不要緊張啊!你能做的就是「轉移焦點」!
那麼要是你也很想要克服恐懼、學好表達,我會很鼓勵你可以加入我們全新的線上課程,【自信表達力】的學習。
我會在【自信表達力】裡面的第個一單元,教你三個具體的方法;幫助你轉化自己的身體跟注意力,陪伴你去理解壓力跟表現的關聯性。
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很多人都想要成功,而邁向成功的道路上,有些旅程你必須一個人走,任何人能給你的幫助都很有限。
但是假如你想挑戰的部份,是「表達」,那麼這一段路,由我來陪你穿越,會讓你走得更輕鬆自在。
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這一門這集合了我多年在面對表達,無論是一對一還是一對眾,甚至於是透過遠端、網路,去傳遞自己理念的一個經驗。
相信這一門課會帶給你很大的幫助,希望你的加入,也期待聽到你在學習之後的體會與發現;那麼今天就跟你聊這邊了,謝謝你的收看,我們再會。
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