#好過日醫學研討系列
國家機器要害我? -一位長期酗酒後妄想思考的個案
63歲男性，自行前來門診就醫，主述是：「已經遭到國家機器監控超過半年」。
#個案病史：
回顧病史，案主已婚，最高學歷為北京大學博士班，45歲後約十多年工作不穩定，有時失業在家，在岳家的砂石、建商、學校等生意幫忙，有時則能靠著煽動群眾一次收入數千萬。
根據案主自述，過去個性外向，愛交朋友，社交關係佳，否認曾有感覺、思考、情緒方面的困擾，自述家族中亦無精神疾病病史。但案主成年早期就開始喝酒，40歲左右越喝越多，長期使用高粱等烈酒，曾因喝酒後喪失定向感（自述在高雄出差時不知道是哪裡）無法工作，亦有連續三年無法正常出席工作會議的狀況（公司會議出席發言率紀錄接近零），曾有強烈的自責感、認為工作、人生缺乏意義，導致案主失業多年。約半年多前案主換新工作，但喝酒問題惡化，有許多親友建議個案戒酒但案主並未聽從，案主出現無法準時上班（白天常爬不起來，下午才能去公司），會議中突然忘記業務內容（公司門口的路名也不知道，公司各部門業務都只能找屬下回答），工作能力下降（應徵時承諾公司的業務目標數字全部無法達到），導致公司中已經有連署要開除案主的動作。
近半年多，案主換新工作後，便開始懷疑辦公室被監聽，以及有組織性的「產業鍊」對他迫害，並且表示，近期工作與社交上的挫折，都是「國家機器害的」。包含：國家機器監控我峇里島打麻將（害我說謊抓包）；國家機器害我麥克風沒聲音（害我造勢漏氣）；以及國家機器在我車子裝追蹤器（害我翹班被抓）等等狀況，導致案主近期容易情緒焦慮、暴怒，因而尋求協助。然而，案主缺乏病識感，雖然沒有證據，仍對目前感覺被監視、被迫害的狀況深信不疑。同時，也認為自己喝酒的問題不嚴重，不需要戒酒，對治療的意願極低。
#個案討論：
被害妄想（Persecutory delusion）以及被監視妄想（Reference delusion）常見於許多種精神疾病或生理疾病惡化時，然而案主在成年早期並無明顯症狀出現，亦無家族病史，較可能影響案主的是長期大量飲酒。在酒精戒斷時，可能會短暫出現妄想及其他精神病症狀（Psychotic symptoms），在戒斷期後一般會消失；但在20世紀前期，針對長期大量飲酒的一群個案追蹤觀察，發現可能產生酒精引發的精神病，其預後與特徵和其他病人不同。根據美國精神醫學會統計手冊第五版（DSM-5），酒精誘發的精神病疾患（Alcohol-induced psychotic disorder，AIPD）包含下列診斷準則：（A）出現顯著的幻覺或妄想。 （B）從病史、理學檢查或實驗室發現中有證據顯示症狀在酒精中毒或戒斷時或一個月內出現。 （C）無法較佳的用非物質引起的精神病解釋。 （D）並非在譫妄的病程中出現。 （E）造成明顯的臨床困擾，或職業、社交或其他重要功能的缺損。 在酒精成癮的病人，只有少數（不同研究狀況下，在0.4%~12.36%不等）會出現AIPD，而此群病人的預後較差，死亡率也較高（8年的死亡率達37%）。
在臨床症狀分析上，AIPD的病人妄想種類最多為被害妄想，且是在意識清楚，思考連結完整時仍持續出現。失眠、焦慮、憂鬱，也常是伴隨出現的症狀。在病因學上，AIPD病人被發現與其他精神病（如思覺失調症）有遺傳學上的連結，因而可和一般酒癮區分開來；而在神經生物學機轉上，包含多巴胺失調、血清素失調、腦中抑制性胺基酸神經傳導物質濃度下降、味啉生物鹼活性、必需脂肪酸、和感覺神經傳導路徑異常等假說都曾被提出，影像學研究則發現此類病人前額葉大腦血流下降，伴隨大腦萎縮，在PET中則顯示前額葉與丘腦的葡萄糖代謝都下降，雖研究仍未有定論，但顯示可能有長期的腦結構改變。
根據案主病史資料，過去的飲酒狀況，已經影響案主的社會、職業功能超過二十年，然而案主狀況時好時壞，在他人協助下，仍可發揮原本專長，從事說服與煽動群眾之職業。但半年多來，案主在轉換職業後的角色適應上有所困難，雖然無法完成公司的期待，但仍一心想謀求更高的職務，個案的期待和自身能力的落差已達脫離現實的程度，明顯的妄想思考，也大約在此時出現。這顯示，外在的社會與心理壓力，可能讓個案的適應更加惡化，除了可能讓個案飲酒量更大，也可能容易誘發症狀出現，讓原本已經受傷的脆弱大腦更容易出現病徵。
至於案主強調 #國家機器（state apparatus）此一政治術語，可能和其職業與就學背景有關。按照馬克思列寧主義的解釋，國家是一個階級統治另外一個階級的工具。其含義是，統治階級必須建立一整套法律、制度、執行機構，並依賴於這些法律、制度和執行機構才能實現對被統治階級的統治。案主長期於共產黨控制下的北京大學就讀，並從事相關職業多年，其妄想內容，便會和他的文化背景密切相關，臨床上也是常見的情況。
#結論
在酗酒個案中出現明顯的妄想思考，往往代表病情的急性惡化，或已達酒精誘發的精神病疾患診斷，有較差的預後和較高的死亡率。這樣的個案常常需要住院治療，並會有較高的傷人自傷風險。在此報告中的個案，若未就醫，可能會使精神症狀與社會職業功能持續惡化。根據目前相對有限的證據顯示，輔以抗精神病藥物治療，以及持續的戒酒，才能有較佳的預後。
#參考資料（節錄）
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Kranzler, H. R., & Soyka, M. (2018). Diagnosis and pharmacotherapy of alcohol use disorder: a review. Jama, 320(8), 815-824.
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