普悠瑪事件發生後行政院隨即進行調查,後續於108年1月提出144項待改善項目,而臺鐵局也立即成立三個改革小組(安全管理改革小組、組織管理改革小組及營運財務改革小組),統籌督導及協助改善計畫研提與推動落實執行。
表面上看起來針對普悠瑪事件後,然而持續發生的鐵道事故卻再再顯示臺鐵對於事故預防的不上心。
臺鐵在做相關改善時,時常遭人詬病僅作表面功夫,增加表格、準則,但是不是能有效杜絕事故發生則令人存疑,至五月發生的斷軌火車卻續行的狀況、先前汐止車站列車長未等乘客全員下車逕自開走,以及3231次列車司機員忘記停車,未通報自行關閉ATP倒退列車等,實在難以讓國人同胞能夠理解臺鐵的改革狀況。
若針對臺鐵改善的114項內容進行檢視,臺鐵已於108年4月底完成 SMS手冊撰寫,108年5月開始進入第2階段執行及持續改進。
而依據臺鐵所提供之SMS手冊及待改善之列管事項回覆,109年5月所發生的斷軌火車續行事件,並無依照相關規範進行通報及處置,且部分項目都已經過8月交通部同意解除列管,若同意解除列管,仍發生斷軌事件,那解除列管的條件究竟為何,是否臺鐵依然未有改善,至國人生命安全於不顧 ?
針對普悠瑪事故,臺鐵花費2.7億元針對車輛安裝「ATP隔離限速系統」,當ATP遭關閉,也可強制車輛限速在60公里以下行駛,首輛列車已安裝完成,預計今年底普悠瑪、太魯閣列車加裝完成,其餘列車會在2023年前完工,但長期以來,列車自動防護系統已經更換過好幾次,ATP系統卻依然有出錯的狀況,實在令人斐解。
除此之外,設備可以透過預算和技術改善,但是人力訓練和養成機制不是透過錢可以堆積出來的。
交通部自2015年起,預計至2021年止,投入275.2億元辦理「鐵路行車安全改善六年計畫」藉以改善臺鐵行車安全。但交通部統計,雖2015年至2017年間,鐵路行車事故從由每年618件遞減為每年509件,但2018年全年,鐵路行車事故總件數又暴增為655件,比2015年還多,一般行車事故增加為54件,行車異常事件更有594件,可見砸了大錢改善鐵路基礎建設卻沒有提升行車安全,人員訓練制度也出了極大的問題,未來若針對人員訓練改善,我們要求臺鐵不要只做紙上工作要落實及查核,避免憾事一再發生。
臺鐵長期人力不足以及大環境無法改變而造成許多結構性的問題,設備可以靠預算和技術解決,但組織養成不能單靠金錢,身為國內唯一也是許多通勤民眾賴以為生的鐵路公司,我們期許臺鐵及相關單位能盡快改善,補足人力缺口,減少臺鐵人才斷層。
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#後續追蹤【運安會公布普悠瑪事故最終報告:車輛整備不確實、例行檢修未落實、未遵原廠SOP操作, 27項改善建議、18項為台鐵責任】
台鐵6432次普悠瑪列車在2018年10月21日於蘇澳新馬站前出軌翻覆,造成18死、重傷17人、輕傷274人的重大交通事故,促成政府將飛安會改為國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)。運安會經歷近2年調查,今(19)日公布該事故最終報告,列出50項調查發現之外,27項改善建議,其中,與台鐵相關即有18項,依照規範,列名的相關單位須在90天內提交回應報告給行政院以及運安會。
■行政院一度干預報告說明記者會
根據過去飛安會的慣例,相關事故調查報告出爐後,即會舉辦公開的記者會對外說明。但此次普悠瑪調查案報告完全後卻傳出,事前運安會遭到行政院高層關切,只能在前一天舉辦家屬的說明會以及上網公布,不希望召開記者會說明。據家屬表示,運安會主委楊宏智甚至在家屬說明會上表示,不排除要對此辭官,但楊宏智否認此說法。
消息傳出遭輿論砲轟後,行政院才同意讓運安會公布後緊急召開記者會說明。不少運安會調查官都表示,如果行政部門再如此干預獨立調查,不如歸去。
■關鍵問題1:「主風泵」、「空壓機」分不清,車輛整備和司機訓練不足
運安會公佈的「普悠瑪事故調查報告補強作業最終報告」,共列50項調查發現,發生事故的6432次列車的ATP(列車自動防護系統)其實沒有損壞,問題在於該列車進入樹林調車場期間,1、8車主風泵強制停止,但已從南港開回樹林的司機員、駕駛6432次的尤姓司機員在發車前的檢查,卻都沒有回報主風泵故障狀況,顯示台鐵在整備車輛時的檢查並不完整,也未明定最低設備清單,司機員也缺乏確認出車標準,錯失再發車前更換正常列車編組的機會。
6432次運行的過程中,一共發生13次儲存氣壓的主風缸壓力不足,導致普悠瑪列車的動力切斷。離譜的是,運安會調查過程中發現,通聯紀錄及檢查員都沒有辦法在第一時間發現問題所在,其中,「主風泵」與「空壓機」名詞分不清楚,兩者其實是同一個東西,但司機員和檢查員卻誤以為是冷氣的空壓機,導致過程中一直找不到問題。
■關鍵問題2:增加春節加班車,第四級檢修竟延後
此外,運安會調查更發現,原本普悠瑪108個車廂應該進行運行3年的第三級檢修,台鐵卻特別開會決定因應春節疏運,必須在10天內完成檢修,最後只更換機油,沒有更換關鍵的主風泵濾心。原本事故列車應該進行滿6年的第四級檢修,也是因為營運調度關係而延後,最終導致列車故障依舊上路引發事故。
根據運安會的比對,尤姓司機員在出軌前7秒正在回答調度員的問題,並唸出「那個、就是那個空氣壓空氣 空壓機強制停止」,而「空壓機強制停止」是列車控制監控系統(TCMS)上頭的警示文字,運安會主任調查官林沛達在報告中指出,驗證當時司機員正盯著TCMS念上頭的文字,念完時距離出軌只剩一秒,解讀數據也顯示,在這一秒時列車電門從時速140公里降至0公里,但列車已經出軌。
楊宏智表示,台鐵的電車執照只有一種,考到執照後可以開區間車、普悠瑪與太魯閣號,但是這些種類的車操作介面卻完全不同,加上二線司機員支援第一線的列車,在操作不熟悉的狀態下遇到有問題的車輛時完全無法應對。
■關鍵問題3:台鐵自編操作手冊、未遵原廠SOP
運安會最終報告羅列27項改善建議,其中18項是跟台鐵有關,舉例來說,檢查員與司機員都隸屬於同一個主管,這兩者有利害衝突時,不可能會互相監督,甚至可能為了營運而一起忽視問題,這是安全上一大漏洞。此外,原廠的中文手冊中明定主風泵動力切斷時,必須先停車檢查,等待調度員的指揮,但台鐵完全沒有遵守,而是自己編寫一套檢修手冊,導致檢查員即使依照手冊也無法涵蓋所有車種所要求的維修項目。
楊宏智表示,過去飛安會處理航空案件總計有列出了1,000多項改善建議,有95%的都在飛安會同意下改善後解除列管,當然還有無法解除列管可能跟機場徵收土地或興建設備時間過長有關,因此運安會這次列出27項改善建議,台鐵必須改善後報行政院,並轉知運安會,開會同意後才能解除,運安會不是追究責任的單位,而做出這些建議都是希望憾事別再重複發生。
因應台鐵普悠瑪事故,行政院組成體檢小組完成體檢報告,以及事故調查報告,加上運安會公佈的補強作業最終報告,合計有超過有數百條建議,但是否有帶動台鐵的改變,運安會官員私下透露,問題已經找出來,就看台鐵能不能改善,以及交通部及鐵道局確實監督。
(19:00更新台鐵回應)
針對國家運輸安全調查委員會發布調查報告,台鐵局表示尊重,之前已經收到建議事項,並已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。
台鐵表示,已積極完成行政院「臺鐵總體檢」列管改善事項(144項改善事項中已完成113項,包括33項優先改善事項全數完成改善),前述改善事項交通部及鐵道局已經同意其中97項解除列管,其他項目刻正審查中。台鐵表示,改善中項目將持續積極努力執行,包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修,持續規劃老舊設備更新等,進一步提升設備可靠度,以維行車安全。
(文/嚴文廷)
#專題回顧
【普悠瑪事故週年追踨|國家不願面對的真相:獨家揭露台鐵體檢報告】http://bit.ly/2jZKR5W
【體檢篇】重現被消失的行政院報告,揭露台鐵殖民化危機 http://bit.ly/2N9qKz0
【運安篇】安全黑洞迴圈:台鐵軌道愈修愈不平、30年只建了半套ATP http://bit.ly/2N9IDxD
【官場篇】檢方的殺手眼淚:起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系 http://bit.ly/2lRFl69
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#報導者 #普悠瑪 #台鐵 #運安會 #交通部 #鐵道局
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#最新【重啟普悠瑪事故調查,運安會公布關鍵事實資料:翻覆前司機將時速從140退到0、ATP關閉介面卻顯示「故障」】
2018年10月21日發生的台鐵6432次普悠瑪列車翻覆事故,造成18死、17人重傷、274人輕傷,促成飛安會改制為「國家運輸安全調查委員會(簡稱:運安會)」,擴大為統籌陸海空事故的獨立調查單位。雖然2018年底行政院組成的「1021鐵路事故行政調查小組」公布調查結果,但運安會成立後重啟調查。
今(21)日運安會公布普悠瑪案「事實資料報告」,呈現4個多月的調查成果,事實顯示,6432次列車的尤姓司機員在翻覆前一秒鐘時,將電門從140公里的位置退至off(停止),意即有意識到車速已經過快的問題;另外也發現,當尤姓司機員關閉「列車自動防護系統」(Automatic Train Protection,簡稱ATP)後5公里,駕駛介面上的「列車控制監視系統」(Train Control and Management Systems,TCMS)卻顯示「ATP故障」,根據這些事實,運安會預計8月公布最終調查報告。
■事故現場列車時速竟「歸零」、司機員意識到已超速,宜蘭地檢偵察時也質疑
《報導者》在普悠瑪事故週年製作專題時,曾經獨家專訪承辦的宜蘭地檢署檢察官們,當時檢察官就透露,事故10分鐘內抵達現場、進入駕駛室,卻發現「現場時速歸零」,為此約談當時參與的台鐵以及救難人員,追查到底是誰將關鍵的時速歸零。
宜蘭地檢署2019年6月針對該案偵察終結起訴,認定翻覆事件主因是列車超速行駛、而ATP遭關閉且無法監控;ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。將關閉ATP並高速行駛的尤姓司機員、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽,依過失致死罪起訴。
(相關報導【檢方的殺手眼淚:起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系】https://bit.ly/2VLeSVR )
如今運安會的事實資料報告給了答案,負責報告的運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,出軌翻覆前一秒,根據調出的ATP、TCMS等四種數據對照還原車速驗證,當時司機員將電門手把的速度從140降至off,顯示司機員在當時是有意識到車速問題,但還原當時狀況,車頭的第八節車廂已經出軌。
李綱指出,出軌前8秒鐘,電門把手與車速都維持在140公里,直到16:49翻覆前1秒,紀錄到的電門把手數據是從140降至off,而之後都沒有其他紀錄,顯示這是最後一個動作。
■ATP關閉後人機介面顯示「ATP故障」,是否誤導司機員亦將進一步調查
經過運安會的調查,雖然普悠瑪號是日本車輛製造,但車上的TCMS人機介面是東芝電子零組件公司製造,發現司機員在16:17時關閉ATP,16:22時人機介面顯示「ATP故障」。運安會說明,人機介面的設定是隔離ATP的5公里會出現警示,只是這個警示所顯示的卻是「ATP故障」,這是否會造成司機員認知出現錯誤,是需要深究的重點。
運安會檢視TCMS的人機介面,發現在設計上,「隔離ATP與ATP故障」代碼雖然不同,但顯示的中文都是「ATP故障」,這部分將留到調查報告中,分析原因與給予具體的改善建議。
另外,事實資料報告中也清楚顯示,司機員在16:17關閉ATP後,直到16:47才通聯回報關閉,緊接著16:49通過85公里的速限標時,當時的時速是88公里,證明確實已經關閉ATP,否則應該會減速。
■使用英國系統模擬出事列車、找日本原廠還原損壞CF卡
運安會更首度在台灣使用英國的模擬系統,輸入上千筆參數直接模擬出事列車,試圖找出翻覆點,根據模擬結果是在K89+218.75的位置,當時車頭的第八節車廂右輪已經浮起來,導致左軌直接脫離軌道而翻覆。
最後運安會主委楊宏智說明,為了這次的調查,甚至把日本車輛原廠找來,重新還原原本已經損壞的CF記憶卡,成功取得總共八節車廂的所有數據,做了完整的探討,預計今年8月會完成事故調查報告,將所有的事證攤在陽光下,比照飛安的調查方式,建議改善並阻止下一次發生一樣的憾事。(文/嚴文廷;攝影/吳逸驊)
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