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我不是唯一一個被 Greta Thunberg 這位瑞典女孩的堅毅訊息感動跟感染的人。如果你還沒有看過她的演講，不知道這位 16 歲的公民在全球掀起了怎樣的浪潮，不妨先給自己 10 分鐘：

The disarming case to act right now on climate change | Greta Thunberg

https://www.youtube.com/watch?v=H2QxFM9y0tY

她的訊息之所以能夠立即讓我共鳴，或許是因為從 2017 年起，我就開始在我的演講中加入一個環節。我在講完知識傳播的內外困境之後，會問現場的朋友：你覺得此刻地球人類面對最大的挑戰是什麼？

絕大多數的時候，我會聽到的第一批答案是全球暖化、氣候變遷、海洋酸化、物種消失等等跟環境有關的憂慮。當然也會有人說核武戰爭或是傳染疾病等同樣不容忽視的問題，不過通常是前面環境的問題講完，接著才被提出來。

然而在聽完大家的說法之後，我會表示「我不同意」。並不是我要小看這些要緊的問題，我也認為這些問題非常重要，迫在眉睫，只是我認為要解決這些問題，人類並不是沒有手段。

事實上，我們的手段非常的多，可以從很多角度、不同層面著手，但是我們並沒有這樣做，而是「選擇」繼續原本不負責任的做法，甚至「選擇」變本加厲地去破壞環境。

特別是在國家或跨國的層次，我們卡關了。我們「選擇」不去達成共識，或「選擇」不去執行共識的結論。

所以，我認為我們面對地球規模的議題，欠缺的不是手段，而是願意達成共識的意願跟執行共識的意志。從國家領袖到我們一般人，都是這樣。

Greta 的行動更是直接地點破房間裡的大象：既然科學家、政治領袖都說環境問題很嚴峻，既然大人都說自己在乎後代子女的生活，為何我們朝向改變的步伐如此微不足道，甚至往後退？

就像我認為統獨是個「厚議題」一樣，能源也是。要談，就不該簡化、片面、挑動情緒地談，否則就只是在利用這個大家都在乎的議題，剝削大家破碎的注意力，讓議題薄化，淪為「反」或「挺」某種能源之爭。

要談，就把自己的想法好好爬梳一次，曬出自己知道跟不知道的，並且保持開放的態度，往未來看，而不是把自己的立場用木樁釘牢在一點上，毫無彈性。

要坦承自己對能源那麼複雜的議題，根本就是一知半解，自己都不知道自己不知道些什麼，很難。要坦承自己原有的立場只是找個看起來比較貼近自個意識形態、看起來比較順眼的意見領袖去站隊，或是相反地，只是因為討厭某個意見領袖所以站在他的對立面，很難。

所以身為一般人的我，也沒有辦法避開上述我明知存在的難題，但我接下來會用我能夠做到、最透明的方式，來展現我個人截至目前為止的想法（也可以說是偏見）跟知識（也可以說是無知）。

我對於目前台灣辦理公投的方式跟型態頗不認同，但在此刻，我願意尊重這個形態，並做我唯一能做的事情：負責任地，好好思考過這些議題，並且鼓勵更多人也這樣做。

分享我的思考邏輯，並不是要大家跟著我投票，而是因為我對自己目前的投票意向並沒有信心，我想，就算到了投票那一刻也是。

但我的確希望拋磚引玉，因為我知道包括我在內，大部分的人其實沒有好好想過，自己到底了解哪些知識？這些知識是否是自己確認過的？還是只是聽來的？為什麼選擇站在某個立場？以及為何會希望跟某些人站在一起？或是希望別人也跟自己站在一起？若莽撞投票，我深深覺得對不起我現在才八歲的女兒，因為這將決定她的世界。

不管是網路、媒體、還是實體世界，互相的對立與攻訐已經很多了，這些當然都有助於我們獲得更多資訊，但也讓我們更容易激動、情緒化、以偏概全。我認為公投的結果不是最重要的事情，我們如何看待公投，透過公投召喚出自己的公民身份，才是比較重要的事情。

誠摯地希望各位可以用類似，或更好的方式，跟自己對話看看。

再次強調：我是一個很愛根據更新更好的證據來改變立場的人，因此你接下來會讀到的這個版本，也只是暫時的，我很樂意接受各位的批評、指教。

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Part 1

1. 全球暖化是真實存在的威脅。

2. 這種威脅以氣候變遷、海洋與大氣循環變得難以預測、致災性天候更加頻繁、劇烈為主。

3. 人類行為，特別是以化石燃料作為能源主要來源，所排放的大量二氧化碳、以及減少可吸納及固定二氧化碳的生態環境（包括森林與海洋），是造成氣候變遷的主因。

4. 人類行為連帶造成的影響為污染空氣、水、土壤，生物棲地消失（如海洋酸化、海洋垃圾、雨林砍伐、有害污染物排放、大規模獵捕等），自然生態系被破壞，造成更難預測、更不穩定的環境。

5. 全球暖化及氣候變遷造成的風險持續累積，後果將「滯後發生」，滯後的原因包括空氣污染會反射太陽光，以及海洋吸收大量熱能等等，讓暖化的後果沒顯現得那麼快。

6. 由於大量的熱能已經積累在地球環境裡，更嚴重、更劇烈、更難預測的天災將在未來數十年內發生。而若沒有改善，數十年之後也不會停止。

7. 即使全體國家與人類立刻減碳、停止排放，也沒有辦法逆轉全球暖化。升溫超過攝氏 2 度的機率很高。

8. 即使台灣以及居住在台灣的人類立即減碳、停止排放，也沒有辦法逆轉全球暖化，也沒有辦法阻止其他國家及居住在其他地方的人類繼續排碳。

9. 儘管無法逆轉，若全體人類立即停止排放、並積極進行碳捕捉與碳封存，有可能控制氣候變遷的風險在人類與其他物種更能適應的範圍內，並阻止繼續惡化，或起碼讓下一代不要受太多苦。

10. 但我個人估計 9 的實踐機率近乎零，因為佔地球人口絕大多數，較為貧困的第一級到第三級人口(主要住在發展中國家)，在往第四級(已發展國家)發展的過程，將繼續以火力發電及化石能源為主。(關於人口的四級劃分請參考《真確》一書，或看這部影片 ： https://www.ted.com/talks/hans_rosling_on_global_population_growth )

11. 目前包括台灣在內，經濟水準達到第四級的人口成長已經停滯，並開始下降。然而第一級至第三級經濟水準的人口將繼續增加，直到成為第四級。

12. 在這過程中，地球總人口將持續增加至 110 億左右，才會開始下降。（暫不考慮極端天災、傳染病、核武、大屠殺、以及移民外星等情況）

13. 隨著更多人口往第三與第四級邁進，這些人所使用之服務會以指數級增長速度增加，這些服務將耗用大量能源，排出大量空汙與碳。

14. 前述這些都會讓全球暖化更嚴重，災難更劇烈、更難預測、更難調適。

15. 儘管如此，人類的科技水準在未來數十年內尚無法直接消除天災，因此人類只能選擇「調適」，與災難共存。

16. 火力發電造成的環境負面影響主要包括礦業開採過程對土壤與水的極大規模污染，對礦區以及廠區生物棲地的破壞，以及燃燒後造成的爐渣、空氣污染。

17. 目前有更先進的技術來降低上述負面影響，但由於成本高，除了少數第四級國家以外，鮮少被採用。

18. 即使碳捕捉與碳封存技術在未來數十年內持續進步，只靠碳捕捉與碳封存技術無法逆轉氣候變遷。

19. 其他試圖扭轉全球暖化的大規模地球工程，將在人類政治與欠缺信心問題下難以推進。（延伸閱讀：別隨便改造地球
http://highscope.ch.ntu.edu.tw/wordpress/?p=35042）

20. 台灣也將在未來數十年承受更劇烈、更難預測、更難調適的災難。

21. 台灣已高度都市化，且將持續都市化。

22. 台灣的六大都市都近海，也有山區，且都大量開發，人口眾多，有人居住，容易致災。

23. 氣候變遷、天災、與生態變化，將影響台灣農業自給狀況。

24. 海洋酸化、污染、過漁等問題也造成漁產消失。

25. 為生存，未來數十年更多初級產業人口、鄉村人口將放棄原本產業，並朝都市集中。

26. 同樣的，未來數十年隨著人工智慧與自動化機械淘汰工廠人力，更多二級產業人口將被迫朝都市集中。

27. 台灣的大型火力發電與核能發電廠都近海，大型的離岸風力發電也正在台灣海峽架設。

28. 未來數十年內的氣候變遷造成的海平面上升、劇烈颱風、超強降雨、密集雷擊、土石流都將直接襲擊台灣都市範圍，甚至造成複合式災難。

29. 若不改變目前集中化能源系統配置，上述災難也將襲擊火力發電跟核能發電的場址以及輸配電的線路。

30. 台灣為高度集中化的能源系統，火力發電與核能發電，以及現正發展中的離岸風電都屬於該系統之一環。

31. 國內外案例顯示，集中化的能源系統較不具備彈性，以及應對未來數十年頻繁、劇烈天災的能力。

Part 2

32. 台灣的火力發電來源為來自國外的煤、石油、天然氣。

33. 火力發電於台灣本地造成空污與排碳，空汙佔比約為 4%- 10%，排碳佔比約為 62%。

34. 台灣若減少或終止火力發電，可減少空污，但實際感受差異不大。

35. 台灣若減少或終止火力發電，可減少排碳，但由於滯後效應與全球趨勢，無法改變未來數十年氣候變遷的走向。

36. 台灣若減少或終止火力發電，在未來數十年，不管是用電量上升/持平/下降等各種情況下，都需要替代的能源。

37. 核能與其他再生能源都為可同步減少空污、減少排碳的選項。

38. 若不考慮未來數十年的氣候變遷以及技術發展，在集中化能源系統中，最穩定、最適合取代火力發電的選項是核能。

39. 若考慮未來數十年的氣候變遷以及技術發展，目前的集中化能源系統（包括火力發電與核能發電與輸配電網）缺乏調適與因應多變環境的彈性。

40. 若考慮未來數十年的氣候變遷以及技術發展，台灣的都市與集中式火電跟核電、以及輸配電網受災的高機率，分散式能源系統為更適合的發電選擇。

41. 分散式能源系統較具韌性，越晚轉換至分散式能源系統，風險越高。

42. 過往依賴火力與核能發電作為穩定電力來源的台灣鋼鐵重工業、塑膠石化工業、半導體業、機械業等，在未來數十年將轉型、升級。原因包括 a. 中國、南亞、東南亞與非洲崛起替代。b. 摩爾定律遇到天花板。c. 人工智慧進步使得歐美日可自行回國生產。d. 客戶與國內環保法規要求，提高綠能比例。

43. 因此集中化能源系統下的火電跟核電重要性會大幅下降。

44. 分散式能源系統的能源主要為再生能源，包括風能、太陽能、水力發電、地熱能、生質能、以及海洋能源等、以及各種儲能技術。

45. 由集中式往分散式能源系統轉換的過程中，也可搭配部分核能、火力發電（以燃氣為主）。

46. 關鍵在於能源來源多元化、電網應對變化彈性高、裝置及移除效率高、以及盡量降低各種污染與碳排放。(關於分散式能源系統請見：分散式電力系統相關經濟與產業效益分析 (行政院原子能委員會 委託研究計畫研究報告 https://www.aec.gov.tw/webpage/info/files/index_11_7-06.pdf?fbclid=IwAR2t3jctIqRalO9D0K1RfGkwmwvoFzf3rbPwUOT3LBdCmiqRjGyOvdTo8nw )

47. 目前看來，這些再生能源在台灣，不管是在技術還是產業上都還不成熟，佈建速度慢。

48. 若要轉型至分散式能源系統，未來 20 年需要加大力度投資。並積極研發、採用最新的技術。

49. 加大力度投資再生能源與佈建分散式發電系統，也有可能造成環境破壞、在地民意反對等問題。（例如：https://pnn.pts.org.tw/type/detail/2157、https://pnn.pts.org.tw/type/detail/2078 ）

50. 然而，相較於集中式能源系統過往造成的環境破壞與反對，移除與調整再生能源與分散式發電系統成本低，分散式能源系統的民眾參與度、可介入性也較高。

51. 有大型研究顯示，現有技術已經可以在全球達成 100% 再生能源，且最終降低成本，增加工作（請參見：https://electrek.co/2019/04/15/renewable-energy-2050-solar）。然而正如結論所示，政治意願最為關鍵，也最為欠缺。

52. 謹慎預估，未來 5-20 年內的技術發展與應用如儲能科技、智慧電網、需量反應(demand response)也將穩定化再生能源與分散式能源系統不穩定的問題。

53. 技術發展也將提升分散式能源系統之發電效率、降低建築業、家庭能源消耗與尖峰問題。

54. 隨著氣候變遷加劇帶來的風險，分散式能源系統更可與風險共存，將獲得更多地區與國家採用，相較於集中式能源系統，分散式能源系統的相關投資將更大、技術發展將照加速回報定律越來越快。（關於加速回報定律：https://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E5%8A%A0%E9%80%9F%E5%9B%9E%E6%8A%A5%E5%AE%9A%E5%BE%8B ）

55. 相較於分散式能源系統，集中化能源系統輸配電過程中能源流失甚巨。

56. 相較於成熟、不需民眾參與、由高度專業者操作的集中化能源系統，分散式能源系統尚需要時間成熟，需要公民參與，因此公民需要高教育程度、高經濟水準及高公民意識。

57. 以全球來看，台灣為具備高教育程度、高經濟水準與高公民意識的國家。

58. 樂觀預估，台灣起碼需要 20 年漸進式轉換至分散式能源系統（也就是 2039 年）。

Part 3

59. 不排除更安全、更無廢料、可以彈性調整之小型化核能(核分裂)系統、乃至於氘-氚聚變、氕核融合能源，在未來數十年內加入分散式能源系統。

60. 然而，台灣自行研發並快速取得上述核能系統的機率極低。

61. 人類正在進入新太空時代，核能為此時代必須使用之能源。

62. 因此，民眾須更認識核能，破除對核能的錯誤理解跟過度恐懼，並瞭解新的核能技術發展，否則到時候仍可能無法使用。

63. 為落實減碳、減空汙、增加電力系統韌性的目標，台灣需要加速淘汰集中式火力發電，和其他的集中式能源。

64. 若台灣中止核能發電，火力發電未縮減規模，且再生能源與分散式發電系統發展速度緩慢，這段由集中轉換至分散式能源系統的期間，火力發電可能造成更多空污與排碳。

65. 若使用燃氣取代燃煤，空污、重金屬與排碳將較燃煤少，但也會略為增加。

66. 然而火力發電並非唯一造成空汙與排碳的元因，工業、交通、營建、農業、餐飲、甚至民俗祭典也是台灣民眾感受到空汙與排碳主因。

67. 因此在上述期間，若能降低上述產業與活動之排碳與空汙量，可達到整體空汙與排碳不增、甚至下降。

68. 同時燃煤發電比例不能增加。

69. 若能加速轉換至分散式能源系統，則能降低上述環境與產業衝擊。

Part 4

70. 若政府續用核電，並維持現有核能機組，「可能」維持火力發電不增加。

71. 若政府轉而啟用核四，「可能」取代部分火力發電。

72. 若政府在核一至核四增加機組至 20 組或更多，則「可能」取代更多火力發電。

73. 在 70-72 的情形都「可能」在台灣從集中式能源系統轉換至分散式能源系統的期間，減少空汙及碳排。但，也「可能」增加空污及碳排。

74. 例如政府減緩再生能源開發，放棄朝分散式能源系統轉型。

75. 例如政府未積極降低交通、營建業等各產業、活動排放的空汙與碳排。

76. 例如政府在續用且增加核能機組同時，開發並啟用更多燃煤發電。

77. 台灣的政治鬥爭、短視、以及各種利益交換，讓 74-76 的情況發生之機率非常高（如川普接任歐巴馬之後的舉措）。

78. 若 74-76 的情況發生，將會大幅延後台灣轉型至分散式能源系統的時間。

79. 例如將原本可投入至分散式能源系統的轉型經費，用在社會欠缺發展共識的核能，而且順利推動的機率極低，推動過程衍生的社會成本極高。

80. 例如降低投入培養分散式能源人才、技術、及產業。

81. 例如降低推動台灣各活動與耗電量大的產業轉型。

82. 例如降低新創公司參與分散式能源系統轉型的商機。

83. 例如增加核能機組，使得未來處理成本及時間將大幅增加。

84. 若 70-72，74-76 的狀況都發生。79-83 的問題將更加嚴重。

85. 若考量到未來數十年的氣候變遷與技術發展，台灣若不轉型至分散式能源系統，或是轉型速度太慢，負面風險及損失將非常高。

86. 為了加速轉換至分散式能源系統(避免79-83的狀況)，降低未來風險。應反對於2025 年後續用集中化能源系統下的核能發電。

Part 5

87. 即使與火力發電同樣消耗有限的礦產，有開礦造成的環境污染問題，集中化能源系統下的核能發電依舊為最安全、最穩定、環保的發電技術之一。

88. 若能於 30-50 年前，即於全球大量以核能取代火力發電，發展再生能源，有高機率扭轉全球暖化與氣候變遷，達到以核養生態的目標。法國為一例。

89. 然而由於各種因素，例如為了避免核擴散、政治家與民眾未能體認全球暖化嚴重性等，人類太晚行動。

90. 若如今再靠集中化的核能取代集中化的火力發電，也無法避免因滯後效應與全球排碳趨勢帶來的災難風險，反而會拖累朝分散式系統轉型發展，跟調適的契機。

91. 再生能源、分散式能源系統、全產業的智慧節能、以及未來的小型化、彈性化核能（乃至於核融合）是人類面對難以預測的未來、高度都市化的人口、極端氣象與複合式災難的高機率發生，以及迎接太空時代的到來，需要的能源配置。

92. 需要等待小型、彈性化核能科技成熟，才有機會讓該技術加入分散式能源系統。而這需要長時間（估計起碼20年），現階段應加速淘汰集中化能源系統為優先。

93. 現階段中止集中化能源系統下的核能電廠，不代表永遠放棄核能，或降低跨國核能研究的投入。

94. 現階段中止集中化能源系統下的核能電廠，不代表接受諸多對核能的錯誤認知與流言。

95. 現階段中止集中化能源系統下的核能電廠，不代表否定台灣現有產業的經濟貢獻。

96. 現階段中止集中化能源系統下的核能電廠，不代表選擇接受大量碳排跟空污。

97. 現階段中止集中化能源系統下的核能電廠，不代表否定過去多年來核能工作者及研究人員的努力跟心血。

98. 現階段中止集中化能源系統下的核能電廠，是為了朝分散式能源系統更快前進，並可讓新的核能技術能夠在分散式能源系統下銜接。

99. 選擇分散式能源系統，不代表認同錯誤的再生能源施作案例與造成的環境破壞。

100. 選擇分散式能源系統，不代表好高騖遠，追求遙不可及的再生能源或新核能技術。

101. 選擇分散式能源系統，代表正面面對未來台灣的環境風險，理性評估未來 數十年內氣候變遷與技術發展的可能性。

102. 以上思考僅針對台灣。


最後推薦大家看這則 TED 演講，我的想法跟這位講者很接近：

How will we survive when the population hits 10 billion? | Charles C. Mann

https://www.youtube.com/watch?v=rmfzwwrCrrU

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

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【2020年 8大行動電源 推薦與選擇？】
1. 小米行動電源 3代 10,000 USB-C雙向快充
我很喜歡的小米行動電源3代 10000 USB-C雙向快充版，這款主打的優勢就是輕薄，外觀有小米一致的簡約科技風格
非常適合iPhone8以上的手機使用，首先他有支援 PD 18W的快充，所以有支援蘋果手機的快充充電協議，不用2小時就可以把蘋果手機充滿了，原廠5W的豆腐頭充電器充滿手機就要4個小時以上。另外它的USB-C孔支援雙向充放電，這是很多行動電源即使具備USB-C孔，但卻關閉的功能，意思就是這款行動電源的電源輸入部分，你不僅僅可以用microUSB幫它充電，也可以用USB-C孔幫它充電，只要看到這個in/out標示，代表可以雙向充放電，這樣一來就更方便也有效率。總之這顆行動電源兼具了輕薄、充電速度、電量的平衡，而且價格也相當有競爭力，所以蠻值得購買的


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2. Anker Powercore Fusion
常年熱銷款，它也是最早推出這樣2 in 1概念的品牌。招牌就是獨家的PowerIQ智能辨識功能、Voltage Boost技術，這兩個功能可以讓電流更智能地分配給不同裝置，達到最快的充電效果。不過這款美中不足的是，因為他輸出部分只有USB-A沒有支援QC快充，而且沒有最新的USB。所以幫手機充電的速度有點受限，另外就是它雖然標榜可以同時充電自己與手機，但其實它會先充手機，手機充飽之後才會開始充自己。但以上缺點都不能抹滅這款行動電源帶來的all in 1的創新性與便利性，像這樣的行動電源，就是我這樣的懶人就會超喜歡，因為出門就不用帶另外一個豆腐頭了。

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3. 小米二合一行動電源 (充電器)
跟紫米賣的基本上也是相同模具。我認為小米概念就是模仿Anker的，不過在外觀上有一些變化。我覺得跟AnkerPowerCore Fusion用起來感覺差不多，但是充電速度這顆好一些，因為最高充電器模式到18W，而且支援QC3.0的快充協議，所以如果你是安卓用戶充起來會快一些。


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4. IDMIX MR CHARGER 5000 (CH03)
4合1的功能，行動電源、充電器，他還自帶線，轉接頭，所以我覺得更加全能，我出門在外都喜歡帶這個，我認為是最方便的行動電源
CH03就蠻適合女生呀，因為他們常常出去背著小包包使用，像是姐妹們出去喝個下午茶，這顆可以幫手機充個1.5次吧。我認為已經很夠用了，而且體積相對小巧一些，也有很多個很好看的樣式可以選擇


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5. IDMIX MR CHARGER 10000 (CH05)
因為我是3C控，身上3C產品比較多，所以需要用大容量的CH05，而且我是用iPhone 8 Plus，所以就超級方便了，因為CH05就有自帶的lightning線。All in One(5合1全功能：自帶線、自帶AC充電器、全球通用轉接頭(加購)、行動電源、可攜帶提掛)，出國這個行動電源就夠了，免攜帶充電頭與充電線的困擾。15W 快充(2.4A蘋果快充)的USB與Type-C充電孔，同時輸出三個裝置。行動電源電量不足時，隨手插在插座上，立即可幫行動電源以及各種裝置一起充電，超級方便！輸出MAX最多為15W,因此筆電PD僅能緊急使用，充電緩慢。自帶的線材,可提供比原廠USB更快的充電速度，因此是真的不需要再多帶線的。總結來說是個非常全能，充電速度雖然不是最頂尖，但最能滿足各種需求的一個行動電源，出國帶這個出去就不用再煩惱帶線與豆腐頭了！


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6. RavPower RP-PB058
我曾經超愛帶出國的巨無霸RavPower RP-PB058，這顆電量有26800mAh，常常會被海關翻過來檢查半天，因為容量實在是太大了。不過好處就是他能電量超大，可以幫手機充8次以上，iPad Air也能充電整整2次，分享給同行夥伴充電都不是問題，然後重點是他也有具備USB-C雙向30W快充，幫MacBook 或是支援typeC充電的windows筆電充電，相當方便。長途出差好夥伴，而且他還能幫筆電、手機充電，重點是他容量大，而且輸出孔有3個，具備iSmart技術可以平衡分配充電電流，並且有更安全快速的充電效果。缺點就是體積大很笨重，另外有些國家海關會檢查很多，甚至有聽說無法上飛機的，所以出國一定要去航空公司官網看清楚，以免被擋下來或被丟掉。

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7. IDMIX MR CHARGER 10000 (CH06)
CH06 是由 IDMIX 國際大獎團隊所推出最有意思的行動電源。常出國的年輕人，商務年輕人士，使用iPhone或是安卓手機，有MacBook或USB-C的Windows Ultrabook，所有場景都適用。對於效率/輕便型有一定追求，不是HardCore的Geeks或是電源充電狂人(ex. 100w , 138W 的Zendure、Anker這類行動電源就太重了)。喜歡整合性all in 1這種便攜感，不需要再額外帶一個充電器出門。如果你對於美感&攜帶&整合性有一定追求，真的值得考慮。而且你一定遇過出差在睡覺前，到底要幫行動電源還是手機充電的問題？CH06讓你一覺醒來所有設備都滿電(包含筆電、手機) 。最後，雖然這個產品內裝只附了USB-C to USB-C充電線，但是有Qi無線充電功能，所以即使出國忘記帶線，應急上還是能安然過關！

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值得一提第1款. Anker PowerCore Fusion Power Delivery
ANKER PowerCore Fusion Power Delivery超級充採用鋼琴烤漆外殼，手感細膩，整體設計傳承ANKER家族一貫的簡潔機身+藍色介面，很有辨識度。新款超極充在GaN的加持情況下，輸出功率升級到了30W PD快充，同時保留USB-A口，兼顧了新舊設備的充電需求。由於輸出功率的增加，體積和重量比起舊款超級充5000稍有增加

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【影片快轉】
00:00 前言
02:42~04:02 小米行動電源 3代 10,000 USB-C雙向快充版
04:03~05:14 RavPower RP-PB058
05:34~07:10 Anker Powercore Fusion
07:12~08:34 小米二合一行動電源
08:35~11:20 IDMIX MR Charger系列 (CH03, CH05)
11:21~13:22 IDMIX MR Charger 10000 (CH06)

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2020年最新!8大行動電源 推薦與選購，iPhone,安卓,MacBook,筆電用戶看這篇就夠了 - https://www.techteller.com/sci/2020-powerbank-select/


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