昨(5)日晚間台灣時間八點,長跑將近 5 年的談判協議,12 國在密集 5 天協商後,終於達成了跨太平洋夥伴協定 (TPP)。TPP 協議創下史上規格最高、規模最大的區域自由貿易協定,將全球 40% 的經濟,從加拿大、秘魯到日本、澳洲,組成一個抗衡中國的勢力,(為歐巴馬下台前極力想促成的「重返亞洲」政策基石)。
台灣最快須等到明年年底第二輪國家參與時,才能加入。但 TPP 正式文本仍未確定,台灣政府就強烈表態意願加入,並透過多方管道表示若不加入該組織,就恐嚇表示——台灣經濟將會嚴重被邊緣化。但該協議遭到許多社會團體警告,就像北美自由貿易協定把成千上萬的美國就業機會奉送給墨西哥哥加拿大一樣,TPP 可能只會帶來更多的失業。而美國國會許多議員也大喊著「華爾街和其他大企業又贏了。」
為什麼 TPP 標榜為高品質、高標準協議?
昨日 TPP 談判協議為第一輪,參與國家共計 12 國,除美國外,其他談判成員包括加拿大、智利、墨西哥、秘魯、澳大利亞、汶萊、馬來西亞、紐西蘭、新加坡、越南、日本等。TPP 協定主要為避免各國貨幣爭相貶值、獲得出口優勢的局面,將豬牛肉,以至汽車等產品的關稅大幅減少,議題範圍超越 WTO,並納入超出傳統自由貿易協定新興議題,涵蓋內容包括貨品市場進入、農業、紡織品與成衣、跨境服務貿易、金融服務、電信、政府採購、藥品及醫療器材透明化、原產地規定、關務管理及貿易便捷化、食品安全檢驗及動植物防疫檢疫 (SPS)、技術性貿易障礙 (TBT)、投資、勞動、智慧財產權等多項章節。
但 TPP 談判桌上卻不斷爭論:
因受到美韓 FTA 衝擊影響,世界第三大經濟體日本,不斷與美國討論汽車關稅與農業開放,希望解決分歧,以利 12 國達成協議。而生技藥品專利保護年限,也是 12 國的爭議焦點,美國希望能延長專利保護,但澳洲等部分國家認為過長專利保護,將使國家健保預算吃緊,且對一些經濟發展程度較低國家,會產生病患負擔不起救命藥物問題。另外,乳製品、糖等農業問題,也是 TPP 談判時,加拿大、紐澳以及美國攻防焦點。
為何台灣一定要加入 TPP? 又有哪些挑戰與問題?
經濟部認為,若未來 TPP 生效後,成員國的貿易優惠與排出貿易障礙,若台灣不參與,台灣出口產品將會遭遇到較高關稅與不公平的措施,但若台灣加入 TPP 後,原本受到特別防衛與關稅措施的台灣 20 多項農產品,將會失去保護,而台灣農業產值及糧食自給率將會受到嚴重衝擊。同時,台灣與美國不斷在談判桌上,因牛豬開放問題,台灣不斷重申「牛豬分離」政策,但美國不斷表示「關切」,並可能成為被 TPP 成員國質疑台灣自由化決心的問題。
但 TPP 到底有哪些協議,我們都不、知、道!
奇妙的是,據《中央社》報導,美國貿易代表署(USTR)副貿易代表霍里曼表示,待 TPP 正式文本公諸於世後,任何有興趣加入國家包括台灣或其他國家都可檢視正式文件,同時評估是否準備好加入高標準經濟整合機制。很顯然的,台灣政府連 TPP 正式內容有哪些都不確定,就衝衝衝的表示一定要加入,並喊出恐嚇示語言——要不然會「被邊緣化」喔!這讓人不僅想到前年的服貿協定,如出一徹的大喊「Z>B」、要不然會失去競爭力的說法。
事實上,TPP 協議讓美國國會都質疑
目前美國國會僅有少數民主黨人支持 TPP,若 TPP 要在未來幾月通過恐怕困難重重。民主黨總統參選人的佛蒙特州聯邦參議員桑德斯(Bernie Sanders)表示,TPP 將使美國的工作機會流失,並對消費者造成傷害,並補充「華爾街和其他大企業又贏了。」許多民主黨人士和勞工團體擔心,TPP 會使美國製造業的工作機會流失,並削弱環保力道。
而共和黨籍的參院財政委員會主席海契(Orrin Hatch)也感到憂心,他說:「儘管協定的詳細內容還在揭曉中,不幸我擔心,這項協定似乎令人相當不滿意」。他曾促請歐巴馬政府,堅持智慧財產保護立場,包括藥品在內。
力推 TPP 的歐巴馬,則是表示這項協定將為美國工人與企業建立「公平的環境」。
加入 TPP,台灣多數人真的能得利嗎?
台積電董事長張忠謀曾表態說過:「台灣一定要加入 TPP,但台灣還沒準備好自由化,加入 TPP 得利的不一定是多數人」。在先前全台人民沸沸騰騰的討論服貿協定時,賴中強律師就不斷公開表示,台灣應須制定相關法律,因應貿易自由化等相關衝擊,而不是一昧喊著要加入,結果到最後受苦受難的,都是受到衝擊的失業勞工。
若參照美國的作法,或許台灣能學到些什麼:美國國會在加入 TPP 前,就先通過對外談判的法制 TPA 法案,並且對受衝擊產業與公救助的貿易調整援助法 TAA 法案,等相關因應法案都制定後,才讓行政部門加速 TPP 談判。但台灣的對外談判法制⋯⋯?貿易調整援助法又在哪?
若台灣想加入 TPP 不妨先思考這個當務之急:
(一) 健全對外談判法制,修改條約締結法或參考韓國制定通商條約締結專法。沒有參與式民主,就沒有經貿談判。
(二) 制定貿易調整援助法,建立貿易自由化之衝擊救濟與分配正義法制。沒有社會團結,就沒有貿易協定。
tpa藥物 在 臨床筆記 Facebook 八卦
轉至杏林隨筆 文/崔 智 屏東寶建醫院 外科
崔智主任醫師 大醫院優越感症候群
行醫三十年,所見不可謂不多。現今醫護人員
短缺,眾所周知,健保制度、評鑑制度、醫病對立、
醫療刑責等,無不與之有關。我們常嘆,別人因為不
懂我們,不了解我們,不體諒我們,以致讓醫界五大
皆空,護理界大嘆請「嘸」人!可是,我更無法接受
一種醫護同行相互欺凌的事。這種事,幾乎每天都在
各地醫療院所中發生,其中尤以中小型醫院最常見。
問題是,每次都「船過水無痕」,亦很少人會將之公
開,它不僅是醫護界不甚光彩的事,而且會破壞醫護
界相互之間的和諧,讓人看笑話,也讓我憂慮。
我是一個神經外科醫師,服務於南部一家區域醫
院十五年。醫院規模雖然不大,但麻雀雖小,該有的
科別都有,而院內同仁每日都兢兢業業,服務我們的
客戶--病人。所謂一種米養百種人,是故有形形色色
的各類病人,也有形形色色的各種家屬。病人暫且不
談,我來談家屬。
醫護人員診治照顧病人,向病人及家屬解釋病
情,是理所當然,也受醫療法所規範。病人家屬關心
病人狀況,有時候難免情緒焦躁,把憤怒轉嫁於醫療
人員身上,輕者出口謾罵,重者甚至動手傷人。作為
專業的醫護人員雖然滿懷怨氣,但了解因為他們不懂
醫療專業,往往息事寧人,大事化小也就罷了!問題
是,如果遇到同是醫療人員的家屬,那就複雜多了。
修養好、有學識的、明白事理的,大都客客氣氣地拜
託,大家以禮相待,碰到問題時都能坦誠討論,研議
最好的治療方針,加上信任。這種的醫病關係最好,
能夠減輕照顧者的壓力,醫護人員自然會對病人更細
心照顧。可是,碰上了一些自以為是,自命不凡,不
管你是前輩晚輩、有理無理,就擺出一副盛氣凌人、
高人一等的態度的同行,就著實令人不敢恭維了。
多年前曾有一位自稱北部某大醫院護理人員,在
我看門診時闖進,質問我為何沒有為她住院中的母親
注射tPA(一種血栓溶解劑,目前被認為在梗塞性腦中
風發生後三個小時內施打可能有效的藥物,但必須由
專科醫師評估後使用),而其母親卻是一位腦出血病
人。她的舉動令我吃驚及可笑,吃驚的是她突然闖入
嗆聲,問了一個似是而非的問題,可笑的是她既然自
稱是護理人員,而且標榜來自北部大醫院(後來經打
聽竟然是該院急診護理長),一副盛氣凌人的態度,
卻問了一個只能表示她在學校沒有把書唸好,在職時
可能沒有參加在職訓練,或有參加卻沒有吸收專業知
識、令人啼笑皆非的問題。我提醒她:腦中風有兩大
類型,腦梗塞與腦出血,而兩者的治療方法剛好相
反。只見她非但不知理虧,不領情卻又強詞奪理,說
她所服務的醫院都會為該類病人施打tPA,你們南部的
小醫院怎會不懂!啍!連大醫院的架子都擺出來了,
真是令人氣結。我當場真的想問問她到底是何方神
聖,來自那一家大醫院,好待我登門請教,到底是我
所學不精抑或這是最新的醫學新知而我未曾趕上。經
過一陣唇槍舌劍,最後當然是不歡而散,病人遂在次
日由家屬決定轉往高雄長庚醫院。
數年前一位洗腎病人半夜在病房摔倒,導致腦
內大片出血,雖經緊急手術保住一命,但是並沒有清
醒過來,而且因為呼吸衰竭依賴呼吸器維持生命。就
在急救期間,出現了一位曾經短暫服務於本院後轉職
往台南某醫學中心的護士,說是家屬的一員。本以為
曾經同事,比較容易溝通。誰知該員自以為現職於醫
學中心,就非常了不起。不但對加護病房的護理同仁
恣意謾罵、挑小毛病,甚至無理取鬧,連氣管內管放
置時,在旁邊都會加放一個防咬的保護橡皮管,她都
有意見,問我們為什麼要放!?病人痰多需要時常抽
吸,她又嫌抽太多讓病人不舒服而大聲向旁邊的護理
同仁咆哮。其時因為家屬與院方對病人在病房摔倒後
的處理過程仍有爭執,致使大家都有點投鼠忌器,故
而諸多忍讓。有一次我實在看不下去,我就教訓她,
說旁邊的都是妳的學姐及前輩,怎可以這樣無禮!不
要以為去了幾天醫學中心就以為高人一等,質問的
問題更不像一個受過正規訓練過的護理人員所問的
問題,簡直就像找麻煩。可能當時我並不是病人受傷
前的主治醫師,而且更是為他作緊急手術救命的人,
故此在場的其他家屬都敬我幾分(起碼當時是),好
說歹說把她拉走了。但是人心難測,一年多後病人因
為長期卧床及肺炎往生。家屬隨即提告,連我在內,
都告醫療疏失致死,所幸檢察官明察秋毫,處分不起
訴。
這幾天,我聽聞加護病房有一位年約77歲的病
人,本身患有高血壓、慢性腎衰竭,也曾接受過腹部
動脈瘤手術、心臟血管支架手術後長期服用抗凝血
劑。因為意外摔倒導致腦內出血。經過院內另一位神
經外科醫師同仁施以手術,以及加護病房護理人員的
細心照顧,終於清醒過來。可是,因為年老多病,加
上體力不像年輕人恢復得快,老人家在手術過後卻未
能順利脫離呼吸器。
問題就在這裡,他的一個媳婦,自稱在台南某
醫學中心任職神經外科護理人員,在每次加護病房會
客時,都擺出一副像「債主討債」的模樣,醫師向其
他家屬解釋病情,她沒在場都不算數。二十多天無法
順利脫離呼吸器,經過胸腔科醫師的評估,認為目前
最好的方法是施以氣管造口手術,再慢慢進行脫離程
序。可是,她不但拒絕了醫師的建議,卻指責脫離失
敗,是醫護人員沒有好好照顧,病人睡不好所致。有
一次病人因為情況變壞,經在場醫護人員搶救恢復過
來後,擔任搶救的醫師親自向她解釋,她竟然要求主
護出來再解釋一遍,好讓她比對出兩者的差異,直把
同是醫護同業、照顧她親人的人(應該說是救命恩
人)當作汪洋大盜看!近日更要求院方在一天之內影
印全本病歷,好讓她拿回去好好研究云云。
後來我在想,怎麼會有這種醫護人員呢?基本
上,這是職業倫理問題。本來,醫學中心醫療資源豐
富,說名醫有名醫,說技術有技術,能夠在大醫院謀
得一份差事,大都非等閒之輩,有點自負亦屬自然。
問題是,非等閒之輩,大都與修養並進,講話溫文,
態度謙遜,少見有趾高氣揚者。可惜的是,卻有少數
人染上了我稱之為「大醫院優越感症候群」的毛病。
所謂「大醫院優越感症候群」,不外是自以為
高人一等,看不起小醫院。一開始就表明是來自某某
大醫院,加插一些醫用術語,然後就指出你們那裡不
對,那樣的處置不像他們大醫院這般;有些一開始就
滿嘴英文,以為小醫院的都是小醫生小護士,會因聽
不懂英文而心生畏懼可以欺負。是故先來個下馬威,
然後加以「指導」,要求別人按照他的意思,聽他的
「指揮」行事。此後更可肆無忌憚,不再須要按照加
護病房的探病時間限制,要入就入,要出就出。說話
咄咄逼人,甚至藉故在醫療過程中找瑕疵咆哮,要求
院方減免醫藥費,甚至索償。
記得我們年輕時在醫學中心,還是住院醫師的
時候,都曾經犯過批評外院醫師的不是,尤其是開業
醫。後來都被師長們訓誡,說他們也是我們在院外的
老師。一方面有些開業醫正是在母院訓練畢業後再行
開業的前輩;另一方面,就算是某方面處置不甚理
想,也可能是因為一般診所資源設備不足所致,把病
人轉回母院正是做對了事,也可讓我們獲取經驗。如
果我們隨意批評,一則可能引起病人及家屬誤會導致
醫療糾紛。二則我們也總有一天會離開母院,到時易
地而處,相信我們也不願讓年輕的一輩恣意批評而惹
上麻煩吧!時至今日,師長們的教誨,還銘記在心。
我也相信,幾乎每一位醫師的成長過程,都有這段經
歷。雖然有人說這是醫醫相護,不過我認為,這是維
護醫療界穩定不可不為的手段。果真是醫療疏失,自
有相關法令可以讓民眾爭取應有的權益,而這個問題
不是本文討論的重點。
事實上,以我多年所見,所謂患有「大醫院優
越感症候群」的,我無意得罪,幾乎都是護理人員。
我不知道在護理教育過程中,護理學校有沒有教她
(他)們要尊重同行這一門課?在各大醫院在職教育
課程裡,有沒有這一門課?在現今惡劣的醫療環境
下,如果連醫護人員都不能相互尊重,那又如何面對
不了解我們的民眾呢?
我寫這篇文章的目的,是希望及呼籲各大醫院應
加強醫護在職教育,要教他們尊重同業,所謂「己所
不欲,勿施於人」,要同行相敬,不要相欺也!
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