plavix抗凝血的八卦，Yahoo名人娛樂都在討論

【美國心臟醫學會 (AHA) 發表最新版雙重抗血小板藥物使用指引，燒燙燙喔!!】

#北醫同學不准PO背影照
#品管圈拿第二實在瞎到爆

雙重抗血小板藥物 (dual anti-platelet agents, DAPT) = Aspirin + Clopidogrel (或Ticagrelor)

經常使用於冠狀動脈血管疾病 (CAD)，尤其是接受心導管手術放置支架病人。

但哪些病人適合使用? 該用多久? 美國心臟醫學會昨天發表了最新版的指引↓↓↓

(1) 最左邊：沒有接受心導管介入 (PCI) 或非最近開過冠狀動脈繞道手術 (CABG) 的穩定性缺血性心臟疾病 (SIHD) 病人，不建議使用DAPT。

附註：縮寫很多傷眼睛請忍耐一下，眼一閉、腿一蹬就過去了～

(2) SIHD且接受PCI治療放置支架病人：

金屬支架 (BMS)：至少1個月。

塗藥支架 (DES)：至少6個月。

如果沒有出血重大危險因子，或使用期間沒有顯著出血，可考慮延長。

(3) SIHD且接受CABG病人：可考慮治療12個月。

(4) 急性冠心症、內科治療 (未接受心導管)：至少12個月。

(5) 急性冠心症、接受心導管治療：不論放置的支架種類 (DES或BMS)，治療至少12個月。

(6) 急性冠心症、接受CABG手術：術後用滿一年。

★未接受心導管、接受心導管病人，用好用滿到一年時，如果沒有出血重大危險因子，或使用期間沒有顯著出血，可考慮延長。

要用哪一個藥呢?

SIHD病人除了＂最左邊＂外，其他指引中提到的是＂clopidogrel (Plavix)＂，而急性冠心症病人，則是＂clopidogrel＂或＂ticagrelor (Brilinta)＂。

重點來了～哪些人是使用DAPT出血的高危險群呢? 請看→

過去有出血病史、正使用口服抗凝血藥品、女性、高齡、體重過輕 (容易給過量)、慢性腎臟疾病 (血小板功能不好?)、糖尿病、貧血、長期使用NSAID或類固醇治療。

呼～這次美國心臟醫學會有＂一統江湖＂的氣勢，一口氣更新了各種使用DAPT的建議，有興趣的請看全文喔～

資料來源：2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. http://goo.gl/dSCnLf

［台灣健保體制下多重藥物問題—-以胃藥為例］
#台灣洗腎率全世界第一
#台灣吃安眠藥全世界第一

今天看完一個台東視訊回診的客人，3月來初診，有裝過心臟血管支架的病史，所以固定在吃抗凝血劑跟降血脂藥。另外還有高血壓、退化性膝關節、胃食道逆流病史。

攤開他的藥物，在兩間診所拿的藥，一天共吃12顆藥，裡面居然有6顆都是胃藥，而且制酸劑類別的就有4顆⋯⋯因為很多藥物尤其是消炎藥常伴隨胃痛或胃食道逆流的副作用，許多醫師都會「 #開安心」的胃藥，來降低病人因服藥造成胃不適的症狀。

事實上，有些藥造成胃不適的機轉是間接降低黏膜的保護力，以及直接刺激胃黏膜，胃酸並沒有分泌過多的問題，此時就算服用中和胃酸的胃藥， 也幾乎是沒有幫助的。甚至預防凝血用藥「保栓通（plavix)」併服胃潰瘍、胃酸逆流藥物「氫離子幫浦抑制劑(PPI)」還可能增加血栓及心血管疾病再發風險。

但是在台灣，民眾常常一個症狀看一家診所，很多醫師沒有習慣看雲端用藥，所以會在每個醫師都不知道之前醫師有開許多胃藥的情況下，又多加無用又可能有害的胃藥。

#台灣1年申報的制酸劑超過20億顆
#平均每位民眾1年使用超過100顆的胃藥

我自己是在成大家醫科就養成看雲端用藥的習慣，而且老年科常常都要幫病人簡化藥物，所以在健保診時我都會先看一下民眾的用藥。因此我把他的胃藥 #全部停掉，只留下三種藥物（跟支架和高血壓相關的），並且多用了 #增加胃黏膜保護的益生菌。

四個月後，他的體重從97到81kg，BMI從32到26，體脂率從30%到20%，快要進入R4了。血壓控制良好準備減藥，而且這四個月沒吃胃藥，胃食道逆流的現象卻改善很多。膝關節因體重下降不再疼痛後，為了增進心肺功能跟保留肌肉，加入2:1的無氧:有氧。

我常說， #台灣醫療明明是世界便宜， 但 #台灣人卻世界不健康。為什麼呢？
因為 #台灣人吃的藥也是世界多啊！健保藥物便宜、易取得易開立，人民吃藥當吃補，沒開藥就沒給付的健保也讓醫師變得愛開藥、樂開「安慰劑」。

我們的醫療體制跟健康識能，包括交互用藥的警示，真的有很長的一段路要走。

#請多多跟您的醫師討論多重用藥問題
#我沒看過有人是藥吃越多越健康的
#問我吃什麼藥對腎最好
#不要亂吃藥對腎最好啦！

💉服用通血路藥物的病人, 牙科手術前需不需停藥? 💉

☝️首先，我們要了解什麼是通血路藥物。
血液的凝固，需要靠凝血因子與血小板的作用。依照不同的作用原理，可以分為抗血小板藥物與抗凝血劑。

💊抗血小板藥物
作用原理:抑制血小板
常見藥物:阿斯匹靈/伯基(Bokey/Aspirin)、保栓通(Plavix/Clopidogrel)、百無凝(Brilinta/Ticagrelor)…等。
適應症:缺血性腦中風、心肌梗塞…等

💊抗凝血劑
作用原理:抑制凝血因子
常見藥物:可邁丁錠(Coumadin/Warfarin)、普栓達(Pradax/Dabigatran)、拜瑞妥(Xarelto/Rivaroxaban)、艾必克凝(Eliquis/Apixaban)…等。
適應症:靜脈栓塞、心房顫動血栓型中風…等

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✌️牙科手術前需不需要停藥?
過去普遍認為，服用通血路藥物者，狀況允許下最好先停藥一段時間，等凝血功能較為正常，再做牙科手術(Aspirin停7天，wafarin停5天)。但這幾年似乎有越來越多的研究認為不一定要停藥-理由是未停藥的流血風險可能被高估，而停藥的心血管風險則被低估。貿然停藥可能會導致心血管併發症的風險。

💊抗血小板藥物
不停藥:增加的流血風險應該不高，且多半無生命危險。
停藥:增加的血栓風險也應該不高，但有可能致命。

Michael J. Wahl 2014年的文獻回顧，1,282位未停藥的牙科手術患者，只有2.7%需要術後局部止血，較嚴重而無法以局部方式止血者可能只有0.2%[1]。Kovacic 2012年的研究，任何理由停藥造成的血栓機率大約1% [2]。Biondi-Zoccai 2006年的統合分析(meta- analysis)，停藥造成的嚴重心血管病變風險可能增加3.14倍(註1)，若是裝心臟支架的病人停藥風險則會明顯更高)(註2)[3]。S. Nathwani 2016年在英國牙醫學會的期刊(British Dental Journal)撰文建議，服用抗小板藥物者雖然牙科術後出血風險增加，但多半可經由局部處理安全地止血而不需停藥[4]。

💊抗凝血藥物
停藥造成的栓塞，致命性可能高過未停藥造成的流血，雖然機率都相當低。

Michael J. Wahl 2015年的文獻回顧，5,431位未停藥的患者中，有0.6%無法以簡單的局部方式止血，當中沒有人因失血而死亡；而在2,673位停藥或減量的患者，出現栓塞併發症(embolic complications)的機率0.8%，其中危及性命(fatal event)的機率則為0.2%[5]。2015年的另一篇文獻回顧指出，服用wafarin者若INR在therapeutic range內，牙科手術前應該可以不用停藥[6]。Mariele認為INR = 2.5的狀態最適合牙科手術，Al-Mubarak表示INR < 3，拔牙前不停藥還算安全[7]。INR > 3.0則要小心，不要貿然做侵入性治療。
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👌結論
受限於研究方式以及病人個體的差異，停藥增加的心血管風險、以及不停藥引發的流血風險，難以確切計算機率。然而對於一般的牙科門診手術，多半可以局部方式達到止血。紗布加壓、傷口縫合、止血棉甚至膠原蛋白，都是常見有效的局部止血方式。
由於醫療存在高度差異且需要高度分工、再加上藥物的推陳出新，停藥與否有賴病人、內科醫師、牙科醫師(甚至口腔外科醫師)充分評估與討論。各位病友千萬別未經醫師許可就擅自停藥!
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註1. OR = 3.14 [1.75–5.61], P = 0.0001。嚴格來說odds ratio不能當成是機率, 但為了方便一般民眾理解，故以此解釋。
註2. OR = 89.78 [29.90–269.60]

參考資料:
1. Wahl, M.J., Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med, 2014. 127(4): p. 260-7.
2. Kovacic, J.C., et al., Safety of temporary and permanent suspension of antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation in contemporary "real-world" practice. J Interv Cardiol, 2012. 25(5): p. 482-92.
3. Biondi-Zoccai, G.G., et al., A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J, 2006. 27(22): p. 2667-74.
4. Nathwani, S. and K. Martin, Exodontia in dual antiplatelet therapy: the evidence. Br Dent J, 2016. 220(5): p. 235-8.
5. Wahl, M.J., et al., Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2015. 119(2): p. 136-57.
6. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment A Systematic Review.
7. Al-Mubarak, S., et al., Evaluation of dental extractions, suturing and INR on postoperative bleeding of patients maintained on oral anticoagulant therapy. Br Dent J, 2007. 203(7): p. E15; discussion 410-1.