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【癌症免疫療法免疫相關副作用處理建議】
#最夯但仍須注意副作用 #附免疫治療機轉大圖 #nivolumab #pembrolizumab
http://jerryljw.blogspot.tw/…/treatment-of-immune-related-a…
荷蘭人尊重專業，不是因為人民素質好，而是制度使然。
從小開始，他們就被訓練，一般感冒不舒服不用看醫生，在家好好休息，讓身體免疫力自己對抗細菌或病毒。
真的很不舒服或症狀很嚴重，也不能直接衝醫院，而是要找家庭醫師。上班時間找自己的家庭醫師，非上班時間找值班家醫，由他們評估病人是否有接受急診醫療的需要。
所有的醫師都照SOP，所以從A家醫換到B家醫，從某專科換到另外一個專科，治療方向不會有太大差別。當然醫師解釋病情跟決定是否轉診的態度會因個人經驗及個性有關，所以找到適合自己的家醫很重要。但期待換個醫師就可以要到所有的治療也是不可能的事情。
因為都照SOP，所以台灣最愛說的「其他醫師都可以」這句話在荷蘭完全不適用。直接的荷蘭醫師會請你直接回去找病人說可以的醫師，因為以他當下專業的判斷的確就是不需要，所以病人想自己當醫生點菜，基本上都會被拒絕。
醫院是專科，沒有家醫轉診進不去。
急診也是第二線醫療，除非是生命危急的情況，可以直接打112 找救護車，不然要到急診，也是要先經過家醫科醫師評估，他們覺得有需要病人才能去急診。
所以基本上台灣急診檢傷4跟5級根本進不了荷蘭的急診。
台灣內科暫留100多床中，真正需要急性醫療的有多少？荷蘭最大的急診所有科別加起來也才38床，但永遠不可能滿床，因為不急的不會/不能來，很急的檢傷處理完立刻就進刀房/加護病房/上病房了。
荷蘭用專業、政策跟醫護態度一致性抵制不需要急性治療的病人，讓所有真正需要照顧的病人能立即得到最好且近乎免費的醫療 (腫瘤科最近很紅的Nivolumab, Pembrolizumab 跟各種標靶免疫治療，只要符合適應症，第一線即可使用，且病人完全不需付費)。
醫護人員也不必每天疲於應付某些為了自己利益而長期佔用資源的病人。
錢跟人力都有限，只能用在刀口上。
只要有indication, 在荷蘭可以得到非常好的照顧。
沒有理由，請在家好好養病。
綜合來說，荷蘭本地人對醫療滿意度極高，跟台灣所有人都累的要死不活，但還是被嫌的要命，高層還要基層共體時艱，力求病人滿意完全不同。
荷蘭不評滿意度的，不滿意，大門沒有鎖，請直接離開。不過換一家也是一樣，所以還是待著好好接受治療才是上策。
這次在米蘭WCD聽了很多場黑色素瘤的演講，也會在此陸續分享給大家。
黑色素瘤這幾年有許多新的突破，大方向上認為黑色素瘤應視為全身性疾病 (systemic disease)，而不是影像(如電腦斷層或正子攝影)上看到轉移才算全身性疾病(就算是正子攝影，腫瘤也要累積到至少0.6公分才看得到)。但是tumor burden(腫瘤細胞量)對預後很有關，所以手術仍佔重要腳色。(之後會再討論)
黑色素瘤，西方人東方人差很大!
黑色素瘤是個差異性相當大的疾病，西方人最常見的是光日照部位的黑色素瘤(superficial spreading melanoma，佔63%)，而東方人常見的肢端黑色素瘤(acral melanoma)，在西方人僅佔1%。
東方人最常見的是肢端黑色素瘤，佔了47%，其中包括10%的指甲黑色素瘤(subungual melanoma)。而有的日本研究發現黏膜的黑色素瘤(mucosal melanoma，如唇，鼻腔，陰道)佔了近三成。
不只位置不同，腫瘤突變，特性也都不一樣。
由西方人制定的治療準則(NCCN guideline)，適用在東方人嗎? 日本的Nakamura教授提出了質疑。
哪些地方不適用?
1. 手術的切除範圍。肢端的黑色素瘤常有臨床甚至皮鏡都看不出來的腫瘤侵犯(subclinical spreading) 因此用NCCN治療準則的切除範圍(1cm, 2cm) 常不夠。
2. 肢端的黑色素瘤，用現在最紅的免疫治療，anti-PD-1 immunotherapy 如nivolumab保疾伏或pembrolizumab(keytruda®吉舒達)，效果好嗎?
目前FDA核可免疫治療用於第四期，用於第三期有淋巴轉移病人的輔助治療(adjuvant therapy)初步結果已經快出來了，之後會討論。
anti-PD-1對於白人一般黑色素瘤的整體反應率有近三成，
合併nivolumab及ipilimumab用於晚期黑色素瘤(avanced melanoma)，雖然副作用率高，但四年的整體存活率高達53%，單用nivolumab也有46%，堪稱黑色素治療的新氣象
(Phase 3 CheckMate -067 clinical trial, 目前追蹤時間最久的)
但在Nakamura教授研究的193位亞洲肢端晚期黑色素瘤指病人中，指甲黑色素瘤病人反應率(overall response)僅有8.6%，手腳掌21.1%，整體而言肢端黑色素瘤的反應率只有16.6%，令人失望。這跟肢端黑色素瘤的突變特性有關，之後也會討論。所以用在美國副總卡特的奇蹟，不一定會在東方人發生。
免疫治療價格昂貴，一個月就要幾百萬，如果效果僅約兩成，這是病人需要考量的。我也有病人是手指黑色素瘤轉移到腋下淋巴結及肺，對免疫治療效果非常好且沒什麼副作用，但目前還沒有好的biomarker可以事前預估那些病人效果會比較好。
#皮膚外科
#黑色素瘤
#免疫治療
癌症免疫治療 (cancer immunotherapy) － 邱振中臨床腫瘤科專科醫生@FindDoc.com
(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)
(一) 什麽是癌症免疫治療？ 0:14
(二) 人體的免疫系統不能殺死癌細胞，是因為免疫力下降了？ 0:54
(三) 免疫療法可對抗哪些癌症呢？ 2:02
(四) 癌症免疫治療會有副作用嗎？ 2:41
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