dpp 4副作用的八卦，Yahoo名人娛樂都在討論

加護病房查房日誌20150812
目前治療第二型糖尿病的藥品，主要是增加胰島素的可用率，包括: 直接給予胰島素，增加胰島素分泌，增加胰島素的感受性，其他還有延緩糖分在腸胃道的吸收或增加糖分於尿中的排除。
這幾年有些新藥，是以glucacon-like peptide-1(GLP-1)-based therapies，例如: dipeptidyl peptidase 4(DPP-4) inhibitors，GLP-1 receptor agonists，GLP-1是在小腸的L-cells的proglucagon gene製造，因有營養素而分泌，可以看圖一。他們影響血糖主要是透過: 增加glucose-dependent insulin secrection，減少胃排空，餐後glucagon和食物的吸收。
這幾天老師將幫大家，複習一下DPP-4 inhibitors之介紹，包括: 機轉，怎麼選擇，藥物個論和副作用的部分。主要參考文獻的來源是: uptodate: Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus。
今天先講機轉喔， DPP-4 inhibitors顧名思義就是抑制DPP-4這個酵素，此酵素可以將許多bioactive peptides去活性，包括: GLP-1，所以使用DPP-4 inhibitors可以增加GLP-1的活性濃度。而增加glucose-dependent insulin secrection，減少胃排空，餐後glucagon和食物的吸收的效果，進而控制血糖。
市面上現在有的藥品包括: sitagliptin, saxaliptin, vildagliptin, Linagliptin, alogliptin等。
好了，今天就先上到這邊喔，我們明天見。

加護病房查房日誌20150902
對不起，老師最近太忙了。
最近有臉書很流行看幾年前的今天po了甚麼文?
老師今天也來一下，在2012年三年前的9月份，那時候在討論糖尿病藥物治療課中的一些重點與我認為大家應該知道的事。
1. 目前糖尿病的治療已從過去一開始的飲食運動調控變成一開始就應該加入metformin並且不管在那個階段，Metformin都不應該停用，除非有不適合使用的情況，例如:過敏，腎功能不全，心衰竭或打顯影劑等。
2. 新一類的GLP-1 agonists(exenatide, liraglutide)和DPP-4 inhibitors(sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin等)，是目前治療的新藥，GLP1一個優點是當血糖降低至正常值時，身體內的胰島素就會下降，這麼一來較不容易發生低血糖。而且可以減重，但缺點是一樣要打針，而且有些噁心嘔吐的副作用。這時可以考慮用些DPP-4 inhibitors口服劑型。
3. 低血糖反應:這邊講兩個重點，要會區分Somogyi phenomenon (post-hypoglycemic hyperglycemia): 這是指半夜時病人因NPH的量太多而產生低血糖，反而導致清晨的時候反射性的高血糖，另一個是Dawn phenomenon (Fasting hyperglycemia)，人再清晨荷爾蒙分泌本來就會比較高，所以若晚上NPH的量不夠，血糖可能就會過高。雖然兩者都是清晨血糖過高，但一個是降NPH的量，一個反而要增加，要區分這兩個情況的方法是夜間測血糖，看是低或高，就可以分辨這兩個情況了。
4. Insulin的使用就是為了要盡量模仿人類體內原本的胰島素，例如:用novorapid + lantus時，胰島素的分泌就會類似人類的胰島素釋放，另外，就算是同樣一個病人，同樣insulin和劑量，血糖的仍有可能出現變異性，此時則難以預測insulin的劑量，但研究發現determir這個中長效胰島素可提供較穩定的血糖控制與預測。
5. 最後一個也是最重要的，對於糖尿病病人的血糖控制，應該個人化，而非每個人都一樣。
我想最近幾年真的都是一直在討論個人化治療的部分，不管是糖尿病，高血壓各種疾病都有這樣的趨勢。我想這都是大家在臨床上應該要注意的事情喔。

[重要-2018年美國糖尿病指引轉貼分享]
近期有好多專業人員開始做精美的PPT做專業講說，
讓民眾們可以再網路上得到更直接正確的知識
真的是太棒了，一定要分享，感謝醫生們的製作。

以下是我看到的有一些重要的訊息，縮短內容剪貼，其餘勞麻大家一張圖一張圖去閱讀。

1.如果你是糖尿病患者又有高血壓該怎麼選用藥物呢?
(1)血壓到底有多高：如果一開始的血壓在140/90~160/100之間，可以用單一血壓藥治療。如果一開始血壓就≥ 160/100則直接用兩種血壓藥治療。
(2)有沒有蛋白尿：如果有蛋白尿，應該要包含A(ACEI、ARB)。如果沒有蛋白尿，可以在A(ACEI、ARB)、C(CCB)、D(Diuretic)依病人狀況選擇。蛋白尿依尿中微量白蛋白及肌酐酸比值 (UACR)界定：≥ 30 mg/g就算有，而≥ 300 mg/g則強烈建議要用A類血壓藥。

2.以前糖尿病第二線用藥(第一線仍是Metformin)，是六種中選一種，今年開始要考慮病人是不是已經有心血管疾病?
(1)如果是，則應該優先使用canagliflozin、empagliflozin (台灣商品名Jardiance®恩排糖)、或liraglutide (台灣商品名Victoza®胰妥善)，來減少心血管疾病的發生。

3.常見用的延緩腸道吸收糖份的甲型葡萄糖酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitors GLUCOBAY醣祿)，ADA認為其他藥物可能降血糖效果較弱、使用不方便、或副作用等考量，主要建議在特定情況下才選用。

4.糖尿病用藥的副作用以及相關的風險。
(1)Metformin最常見的副作用就是腸胃不適，例如噁心腹瀉，通常都輕微而且短暫，如果停藥或減藥症狀就會復原。另外要注意可能會出現維生素B12缺乏的情況，有可能需要一陣子了解一下維生素B12含量如何。
(2)SGLT-2抑制劑是糖尿病治療的當紅新星，副作用也被進行了廣泛的研究。最為人所知的就是酮酸中毒的風險，不過在第二型糖尿病患很少見。因為會增加糖份從尿液中排出，可能會有輕微脫水，也增加生殖泌尿道感染的機率，女性使用時要注意。另外也可能會造成低密度膽固醇上升。Canagliflozin可能會增加骨質流失/骨折以及截肢的風險，不過台灣沒有這個藥。
(3)TZD的副作用，除了禁忌症中提到的心衰竭、膀胱癌 (主要是pioglitazone)之外，也會增加骨質流失、骨折的風險，而rosiglitazone可能造成低密度膽固醇增加。
(4)GLP-1受體促進劑及DPP-4抑制劑可能會有急性胰臟炎的風險，不過一般來說，使用DPP-4抑制劑的人很少遇到副作用。
(5)美國食品藥物管理署雖然標示了磺醯尿素可能增加心血管死亡率的風險，不過那是根據舊的磺醯尿素(tolbutamide)所做的研究，第二代的磺醯尿素則不會增加心血管死亡率。

【醫學新知】2018年美國糖尿病學會指引更新：第二型糖尿病的藥物治療
　
美國糖尿病學會(American Diabetes Assoication, ADA)每年都會更新治療建議，今年因為幾篇重要的研究而在藥物治療上也有了不少修改，讓我們以圖文的方式向大家簡單介紹！
　
另外很高興可以邀請新陳代謝科 黃峻偉醫師一起審閱，希望為大家帶來更深入淺出的醫學知識！