🔎以下是今天的國際三條線
▪️國際:美國總統特朗普身體「恢復良好」 最早或周一返回白宮
https://www.bbc.com/zhongwen/trad/world-54407333
👉劃重點:美國總統特朗普(Donald Trump)的醫生周日(10月4日)向公眾宣佈,醫療團隊對總統身體恢復情況表示「謹慎樂觀」,最早可能讓他周一出院返回白宮。
白宮醫生肖恩·康利(Sean Conley)承認對特朗普使用了輔助供氧和類固醇消炎藥地塞米松(dexamethasone)。他周六曾拒絶透露總統是否需要輔助氧氣,也拒絶透露具體哪天可以出院。
地塞米松的藥理是抑制人體的免疫系統,平息人體免疫系統抵抗入侵病毒時的可能出現的致命過度反應。它只適用於住院並需要吸氧或用呼吸機的重症病人,對症狀輕微的患者無效。
第一夫人梅拉尼亞和特朗普身邊不少人一樣感染了新冠病毒,現在白宮養病。
▪️國際:12名乘船逃亡台灣的香港人預計將在大陸受審
https://cn.nytimes.com/china/20200930/hong-kong-protesters-china/zh-hant/
👉劃重點:大陸當局一直不讓上個月抓獲的乘快艇逃離香港的12名抗議者給家人打電話。當局拒絕將他們保釋,並在未提出指控的情況下,一直將他們關押在中國的一個拘留所裡。當局也不讓他們與親屬指定的維權律師見面。
這些人不久將面臨與逃離有關的刑事指控,預計他們將在中國大陸不透明的司法體系裡受審。
在香港,他們已成為一種強烈焦慮的有力提醒,正是這種焦慮引發了去年的大規模示威活動,並演變成數十年來對中共統治的最嚴峻挑戰。大規模抗議活動針對的是已被香港政府放棄的引渡法,它會導致香港居民在被中共控制的大陸法院受審。
「這是我們反對引渡法時一直擔心的事情,我們擔心香港人會被送進中國完全不同的系統,一個以不遵循他們自己的法律而聞名的系統,」船上的活動人士之一李宇軒的妹妹比阿特麗斯·李(Beatrice Li)說。
▪️國際:柏林牆倒塌週年:前東德領導人說冷戰從未結束過
編按:這一條就是統一三十年的紀念文章,雖然原文是在去年柏林圍牆倒塌三十年時撰寫,但今年因應德國統一三十年,有些許更新。
https://www.bbc.com/zhongwen/trad/world-50001365
👉劃重點: 2019年,BBC記者史蒂夫·羅森伯格(Steve Rosenberg)在柏林採訪了前東德領導人克倫茨,聽他解釋為什麼在他心目中冷戰從未結束過。BBC中文網2019年10月11日發表了羅森伯格的報道。
值此柏林牆倒塌30週年之際,我們重溫舊文。
在柏林牆倒塌前一周,克倫茨飛往莫斯科,與蘇聯領導人戈爾巴喬夫舉行緊急會談。
他說:「戈爾巴喬夫告訴我,蘇聯人民把東德人民視為他們的手足。」
戈爾巴喬夫對克倫茨表示,在蘇聯人民之後,他最愛東德的人民。於是克倫茨問戈爾巴喬夫:「你是否還把自己看成東德之父?」戈爾巴喬夫回答說:「當然了,埃貢。
如果你在暗示問我,德國可能實現統一,那這可不在我們的議事日程上。」
克倫茨說:「當時我以為戈爾巴喬夫是真誠的。這是我犯下的錯誤。」
我問克倫茨:「你覺得蘇聯背叛了你嗎?」
他回答:是的。
👉劃重點:
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<胎兒心律不整 - bradycardia>
才讀完台兒通訊上期的雙月刊,門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候,聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同,所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲,因此帶她去超音波室一照,發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波,還有抽血來做更進一步的檢查。
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寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間,超過160下是心搏過快,太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題,今天先從 #心博過慢這個族群來講起。
完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
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胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block
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1. #竇性心搏過慢
表示胎兒心跳是規則的慢,並不是心房心室的傳導出問題,一個A對一個V。
(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢,還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響,或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有,但是心跳還是很慢,就要認真考慮是不是其他的問題了。
(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題,就會影響到心律,有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置,像是heterotaxy(異位症),interrupted IVC,或是單一心室的結構。
(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題,也排除了第二點的房室傳導阻斷,就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。
2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000,大約40%合併心臟結構問題,其他60%若無心臟結構問題,要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)
再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版,有興趣的人可以去參考看看)
(#詳細說明請看部落格文章)
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***如果是懷疑AV block的胎兒,建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體,來確認免疫部分有沒有問題。
對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽,以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids),像是betamethasone or dexamethasone來治療,但是最近有些文獻指出,使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳,也有人使用salbutamol, b-agonist來治療,但是都沒有定論;另外也有使用IVIG的例子。
對於大家最常使用的 #類固醇,文獻中主要提到有幾點需要注意:
1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週,ventricular rate<50 bpm,胎兒水腫,左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇,主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用;但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒,效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫,使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇,對於胎兒還是會有一些影響,如 #羊水過少,#胎兒生長遲滯等,因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案,AVBII沒有辦法自發性地回復到正常,但是如果有使用類固醇,就有機會會回復
參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26
#胎兒異常
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#產前診斷
#產前超音波
dexamethasone中文 在 Taiwan Mountain 台灣山岳 Facebook 八卦
131期《台灣山岳》
【醫學-2】
決戰高山病
關鍵因素
由於威而鋼這個藥物的高知名度,引起大眾廣泛的討論,
因此這一期我們再來深入討論兩個常用的高山症預防用藥。
文/賴育民
問題二:請問威而鋼是否可以預防高山病?
答覆:威而鋼雖然在預防高海拔肺水腫有一定的角色,但是因為和它的重要性不相稱的盛名,恐怕誤導了高山病預防的正確知識。
高山病的預防及治療藥物種類繁多,由於篇幅的限制,我們只紹真正重要的藥物丹木斯,及以大家有興趣的威而鋼。
(1)丹木斯®(Diamox®)
丹木斯®(Diamox®),學名為乙醯偶氮胺(acetazolamide)是一種用於治療青光眼的利尿劑。它預防高山病的機轉可能有二:其一是藉由排除碳酸氫根的作用而使人體呈輕微的代謝性酸血症,刺激呼吸中樞增強換氣而使血氧上升,加快完成高度適應(所以又被稱為化學調適劑chemical acclimatizer);其次可減少腦脊髓液的產生以及全身的水份滯留,而這些與AMS的症狀產生有關。acetazolamide主要用於AMS的預防及治療,從而預防HACE。另由於acetazolamide可幫助身體提早完成高度適應,理論上對預防HAPE也有效果,所以acetazolamide是一種全方位的高山病預防用藥。
預防高海拔疾病的使用方法
acetazolamide常見為250mg錠劑,另有緩釋型500mg錠劑。台灣目前丹木斯不易取得,可用其他商品名之學名藥,只要成分為acetazolamide 250mg即可通用。使用方式為登高前24小時開始,每12小時(或早晚各一次)口服125mg(250mg錠劑半顆),如果使用緩釋型500mg錠劑,則劑量為每日一次一錠;到達最高高度(不再爬升)兩天如無不適(表示身體已完成適應)即可停藥。
常見副作用:輕微嗜睡,高海拔失眠可用來代替安眠藥,睡前125mg。常用的安眠藥如苯二氮平(benzodiazepams)類安眠藥,因會有呼吸抑制的副作用,不可在高山使用。其他副作用如多尿、味覺改變、手腳有輕微麻木及刺痛感,通常都輕微而可耐受,並且會在停藥後消失。
關於丹木斯(acetazolamide)的過敏
由於結構上近似,約有10%對磺胺類(sulfa)或盤尼西林(penicillin)類抗生素過敏的人,會對acetazolamide產生交叉過敏反應,通常是皮膚起疹子之類的輕微過敏,嚴重的過敏少見。由於交叉過敏發生率低(只有10%)且通常不嚴重,文獻建議如果對述磺胺類或盤尼西林類藥物為輕度過敏的人,可於上山前在醫療可近之處,先服用一個劑量丹木斯測試是否有過敏反應。但是如果對前述藥物為嚴重過敏(如過敏性休克)則不可測試。凡原為嚴重過敏或是經測試確定對丹木斯過敏者,應使用替代藥物類固醇地塞米松Dexamethasone(多種中文名,如迪皮質醇® Decadron®)。類固醇因為要用高劑量且副作用較大,應由醫師評估開立使用。
(2)威而鋼®(Viagra®)
威而鋼®(Viagra®),學名為sildenafil,被暱稱為藍色小藥丸的威而鋼,是美國藥廠輝瑞公司研發在1998年上市,用於治療男性勃起功能障礙(這也是它有名的原因)的藥物。後來發現它具有選擇性擴張肺動脈的功效,而比較不會有降低全身性血壓的副作用,因而被美國FDA在2005年核准做為肺動脈高壓治療用藥。而肺動脈高壓正好是HAPE的成因,所以我們可以用它來預防HAPE。
使用方式為50mg 每8小時口服一次,目前國市的威而鋼主要是100mg的劑型,也就是每8小時半顆,必須於高海拔環境中全程服用。與威而鋼相同作用機轉的Tadalafil(Cialis® 犀利士®),藥效較長,使用方式是10mg 每12小時口服一次。威而鋼和犀利士只能用於預防在台灣高山發生率不到千分之一的HAPE,它對於發生率高達三、四成的AMS既沒有預防,也沒有治療的效果。加上藥價昂貴且使用麻煩,筆者建議只有曾在相同高度活動發生HAPE(復發機率是一般人罹患HAPE機會的三十倍)的山友要常規使用,攀登四千公尺以上高山的遠征隊可以考慮攜帶,一但決定要帶,就要帶足夠的量。另外也不可因為帶了或用了威而鋼,就忘了最重要的丹木斯。因為作用機轉以及預防的疾病不同,兩種藥物必須合併使用。
如何合法取得高山病預防藥物?
不管是威而鋼、犀利士或是丹木斯都是處方藥,依據台灣的醫療和藥事法規,必須由醫師處方、藥師調劑及給藥,方能取得。同時我們拿到的預防用藥只能供自己使用,不能拿給其他人吃。
山友可以到醫院掛旅遊醫學門診,說明需求請醫師開立處方箋,再到藥局取藥。同時由於現行全民健保不給付預防性用藥,所以這些藥都是要自費的。
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