#從福知山線脫線事件看如何從災難中學習
文： 陳信諭 醫師 、左營楠梓翰－李欣翰
台鐵普悠瑪蘇澳新馬事故屆滿24小時，在舉國同哀之際，由於事故原因尚待調查，雖有部分影片釋出並正調查ATP問題*，我們仍呼籲大家記得【停】、【看】、【聽】三原則，勿任意猜測、轉傳未確認消息，一切靜待正式調查結果。否則甚至會對受害者造成更大創傷。
然而我們可以思考的是，台灣重大鐵道意外，過去並無專責獨立機構負責調查，相比美國於1967年改組航空安全局業務為獨立機關「國家運輸安全委員會(NTSB)」，日本也在2001年改組航空事故調查委員會為「航空、鐵道事故調查委員會」，再於2008年改為「運輸安全委員會」。台灣「國家運輸安全調查委員會」預定於今年才提出草案，相形之下已經較慢。
然而，從災難中學習，從打擊中進步，是成熟社會必備的條件。我們今天就要以日本「航空、鐵道事故調查委員會」處理的一個案例，來看「組織文化」如何釀成重大意外！
#一條爆量的通勤路線
和關東不同，關西的京阪神都會圈，傳統上是「私鐵王國」，阪神、阪急、南海、近鐵、京阪等業者百年來各擅所長，串起了三大都市，並形塑郊區多樣的風貌。
在日本國鐵民營化後，JR西日本相比JR東日本或東海，競爭壓力較重，必須在服務上急起直追。因此公司在「都市網路」內強化新快速服務，民營化後引進的207系、221系等新設計電車，也都是載客量大，加速優異的列車。
發生事故的JR福知山線，原本是大阪聯絡山陰地方福知山站的中長距離路線，但在新線建立與近郊都市化下，靠近大阪方向變成通勤為主的路線。不過因為在寶塚站後和阪急寶塚線，在伊丹站後和阪急神戶線、阪急伊丹線路線類似，也面臨和私鐵王者阪急的競爭。
福知山線歷史已久，存在老舊路線彎道多、月台長度無法擴建等問題。在無法增加列車節數下，JR只能把排點推到極限，將「餘裕時分」（用來追回誤點的緩衝時間）全廢，雖然自動列車停止系統是全線最舊的ATS-SW**，但仍將尖峰班次壓到兩分鐘一班。社內對駕駛員誤點的處罰也非常嚴格，對於準點的壓力到了難以想像的程度。
甚至在1997年時，JR為了縮短至尼崎的行車耗時，在塚口以南貨物站的改建工程中，將曲率半徑由原本較緩和的600公尺改建較彎曲的304公尺。
終於，悲劇發生了。
#福知山線悲劇發生
2005年4月25日，在早上通勤尖峰尾聲的9點18分，一列由寶塚駛往同志社前的207系5418M車次快速電車，在塚口以南約1公里高速通過彎道時，前五節車廂以超過100公里時速衝出軌道。
更慘的是，彎道旁緊鄰著一棟9層樓公寓大樓，第一節車廂直接衝進大樓停車場，第二節車廂被壓扁在外牆上，不鏽鋼製車廂扭曲變形，車內瞬間成了人間地獄。
搜救雖然馬上展開，甚至有許多居民義見勇為的用自家車馬上把輕傷者送醫，但前兩節車廂受損實在太嚴重，頸椎、內臟壓迫致死，甚至四肢切斷者不計其數。救援不眠不休持續進行三天後，才在大樓內挖出了23歲駕駛員高見隆二郎的遺體而告終，總計造成107死562人受傷，是JR民營化後迄今最慘烈的事故。
#事後調查
事發後，剛成立四年的國土交通省航空與鐵道事故調查委員會主導調查，分析行車紀錄發現列車嚴重超速，在上一站以列車極速120公里高速通過後，列車過彎時速高達116公里，遠高於70公里的彎道速限。
在我們的印象中，日本專業技術人員一版一眼，嚴守規範，為什麼這位司機會用這樣離譜玩命方式駕駛呢？
當時，國鐵時代資深司機員大量退休，人力青黃不接，年輕的駕駛員高見隆二郎僅有11個月經驗。
根據調查報告所述：事故當天，列車在前一站伊丹站停車時停過頭約72公尺，需要「倒退嚕」，導致誤點1分20秒。
JR西日本的內規是，如果司機誤點超過1分鐘，就要接受一個月的「日勤教育」。內容包含上班時禁止和別人講話、禁止喝水和上廁所，甚至被學長罰掃廁所等霸凌。
而高見在10個月前，上班三週時，就曾因為停車過頭100公尺，而嘗到「日勤教育」的苦頭。因此高見不但拜託列車長假報過站只有8公尺，同時一路「將車速推至極限以圖追回誤點的時間」。
因為分心於先前失誤，高見看到彎道時，才發現車速過快，出軌4秒前才啟動煞車，而且還不是緊急煞車而是普通煞車（因為用緊急煞車要上報，會受處分），這時一切都太遲了，列車就這樣以百公里時速一頭撞進大樓。
官方報告直接指出，JR西日本對司機的管理是出事可能原因之一，其他如舊式ATS-SW無法自動啟動減速，路線設計問題，列車側面防撞性等都是釀成重大傷亡原因。
#事件後處理和對我們的啟示
事故後，經過調查和安撫周邊居民，福知山線過了一個月多才開始復舊工事，55天才重新通車，期間JR每日損失3000萬日圓以上。通車時JR將號誌升級為ATS-P系統，並大幅調降沿線速限，也在其他各線全面完備化地上側速度照査機能，能在進入彎道前未減速時啟動緊急列車停止装置（EB）。
JR西日本會長與社長在輿論抨擊下引咎辭職，29名幹部受處分，除了賠償遺族外，JR也買下了受創的公寓，拆除至4樓後，改建為紀念館與慰靈碑。剛剛於今年9月啟用。
2011年，日本法院初審裁判JR西日本「日勤教育」不當，須賠償61位員工精神創傷。
雖然不能說問題都被解決，但在公開獨立的調查下，JR西日本變態的企業文化被揭開，硬體安全標準快速提升，日本鐵道界與民眾對於「準點」的無限上綱也有所改變，「安全」被重視的程度終於重於效率。
回到台灣，在一場悲劇發生後，我們能否盡快完成「國家運輸安全調查委員會」的制度準備？ 能否讓國人有打擊假消息和造謠媒體的共識？能否在報告公布後，儘速改善潛在的路線標準、安全防護系統，乃至人員過勞與訓練的諸多長期問題？ 這些都是災難後我們可以反思的，不要讓眾多的同胞平白犧牲！
*ATP(Automatic Train Protection): 列車自動保護系統，具有全程速度監控之功能，若列車速度超過限速後，由制動裝置控制列車停止或減至安全速度。
**ATS (Automatic Train Stop):自動列車停止裝置，沒有全程速度監控，當列車經過單個信號發射點時，若超速或冒進，緊急制動會將列車停下來。最基本的ATS-S（地上發射器型）是在紅燈或超速時，會對列車發出警訊要求停車。進階的ATS-P（數位制動曲線型），則有多個感測器，會計算一條制動曲線，讓列車在任何速度均可及時實行制動，並在紅燈前停下。
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