只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所,再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐,高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇,但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣,開張至今已第二十五年業績仍持續成長,連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」,媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分,但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務,醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代,我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」,是一種悲憫的代償獎勵機制,到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎,藉由引擎來驅動飛輪(flywheel),讓更多資源引入偏鄉,讓更多利益回到原住民身上,甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位,成為計畫領頭羊,營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
*
這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪,同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快,又不斷拋出大量數據,理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師,自稱兇悍的泰雅族人,家醫科醫師,綽號山大王,老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英,但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務,復興區位於桃園的東南角山區,地廣人稀,山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯,薪水高,事情少,還以對當時來說先進的聯合與分潤模式,串連各山地衛生所取得不錯的成就,但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業,開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊,高醫師介紹開業術第一堂課,人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人,復興區只有一萬出頭,這樣開業可以賺錢嗎?一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運,但佔了桃園市三分之一土地面積,人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎?高醫師接著指著牆上的地圖,分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點,復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係,而泰千位於人口更稀少的羅浮村,但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區,連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區,只要量做得夠大,服務夠多元,蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源,就是居民的全部,沒有就真的一無所有。
事後證明,比起衛生所,私人診所的彈性與自由度更高。
*
本來大家都勸他不要出來開業,放棄幾十萬收入與半退休式生活,高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人,結果開業第一天八十幾個病人,第二個月每日破百,一路到今天,一個月四千五百多單,成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長,一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模,即使是平地也是很誇張,或者應該說只有山地才能夠這樣做,而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所,所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的,二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療,這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著,如免收掛號費讓原住民願意看診,高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人(比想像中的還要多得多),然後自動化病歷,藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康,那來不了的呢?高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所,他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場,每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船,將生病的人一網打盡。各種疾病需求,各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點,都來到家門口了,就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中,因為許多原住民工作為粗重活,常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所,服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠,常常聲音跟影像對不起來,所以發展出三線平行連線的方式,影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞,三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童,也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務,但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了,必須要做,因為在深山裡,躺在家裡的患者實在太令人難過,一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行,一個月一百八十個案,一個給付八百,加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道,居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整,但細節太多,我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖,出來發言可以獲得什麼影響力。
*
診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網,還有長照賦能的據點,本來想要連護理之家都做,但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點,天吶是A據點,可能是我孤陋寡聞,沒聽過哪間診所接下A據點,A據點負責個案管理與發派,是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀,一把醫療,一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫,他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元,有多間民間企業來標,衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求,講著講著,衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務,以復興區稀少的醫療資源而言,長照醫療的部分當然是送他這邊,穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道,長期而言人和絕對是重要的,高醫師也講了許多,但是運作過程橫跨年度實在太長,人員太複雜,我實在記不起來就省略不提,結論是平時就要親切待人,譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師,照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係,兩邊彼此需要,政府需要偏鄉成績,而全桃園只有一位高醫師;而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫,不外乎就是四點:必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所,有十八間高醫師有參與輔導,將模式 ditto 複製出去,包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是,實在太帥。
*
雖然整個話題都是數字,但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的,就算有錢也做不來,需要強烈的動機與靈活的身手,還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事,但絕對不是終點,高醫師就是最好的案例,甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計,比如桌機一體的看診電腦,宏碁筆電黏在小邊桌上,下面連接網卡與電源,螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機,裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計,高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐,讓即使是司機大哥(兼護佐)也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分,是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援,有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面,寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說,高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
*
回到飛輪,什麼才是山地私人診所的飛輪呢?總結以上,首先飛輪的目的地不是最高獲利,而是原住民健康品質,因此需要多樣化全方位(但不那麼賺錢的)健康服務,這群服務,即便有現有的公共健康資源,仍必須細心分別對接到各個項目,因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模,各項目計劃可以共享固定成本,多餘的經費便可以多聘人,或是更好的分潤,讓更多人願意來一起幫忙,提升照護品質,讓診所規模更大,於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影,一路聽高醫師滔滔不絕,在北部橫貫公路的部落與部落之間移動,停下來便看診,動起來便分享,一路到晚上。晚上烏漆媽黑的,司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩,還好沒事,真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁,看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查,即使是路邊還是聖光滿滿,亮亮的。
社區醫學真是有意思!
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大家好,我是高醫現任PGY 陳力瀚
恩…大家都知道的,高醫今年PGY招的很不好…身為自己的母校,且為現在在職PGY,
覺得其實高醫真的沒有這麼糟糕。或許有些情況,非本校的或是intern不在這邊當的學弟
學妹並不是很清楚(其實在這邊當intern的學弟妹應該也不完全了解PGY到底在幹嘛)
所以來分享一下自己到目前為止PGY的心得
[整體]
先說結論:在高醫當PGY我不敢說最好,但絕對不應該是醫學中心中缺額最多的醫院,
甚至我覺得整體來說應該要是前段班的!
優點:
1. 高醫地理位置極佳,周邊生活機能超方便!在地美食小吃一大推、對面就是電影
院跟夜店,旁邊有麥當勞、肯德基、星巴克….地下街有誠品書店,斜對面有金石堂書
店。 鄰近捷運站,離高雄巨蛋10分鐘機車車程,旁邊還緊鄰著高雄醫學大學,充滿青
春的氣息(妹子!?)運動很方便(我是說因為學校有操場有籃球場,揮汗運動是真的
很方便)。
2. 薪水:整年下來稅前120萬。不是最高,但在醫學中心裡已經算高了,而且每個月
一號發當月薪水其實滿爽的XD(每個月大概實領75000-85000不等,不足的最後會補
齊到120萬。年終六萬,但總之就是整年補到120萬XD)
3. 目前有intern(感謝辛苦的學弟妹們QQ)第一線處理許多事情,PGY loading減輕不少
,不用再半夜NG自拔re-on, 尿不出來on foley 或是睡不著背部癢想吃藥…等等
4. 休假多。高醫PGY休假真的超多。年休7天加上哩哩摳摳,強者我同學run到現在已經去
過日本好幾次、夏威夷、韓國…。但壞處是可能要自己找人cover,目前還沒有專人會
去幫你安排cover。有些CR會幫忙安排讓你比較沒有壓力,但不是每個CR都會這樣做。
5. 福利:高醫員工看病免費!!我忘記直系親屬是否也有享受這樣的待遇了,但是像以我
來說,因為我有長期在看某科,整年下來看診領藥完全不用錢,真的還不錯。一些項
目也會打折。以前許多學長姐會去做牙齒矯正之類的,聽說划算很多
6. 考量到未來假設真的留下來當R當VS,高醫的好處就是分院都在高雄!幾乎都是交通車程
30分鐘內會到的(小港、大同、甚至未來即將開幕的岡山醫院)岡山醫院正在蓋,未來
大概就是在我們升VS時蓋好,VS升遷的管道應該還算順暢。而且衛星醫院都在高雄,
才不用未來升主治還要到處漂泊流浪,Resident時期就可以存錢買房了!(高雄房價
比較便宜,凹子底農十六美術館這邊一坪才20~30萬,物價也比較便宜,高雄也算是
南部比較大的都會(一些展覽演唱會都是北高兩地),說真的是適合成家立業的好地
方啊!。醫師在高雄基本上還是屬於過得很不錯的族群)
7. 教學風氣旺盛。畢竟是老字號好的醫院,一直以來都有教學風氣,教學活動多而且病
房學長姊大部分都很願意教學也都滿熱血的。VS的話大多也很願意教學,只是或許還
是有點傳統的那種階級制,還是有所謂的sensei,雖然young V以及中生代的VS越來越
多,已經沒有像以前那種上對下那麼重的感覺,但多少還是會遇到sensei那種形態的。
8. back up 充足(大家最害怕的內科也是back up充足)這點我覺得頗重要!畢竟PGY已經
有執照了,良好的back up才是安全下莊的準則。
缺點:
1. 內招不確實。我個人覺得這可能是今年招不好的主因之一。而且我們今年選course的方
法是用抽籤的…抽起來就決定course的順序,雖然可以自行換籤,但跟其他醫院可以
盡量安排自選或是想去的course在apply前真的差很多。聽說因為今年招成這樣,所以
可能會改成盡量讓PGY安排apply前去過自己想要的course!?
2. 新病歷系統剛上線:最近剛上線的系統還有滿多bug跟問題,所以常常需要花時間打電
話給資訊處處理,也有很多地方設計得很不人性。但好處就是病歷無紙化(終於QQ)
不用再跟station的電腦印表機奮戰真的很不錯。
3. 封閉:其實應該是說,因為高醫一直以來都是高醫畢業的人留下來為主,所以外校的不
多、就比較沒有像其他醫院一樣會有不同的想法刺激或是激盪。而且大家好像都很熟、
非本校的會覺得打不進來這個圈子。但其實也是看個性啦,絕對不會刻意去疏離非本校
的,反而我們都還滿希望有外校的同學一起來高醫,帶來一些不同的想法跟也想聽聽
外面的不同。
4. 目前沒有PM off(QQQQQQ):內科目前是值班隔天下午兩點不接new patient, 但是在
1:50總是會塞進一個new patient…..雖然早早接完可以早早休息準時下班,但這種被
塞還是有時候會很賭爛。目前好像只有兒科有PM off。不知道未來80工時公布後會不會
全院PM off!?
[心得分享之Selection bias]
我自己未來是留在高醫內科,算是奴性略重的那型XD這個方面就給大家自行參考~
以下是我目前為止的經驗與感想
[內科]
我相信PGY在內科這個course一定都是很累很崩潰的,但我覺得重點是大家有了醫師
執照後,在內科的back up 如何以及是否真的有學到東西。高醫PGY在內科的3個月course
中,會去兩個次專科,一個一般醫學內科。高醫算是以內科起家且著名的醫院(今年高醫
是高雄地區內科收最多R的醫院:18個,目前科內R1~R3應該有大約50個R),所以我覺得
在這邊當PGY最好的一點就是強大的Back up。值班時有任何狀況一定摳得到總值CR,且因
為一直以來教學風氣都還不錯,要是遇到比較critical的狀況,大多數總值CR甚至會手把
手帶著你on endo on CVC,和你詳細討論這個狀況,不會說自己趕快處理完解決掉就走人
。而且高醫的晨會交班滿確實的,在值班時有什麼不會處理或是有狀況的,隔天都可以提
出來討論,CR會教學,才不會值班時忙了一整晚,也不知道到底處理的對或不對、好或不
好、或是是否有遺漏。目前仍然有intern這點實在是讓我充滿了感激(感謝可憐又辛苦的
intern學弟妹啊QQ)因為他們撐著第一線(三管換藥各種小complain改order…等等,
都有他們幫忙分擔)。每個病房都有echo, 運用還滿自由的。
我run了胸腔內科、心臟內科還有一般醫學內科,累是當然一定累的,但是其實不太
會有驚慌失措的時候,因為平日白班病房都有病房CR可以問(大多也都非常有教學熱忱,
願意教學),夜間值班總值也一定call得到。
「胸腔內科」
胸腔內科病人真的比較多,平均手上照顧9~12床,每天都忙到不行…說實話還滿常delay
下班的….QQ病人弄一弄order開一開加上打note,常常delay到。但一超過上限就可以跟
CR說,CR會分配給其他人。但是說真的病人真的很多….滿累的一個月。好處是病人DNR
好談,只是病房總是傳來的嘶嘶聲(NRM full)實在是讓人聽了都抖抖的…..如果想練習
procedure這邊滿不錯的,可以練習掃bedside chest echo、tapping, pigtail…都可以
練習到,體質差一點endo,CVC也可以練好幾支。我在chest的這個月就放了三次pigtail,
兩次CVC,都有病房CR在旁邊cover我。這個月我值了6班
「一般醫學內科」
我在這個course過得滿舒適的,常常還沒到下班時間就在PGY專屬的辦公室(每個人一台
電腦,還有沙發)查等下要吃啥等下班。大部分的case都是典型且比較輕症的,UTI,
Pneumonia, cellulitis, AGE….等等為大宗。但有時候會藏著一些炸彈,也不是沒有
送ICU過。平日也都有CR fix在病房,所以有問題就問,不用太擔心。Tapping, pigtail
等等procedure都可以在CR cover之下練習執行。這個月我手上平均大概是4~8個病人。
教學活動很豐富,晨會、teaching, lecture, CVC, On endo模型練習、EBM….學習絕
對不會少。但是值班很常接不少new patient…假日班大概會接8~10個…(高醫內科值班
平日上限接5個new patient, 假日上限接10個)。這個月我值七班
「心臟內科」
心臟科病人出入滿快的,我手上大概平均6床,但是常常是不一樣的人在輪。畢竟
ACS的從加護病房下來沒事看幾天就出院的,CHF很多也是拉拉水五天就出,
所以出入滿快的。缺點是心臟內科值班要cover 負壓隔離病房,值班時間有new patient
就要去負壓病房接病人(負壓病房的病人很常小夜才上來)值班區域略大,有點累。
病房都有CR, 有問題就可以問,不會太害怕。這個月我值八班
[社區內科]
我社區內科是去台南郭綜合醫院。高醫能選擇的社區內科醫院有台南郭綜合、大同、
小港、東港安泰、其他我忘記了XD大概就是高高屏加台南地區。大同小港的社區內科
真的滿恐怖的,其他倒是還OK。我個人去郭綜合,覺得滿不錯的。我那時正值11月
apply 月,在排班上面很替我們著想,會盡量符合我們的需求。我那個月才值了3班
(4000/5000/6000)
[社區]
人生的巔峰,爽翻天。有錢又有閒,讓人想一run再run。每個PGY到了社區幾乎都會出國
XD可以去的有大同、小港、聖功、郭綜合、聯合、高雄國軍總醫院、還有一些我也忘
了…非常舒適~我那時候社區的課程負責人非常貼心,課程都滿集中的。我12月1月run
社區,聖誕節、跨年、過年我都有過到~這個月胖了5公斤。
[婦產科]
有點像小外科系。PGY只負責婦科病人,產科會給當科R負責。除了婦癌team的兩個VS
病人比較多比較累之外(平均7~10床),其他人大部分時間都很輕鬆!一些婦科刀都
是routine,科內NP人都很好,協助幫忙很多事情,不會就都問NP,她們都可以處理。
值班大多也都沒啥事(除了週日會接比較多new patient,其他時間值班幾乎不會進
new patient),有intern擋著第一線(再度跪謝intern學弟妹們)婦產科一般來說過
得也算愜意。
[急診]
看到前陣子的戰文,覺得自己在高醫急診實在是相當幸福。除了上留觀區的班時,要跟VS
分著打留觀區的病人(平均一天6~10床)的progress note,其他完全完全沒有Duty!!!
可以輕鬆學習自己想學習的東西!基本上急診分三大區:急診內科(包含留觀、重症、
門診)、外傷科、急診兒科。依照規定需要平均三大區的班數,所以大概平均6~7班/區,
一個月上班約莫18~21天(要符合168小時~18X小時的限制)PGY不上大夜班,只上白班跟小
夜班(可自行選填,要跟其他PGY協調)。
外傷科就是跟著VS or R接病人,沒有規定一定要接,想接patient想suture想研究CT
X-Ray都可以!完全沒有loading。
兒科急診更是完全沒有loading,恢復當回clerk的感覺,就是跟著主治醫師看診而已。
偶爾幫忙抓抓小朋友on IV 或挖喉嚨。
急診內科留觀區就是跟著當天值留觀區的VS查過房後,等著跟VS分配打progress note。
當天有配到床的就不用打。本院急診的好處是,不是病房各科下來挑菜,而是急診排了
候床,有候到就會上病房。所以一天平均是打6~10本progress note而已。
內科重症區我們沒有任何loading,都是VS處理,我們在旁邊可以跟著看跟著學。
因為我沒去到所以詳情不是非常清楚,但是如果想自己接病人好像也是可以,
VS會再看過你的order再開出去。
急診缺點是假有點難請XD通常都是用排班的方式調開。因為教學時數的規定,每週二三
早上的晨會一定要出席,還有五堂核心課程是必上的。所以最多最多的連假,就是挑一
個沒有核心課程的時候,把3晨會後 + 456日1,連起來這樣放五天半。
。
[自選科]:影像科
自選我選了不用值班的科別,很爽但很冷XD。有一週要進DSA room幫忙,但因為PGY
不是固定要去影像科,所以DSA room裡面有一位很令人有壓力的老師大多是找intern幫忙
做事情,PGY只是從旁協助。我個人對procedure滿有興趣的,所以那週在DSA room裡過得
很開心,常常穿鉛衣上去,學長人都滿好,會教學也願意讓我在cover 之下體驗一下
angio的感覺,最有成就感是自己用cath勾到血管進去做TACE。另外三週學看片子,
就是去個次專學習。通常都是早上去該影像次專,裡面的學長簡單介紹一下,
就叫我們去好好休息了^^我在影像科追了4季的冰與火之歌。不過想要很積極學習看片
也是可以的,CR說他有一大堆case可以讓我們練習看。
[兒科]
還沒去過,無法給予評論
[外科]
目前也還沒去過,但我們外科共兩個月的course中,一個月會去一般醫學外科。那裡基本
上就是一些appen, 外傷, 或是CRS進來打chemo的病人,有點像是輕症GS + 外傷科病房,
聽說應該算是滿爽的。
大外科真的累…….有些大外科的PGY是要下去跟刀的(比如胸外、肝膽外…)好處是,
如果是想走外科系的人,在這邊的外科應該會很有參與感!就是直接把你當成R來training。
可以當第一助手,說真的挺熱血的。但缺點是不愛外科系的人如果去到需要跟刀的次專,
就真的比較痛褲。不過大外科應該全台都滿累的,高醫目前還有intern幫忙打progress
note、換藥也是他們幫忙換(已經不知道對高醫intern學弟妹說什麼感謝的話了QQ)
應該相對算是好一點。值班聽說很恐怖…但實際還沒體會過,就不多做評論。
聽已經Run過外科的PGY同事說,週日有個接new patient班,常常都是20幾個病人…
接完打完都半夜了,這個比較累人,但高醫外科的學長姐人都滿好的,聽說假日值班
常常有溫馨晚餐時間,訂熱炒來吃。有run過的再麻煩補充啦~
[總結]
高醫PGY基本上就是累內科跟外科,其他都是爽的。薪水不錯、back up不錯、teaching
學習不錯、地理位置環境不錯。缺點是內招相對其他醫院算是不確實的。以PGY的宗旨:
學習照顧病人,來說,是可以學習不少東西的地方。
如果是自己本校的學弟妹們,因為很多學長姐都在這邊,其實真的會過得還不錯!都可
以找得到人幫忙跟打屁聊天,滿不錯的~不要把intern的情緒帶到PGY來,因為不得不說
intern在高醫確實最容易感覺得被當成人力,畢竟臨床事情不會少,高醫就是intern來
做一些雜事,但相對的,PGY or R就是可以花時間病人身上,一些零碎的事情會有
intern幫忙。
聽到以前同學朋友在別的醫院當PGY,我覺得在高醫當PGY完全不會比其他人差!
以上是我的分享~
p.s.聽說因為今年招的實在太差了,高層成立緊急應變小組,有心要改善,不過不知道實
際可以改到什麼程度就是了
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