【不要讓八位軍人白白犧牲】
1月2日的早上，機號933的空軍黑鷹直升機在山區飛行、前往蘇澳；8點06分48秒，獲得塔台許可，爬升至4,000呎。同時，直升機逐漸進入雲層，失去能見度。接著在機艙內的對話，從頭到尾不到十秒鐘：
副駕駛跟正駕駛說：「教官高度」。
三秒後，塔台向直升機呼叫：「請問預計抵達蘇澳時間」。
過了不到一秒，副駕駛：「教官現在高度」。
一秒後，正駕駛：「知道」。
過了兩秒半，正駕駛向塔台呼叫：「阿 預計抵達蘇澳」。
再一秒，不明聲響。
再一秒，錄音終止。
根據國防部公佈的數據，在這十秒，直升機離地面的距離從381呎掉到87呎，喪失了294呎（約90公尺的高度）。十秒之後，在上午8點07分01秒，黑鷹撞山。十三人在機上、其中八人殉職。
隨著總統大選的結束、疫情的延燒，三個月前的這場意外已被逐漸淡忘。過去三個月，受難人員獲追贈勳章，國防部召開「初步調查報告」記者會，相關人員的懲處確定，紀念碑也在昨日落成。黑鷹事件看似落幕。
許多人希望放下過去。但是，我們必須記取教訓。
2014年阿帕契直升機在霧中直撞民宅；2018年2月另一架黑鷹直升機在蘭嶼墜海，六人喪生；2018年6月F-16戰機撞山，飛行員殉職；這次的黑鷹失事造成八人罹難。飛安事件頻繁發生，幾乎每一次都付出重大的代價：軍人的犧牲、家庭的破碎。現在是政府嚴肅面對系統性問題的時候——深入檢討人員訓練以及組織文化。
【感謝自由時報刊載評論：https://tinyurl.com/unjjxv4 】
▋必須面對的問題
2月15日公布的初步調查報告中，國防部將失事歸因於「環境及人因複合因素」。空軍司令部督察長在記者會上表示：飛行員以合格的方式操作飛機，在「發生地形以及天候的因素」後，操作「不及應變而發生遺憾的意外」。
但這樣的檢討報告並沒有回應人們最關心的問題：姑且不論事後的應變與搜救，這一場意外突顯了哪些制度上的缺陷？我們該如何降低意外再度發生的機率？
許多疑問，必然有紀錄可以回答。國防部雖然沒有法律義務對外公開，但若以開放和透明的態度來說明，將提升社會對國軍的信任、回應對國軍的期許。我們也希望立法院儘早要求國防部針對黑鷹事件進行專案報告。全社會——包括每一位軍人——都應該得到更完整的交代。
1️⃣ 成軍過程中的訓練標準
台灣的UH-60M黑鷹直升機分屬三個不同單位。陸軍航特部（陸航）採購的六十架黑鷹裡，其中十五架在2016年移撥給內政部空中勤務總隊（空總）；另有十五架在2017年起，分批移交給空軍救護隊，取代服勤三十多年的S-70C藍海鷗直升機（黑鷹的前身）。而這次失事的直升機是在空軍救護隊的編制下。
陸航與空總在成軍階段都有派學員到美國；也分別聘請由美國退役飛行員組成的「技協小組」來台，協助「飛行」與「後勤維持」的訓練，為期兩年。
空總飛行員的赴美《完訓心得報告》指出：「美方對於系統認識、試講、試教之能力要求甚高⋯對於每一步驟之進行與處置，均要求機組員須正確並提前告知，前後艙之任何行動均在互相掌握與知悉下綿密進行，由其機內外空域視察⋯系統監控與安全視線交叉互補⋯等飛行中潛在危機的掌握，每次飛行後之歸詢檢討由美籍教官講評飛行狀況，並分析缺點或改進建議⋯」。
空軍救護隊為何沒有比照辦理相關訓練？空軍救護隊接裝時的受訓課程，跟陸軍與空總在美國的受訓內容，有什麼不同？接機的兩年多來，空軍救護隊有沒有參考美國「技協小組」給陸航與空總的結案報告？若有，參考了哪些訓練內容、又做了哪些改進？
國防部官員在2月的記者會解釋：空軍救護隊「已經成軍，在沒有問題的情況下，我們都會恢復到常態的訓練」。之前的訓練與「常態訓練」有何不同呢？
2️⃣ 模擬機的訓練
模擬機是飛行員訓練不可或缺的一環：在地面上安全地演練各種緊急狀況的應變處置，例如直升機進入雲層或能見度下降而無法目視地面時，從「目視飛行」轉換為「儀器飛行」的標準程序與操作。
空總受訓人員《完訓心得報告》的第一項建議便是「持續模擬機訓練之必要性」。他們的報告說明：「對黑鷹機種之認知，咸知模擬機訓練的重要性，尤其是緊急程序發現的徵候與處置，與儀器訓練及自動化飛行操作，許多情況無法使用實體機訓練，除安全考量外，仍需高額成本與風險顧慮。唯有建立模擬機定期精進課程，獲得專業師資與硬體方能提升人員素質且增進信心與能力」。
在2月的記者會上，國防部官員表示，失事的兩位駕駛去年分別操作了四次模擬機，而最後一次則是在意外發生前的一個月。不過，在民視記者葉郁甫的追問之下，國防部也坦言：兩位飛行官先前所操作的是藍海鷗模擬機；而最近一次到新社營區操作黑鷹模擬機，是在去年三月，距離失事已達十個月之久。
據瞭解，陸航在新社建置了兩套黑鷹模擬機，每週分配固定時間給空總以及空軍救護隊的飛行員。按照陸航的內部規定，黑鷹模擬機的訓練必須達到每季三架次的標準，每架次約莫兩小時。空軍救護隊應該說明：空軍飛行員的標準是多少架次與時數？在事件發生之前，飛行員接受模擬機的訓練頻率為何？藍海鷗跟黑鷹模擬機的訓練內容和操作系統是否有所不同？這次的意外之後，空軍救護隊又做了什麼調整？
3️⃣ 國軍的組織文化
最難以克服的挑戰，或許是國軍嚴明的階級制度與管理文化。
一位現役直升機飛行員和我們表達：「最大的問題是文化的問題 。過於僵化的階級制度，或許才是這次事件的主因。訓練面向的問題絕對比文化層面容易解決，但是文化不去改變，再嚴謹的訓練都沒有用。」
根據聯合報記者程嘉文的報導分析，直升機即使進入雲層，只要將高度拉升，並及時轉為「儀器飛行」，也許就不致於撞山。然而，選擇爬升高度後再下降所要耗費的時間，就有可能延誤參謀總長的行程——為了如期達成長官交付的任務，時間壓力或許是駕駛決定維持目視飛行的原因之一。
另外，當駕駛發生空間迷向或判斷失準的狀況，另一位駕駛理應可以要求接桿協助處置。在失事前的最後十秒，雲霧極有可能已覆蓋下來、影響能見度，導致無法掌握離地情況。國防部在記者會所公佈的數據顯示，當時直升機非常接近地面，副駕駛兩度提醒高度，正駕駛雖回答「知道」，飛機高度不但沒有爬升，反倒持續下降。軍中的飛行員提出一個疑問：「是否代表當時正駕駛已經產生空間迷向？副駕駛在此時是否應適時接手操作？」正副駕駛之間的階級落差是否也影響當時應處方式？
實情是否如此，目前的公開資訊（並不包括機艙內的完整錄音檔）無法證實，但也提醒了我們，階級文化也是事件的潛在因素。
我們一直強調，應受檢討的是制度，不是個人；無論駕駛、空軍或國防部，都不該是被責難的對象。我們必須協助國軍改善組織文化，容許下屬做決策的空間——正確的判斷，不應該受到官階高低的影響。
▋紀念碑的意義
昨日，八位殉職軍人的紀念碑正式落成。
也許，面對悲劇，「不追究」被視為一種寬容、或對受難者家屬的體貼。但既有的問題不容擱置，因為各個環節所牽涉的，可能是國軍弟兄姊妹的生命安全。我們必須嚴肅思考所有可能因決策而造成的遺憾，並誠實檢討體制內長期習慣的形式主義。
我們認為，記取沉痛的經驗，勇於改變現狀，才是展現對國軍英烈的尊重。
我們期待，政府向每一位持續為國家效力賣命的飛行員以及軍士官兵承諾：國軍從此時此刻，一切將有所不同。
（圖片來源：軍聞社）
飛安事件 在 Re: [閒聊] 中國的飛安是怎麼辦到的？ - 看板Aviation 的八卦
※ 引述《ntupeter (ntu dove)》之銘言：
: 標題: [閒聊] 中國的飛安是怎麼辦到的？
: 時間: Sat Jul 11 16:17:16 2015
:
: 通常飛安事故多的地區有兩樣特徵：
:
: 一是像8, 90年代的美國及歐洲，其實那裡的飛安嚴格上來說並不差，但因為航班幾乎跟
: 巴士一樣密集，事故自然不會少。
:
: 二是90年代的台灣、韓國等地，因為經濟快速成長，造成三項威脅飛安的問題，一是大量
: 引進不同種新款飛機，操作不夠熟稔。二是駕駛人力不足而從空軍引進，文化不佳，如華
: 航006及大韓關島空難等難免都跟服從上級文化有關。三是機場硬體設備不足，如國華當
: 年在馬祖墜機時，才發現原來當時馬祖連跑道燈都沒有。
:
: 中國恐怕是人類有史以來唯一同時結合上述兩點的國家，比如說哈爾濱機場從改革開放以
: 來短短30年人次成長了近120倍，當年北京首都機場航班少到可以騎腳踏車往來(見wiki條
: 目，1985聯合航空)現在航班則多到沒有一班能夠準時起降，
:
: 但是中國的飛安卻非常好，好到讓我覺得不寒而慄的地步，我成為航空迷超過十年了，但
: 完全無法解釋這現象，不知版上諸位先進有何看法？
我的工作碰到對岸大陸飛行員和一些民航工作人員
(只能說台灣要加油，當年面對的空中巴士、SAGEM、Teledyne、從西方人的面孔
轉換為東方人，曾經碰到一個SAGEM女業代，可以左邊用法語跟SAGEM溝通，右邊
跟你用中文溝通，而且對於民航專業能力也不含糊，所以當空中巴士在天津要設
A330工廠一點都不意外)
大陸飛安著實爛了一段時間，可能當航空迷那10年沒遇到。
最近一起的是河南航空於黑龍江伊春河因低能見度，駕駛把飛機飛低於MDA導致撞到
地障，時間2013年，上一次重大空難是2004東方航空。
不過在1980年開放後，民航產業發展後
1982 中國民航3303空難 CFIT
中國民航2311空難 客艙失火
1985 中國民航5109空難 LOC-I
中國西南航空4146空難 維修問題
1989 中國東方5510 空難 發動機故障
1990 廣州白雲機場劫機事件(三架飛機全毀)
1992 中國通用航空 2755空難 LOC-I
1993 中國西北航空 2119空難
中國東方航坑 5398空難
中國北方航空 6901空難 CFIT
1994 中國西北航空 2303空難
1997 中國南方航空 3456空難
1999 中國西南航空 4509空難
2002 中國國際航空 129 空難
中國北方航空 61636空難
20年近 15件，幾乎每年都會有一件，它們也是有很慘的時候
事實上2004年過後的確少了，因為西方人引進跟介入，以及中國黨政控制，記得北京
有一到命令，(中國幾大航空集團幾乎都是國營)在出事就是拔你公司領導人的職務(
有一說是死刑?但跟大陸工作夥伴求證時他們說沒這回事，但黨紀開除是有的)，東方人
碰到西方人設計航空器就是得要讓西方人當一次顧問。
其實就是SOP compliance...
ICAO 2000年過後也針對世界各國的民航局監理管理做一次全面的audit，基本上來說
2000年只要在ICAO評比不太差的國家，飛安都可以維持一定的水準，台灣因為多了FAA
基本上也可維持基本平盤，Follow FAA procedure.
但近年兩次空難，這個制度也拿出來檢討了，是不是有沒看到的地方。
分享大陸某廉價航空怎麼train他的飛行員
這個廉航成立後，就買了六架A320/A321模擬機在上海，菜腦就是不斷的模擬機訓練
放飛出去的呢，除了定期考試之外，他們會拿FOQA資料來看，如果你今天不小心觸動
FOQA event，由工程師判斷FOQA event觸發成因，如果是pilot error就是進去模擬
機，操到你可以改正你的 error，練好你的疏失管理。
FOQA這個資料其實就跟黑盒子一樣，不已懲罰為目的，但是是為了案件調查以及公司
機隊飛航趨勢走向分析。
但中國民航已經在推FOQA大數據，未來每一間公司需要把FOQA資料傳送到中國民航局
，美其名是說由一個官方單位共享全國FOQA event，讓全國的公司可以了解別人FQOA
趨勢走向，由他山之石可以攻錯，來改進自身飛航操作品質，但是西方人是不太願意
看到這樣，西方的FOQA資料就算公司與公司間交換，也都需要跟公司飛行員成員溝通
並獲得同意才能做這樣的事，更不要說把資料給政府。
就連公司運用FOQA資料是不能以懲處為目的，所以FOQA大數據遭受到很多批判，
難保政府利用FOQA資料來吊照，人的飛行不可能是完美的，FOQA event挑出來
都可以講很多，tolerance值也可以調整，那其實有點違背FOQA當初意義。
但對於中國而言，要做什麼，還能有第二句話嗎?
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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1436608999.A.D91.html
不計較成本要安全那只是說給普羅大眾聽的
飛行本身就是一個風險(RISK)，因為他本來就是跟物理相反的一個行為，風險
是一個只要執行那個動作，就會有後果存在，這個後果有嚴重程度和發生機率
沒有發生任何事情是0，也是一種後果。
所以才會有很多控制方式(手冊、程序、設備)要降低發生機率和嚴重程度，控制方式
就會有成本出現，對於一間航空公司而言，沒有不計較成本，因為不可能，虧損的
航空公司怎麼會有營收來作風險控制，要叫員工喝西北風嗎?
當然過於注重獲利，不重視控制方式，那也會造成反效果，飛安績效低落。
這是一個翹翹板
"不飛"沒有執行這個活動，就不會有這個風險，是對的嗎?
不計成本的安全? 就要問一下，你請誰幫你做風險控制?
※ 編輯: cgy (1.34.204.76), 07/11/2015 23:08:31
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