言語障礙評估的八卦，Yahoo名人娛樂都在討論

在週五早上的這一天，因交通事故，許多家庭就此破滅，再多言語也無法表達我們的沈痛。

在這個時刻，我們要留意情緒的承接與出口，特別是急性壓力障礙症（ASD）與創傷後壓力症候群（PTSD）等心理健康問題。我們可能以為這樣的狀況離我們很遠，但其實不只是相關家屬、救災人員會面臨這樣的壓力，目睹新聞畫面與災難報導的閱聽大眾，也可能會引發這樣的狀態。因為災難後的心理健康失調，也可能因為過度暴露於媒體資訊而誘發，類似的狀況曾發生在921大地震、911事件，除了倖存者、救難者，有許多電視機前的閱聽群，也發生PTSD的情況。當閱聽人出現急性壓力症狀症狀，若有災難的細節揮之不去，請互相提醒先減少看電視、手機新聞時間，多和現實生活中的親友相處，回歸正常生活。

並提醒災難過後急性期，可能會出現過度警覺、解離、睡眠失調等症狀，如有這些情況，可能需要尋求協助。有些症狀持續數週，有些持續幾個月，有些則甚至長達數年，而任何性別、年紀都可能發生，嚴重者可能會造成藥物或酒精的濫用，或是影響學業和工作。

專業的醫療與諮詢機構，可以有效地和緩急性壓力症狀，若有這類狀況，請盡早向專業單位諮詢並就醫，或者是協助您的親友諮詢就醫。也在此提供大眾，衛生福利部有一隻安心專線「1925」，提供全年24小時免付費的心理諮詢服務。

這次的事故，除了事故現場的救災，並誠心祈求倖存者康復之外，相關的心理衛生防護網也非常重要，希望指揮中心與相關部會特別留意。

其主要對象有：
一、倖存者
二、相關親友家屬、同事
三、救難人員、醫療人員、各事務的現場支援人員
四、閱聽大眾

急難事件的心理衛生防護，可參考WHO的心理急救步驟，也是日本行政單位與軍警採用的模式。附圖資料參考出處為：https://www.who.int/publications/i/item/9789241548205

心理急救程序需了解個案對象的事件背景，並盤點可用資源與評估安全性。並在維護個案尊嚴、雙方都安全的前提下，作出行動，以專業技巧接觸個案，詢問並觀察、傾聽，收集資訊以判斷眼前狀況，並依個案需求作出回應。可能轉介服務、可能直接解決當下問題、或是提供所需的資訊，並在此時交接個案給後續協助者。

而依對象不同，可能給予一對一的關懷，或團體與社區的支援，並從中辨識出需要特別救援關懷的對象。而閱聽大眾則有賴媒體朋友一起努力，也期望行政單位能盡快傳播平台散發心理衛生相關資訊。這次事件的影響，絕對不僅僅止於家屬、倖存者以及現場參與者，還包括電視機、手機、電腦前面的大眾，我們需要一起面對這次的傷痛，希望相關單位緊急啟動心理衛生防護網。

並請大家尊重調查，暫勿對事故多做臆測或轉傳未證實消息，但作為國會議員，仍會要求追查原因與責任，務必記取教訓。 台灣的確存在系統性問題，從道路交通、行人安全、甚至工地安全，都有不小的改善空間，這幾年不是沒有改革動作，只是執行層面不能再拖，全民也應該意識到，我們必須拿出決心，即使不便、即使民怨、即使提升成本，也該痛定思痛，讓大家安全出門、安全回家。

【司法精神醫學體系改革2：司法鑑定的漏洞比想像還多！】

首先，感謝各方專家前輩紛紛賜教，讓我深深覺得用功還不夠，且這個領域要改革的項目實在太多，我們團隊會盡快將這些精闢意見整理，以作為我們推動修法與監督行政單位的依據。事實上，精神醫療的最大洞，是在社區預防與復健項目，這涉及錢在哪裡？資源如何分配？跨領域如何整合？等問題，我們會繼續來推動這條漫長改革的路。


今天的系列二，我們會稍微聚焦到法律問題上，先來探討在昨天「系統化攔截模型」中「攔截點3」從法庭與監獄的問題，這也是民眾最關心的，可不可以讓精神犯罪者得到適切的處遇。在勇警李承翰殉職事件一審判決後，許多民眾對精神醫學鑑定，以及法官判決感到失望，我這邊還是要來快速帶大家看一下精神犯罪者的鑑定重點為何，而哪邊應以專家意見為主，哪邊法官又需做定奪？


首先，幾乎世界所有國家，都需要有責任能力才能受刑罰，舉一個很極端的例子，上個月美國有個五歲男童開休旅車想「去買藍寶堅尼」。假設此男童在路上失控撞死路人，那他要負過失殺人罪刑入獄嗎？ 而若是他朝向路人衝撞，那要判死刑嗎？想當然，在此狀況下，監護人須負起民事賠償責任或可能的兒福法令刑責，然而，我們卻無法將五歲兒定罪。


因此，各國的法律制度經過兩個世紀的演變，大多把犯人（以下以精神障礙犯罪者為例）分為「完全責任能力」（依法判刑），「部分責任能力」（酌減其刑+保護治療），「無責任能力」（只需保護治療）三類，而判別準則經過演變，大陸法系與英美法系在20世紀下半後，不論是美國的模範刑法典或1975年德國刑法，都走向「犯罪時要有精神疾病」+「因此辨識能力&控制能力有問題」的雙重檢定法則。


但問題來了，司法鑑定，不是只有「責任能力鑑定」，在犯罪者被司法體系攔截時，為了與醫療體系互相配合，我們需要的是「三重能力鑑定」：


1. #受審能力鑑定：所謂受審能力，是指「幫助審判進行」以及「幫自己做重大決定」的能力。犯罪者必須知道自己是被告、知道被告什麼罪、知道刑事法庭是「檢察官起訴被告，律師辯護，再由法官判決」這個過程，最後要能有幫自己做決定（例如要不要上訴、認罪協商等等）的能力。


你可能覺得，管他受審能力，人抓來審就對了。然而，沒有受審能力的混亂病人，最大問題可能是無法釐清犯罪真相，導致判決不準確，譬如其實是別人殺的但堅持相信是自己殺的等等怪異思考。當然，為了個人的尊嚴與其權益，也需要他神智清楚的就審。舉個非精神疾病的例子比較好瞭解，日本「京阿尼縱火案」的犯人，由於縱火燒到自己難以言語，因而是把他醫到一定程度後再正式抓上法庭審判的。


而精神病患很多發病時，充滿幻覺、妄想，言談缺乏連結與邏輯，在法庭上根本不知道在幹嘛。因此這時就要先強制治療一段時間，評估穩定後再去審判。這也能減少「裝病脫罪」的機會，因為抓到以後先送進精神科病房治療，失去自由以外，24小時接受三班護理觀察，每天會談，還要做各種檢查，藥物治療，如果再裝就關久一點，一般人根本不可能維持24小時戒備好幾週到能騙過專業團隊的。


2.#責任能力鑑定：《刑法》19條在2005年修法時，修法理由中提到，關於責任能力多「認以生理學及心理學之混合立法體例為優」，「生理原因」指的是「有無精神障礙或其他心智缺陷為準」，「實務即可依醫學專家之鑑定結果為據」，而「心理原因」則是「行為人之辨識其行為違法，或依其辨識而行為之能力，是否屬不能、欠缺或顯著減低。」這部分「由法官就心理結果部分判斷」。


也就是，犯罪時有精神疾病並不能「脫罪」，而是要看他是否處於「無法辨識行為違法」，或「無法依其辨識控制行為」，要達到如此混亂的程度，其實是不多見的。就算符合刑法19-1，我們應視為「有罪但有心智疾病」(guilty but mentally ill, GBMI)，亦即「無刑事責任」（Not criminally responsible, NCR），仍須根據刑法87條監護處分。


3. #再犯風險鑑定：判斷病人的責任能力後，對於責任能力下降或失去，需要監護處分的病人，其實還需要判斷其「危險性」與「再犯風險」，來覺得後續處遇的位置，例如，「高暴力、高再犯風險」，就需要到戒備森嚴的「司法精神病院」去，若治療效果不佳，可能要長期拘留於此。而「中度風險」，則一般送到精神專科醫院的「司法精神醫學病房」。一些犯下輕罪，同時「低度風險」的患者，則是在一般精神科住院甚至社區服務治療，譬如我就聽過我們團隊的醫學顧問講過，有一個失智症的阿婆偷拿一塊豬肉被監護處分六個月；或是從小智障+聾啞人士，被拐騙去搬漂流木，結果違反森林法監護處分一年，同夥都放出來了他還在住院，這類的患者或許接受有強制力的社區治療還對他們比較有幫助。


至於風險鑑定的工具，大致分為非結構臨床分析，精算風險分析(ARA)和結構性專家判斷(SPJ)。其中，非結構分析較為主觀的，預測能力較差；而精算風險分析則是納入一系列的風險因子，根據統計提供一個數據化的預後估計值，來預測未來暴力的可能性；結構性專家判斷則納入部分專家專家彈性調整整體的風險程度。大體上，ARA和SPJ有相同的預測準確性。但某些證據累積較多的領域，ARA的預測力比SPJ好，但SPJ對於治療後的追蹤預測效果較好。


我們來看看實務層面的例子，以我國為例：


1. #受審能力：

我們的法律其實有受審能力的概念，這是來自《刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」


問題在於，刑法已在2005年修正時拋棄「心神喪失」的傳統責任能力概念，但刑事訴訟法第294條卻未一併進行修正、仍保留半世紀前「心神喪失」的文字，因此，大概只有「對外界全然缺乏知覺理會及判斷作用」的患者（如昏迷、嚴重譫妄、嚴重失智症）才符合。對於精神病極度發作，認為自已是有八隻腳和100個眼睛的外星使者的患者，並不能符合這條，使得刑訴294很難運用。


因此，實務層面我們會發現很多沒有受審能力的個案仍然被審判、被判刑，例如北投殺童案主嫌，在法院上堅持自己沒病，辯護律師主張精神異常抗辯，是國家機器派來迫害他，誣賴他有病的壞蛋，這種混亂狀態，除了讓法庭增加喜感，並不利釐清真相，追究責任。把他醫到穩定再來審，並非讓他脫罪，而是讓他能神智清楚的知道，自己必須誠懇的面對受害者與司法，無法逃避！


2. #責任能力：

我們上面講過，根據修法意旨，生理原因由醫師鑑定，而心裡原因則有法官充分根據各方證據判斷後判定，然而，實務上法官也常把後者丟給醫師，導致完全由醫師決定審判的過程，和立法精神明顯不符。


再者，許多輿論認為鑑定過程過於草率，其實一部分是沒有足夠鑑定時間與資源，或是在病患急性發作期，就趕著要求做出結論。給予鑑定團隊充分的時間，足夠的法律授權，提升刑事案例之鑑定費用，都是實務上需要的措施。反倒在同一審中找不同團隊多鑑定幾次，並不是最急迫的需求。


最後，對於「有罪但有心智疾病」的個案，目前修法方向朝向打開《刑法》87條的監護處分時間天花板，這點我也贊成。但須注意，過去立法時會設監護處分五年，是根據一些證據顯示（白話的說）「五年醫不好大概也很難好了」，問題是，延長監護處分後，對於高再犯風險個案，或是部分合併人格疾患，在精神症狀改善後，犯罪風險仍難以降低個案的長期拘禁場所如何規劃？ 在長期監護處份期間，是否能隨著病情調整治療模式？ 監護處份結束後，如何在社區追蹤（目前沒有具有約束力的機制）？這些配套措施，是延長年限以外，需要規劃的！


3.#再犯風險：

我們上面講了很多專業的風險評估方式，但是台灣實務上的鑑定報告會不會寫呢？答案一般來說是：沒有！


唯一和再犯風險評估較有關的法條是《保安處分執行法》第46條：「因有刑法第十九條第一項、第二項或第二十條之情形，而受監護處分者，檢察官應按其情形，指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所。 」也就是說，決定風險高低的，竟然不是專家而是檢察官自己決定！ 各位可曾看過法官判監護處分，而檢查官送去慈善團體執行的？ 答案當然沒有，因此每個人都是送到地檢署簽約的醫院去，那就沒有所謂風險分級了。


這個目前或許還不是問題，但未來建立「司法精神病院」，或是監護處分年限可無限延長，病人病情改善，但仍有部分風險時，是否都仍需要昂貴的特殊單位住院治療？ 或是可以移轉到低強度的病房或社區治療？這就需要建立風險分級的制度！


所以大家就知道了，要改善我們的精神疾病犯罪鑑定過程，並讓病犯得到該有的刑罰，同時接受治療，這需要很完整的配套，除了《刑法》外，還要修《刑事訴訟法》、《保安處分執行法》以及其他配套法令，這也是我們要在國會繼續追蹤的！


明天，我們團隊會再跟大家報告英國、日本的風險分級方式，以及世界各國的司法精神病院狀況，還有台灣成立司法精神病院會面臨的實務層面問題，請大家繼續指教～

［一張紙的意義］

有人說，示威者行為激進了，破壞車站及商店，但同時間，能夠讓示威者和平表達訴求的機會也在減少。近來，獲香港警方發出「不反對通知書」的活動銳減，不少群眾都表示，有沒有這一張官方認可，沒有太大分別，警察仍可以提早結束集會，拘捕他們認為犯法的人。

但有市民表示，他們不是不願意勇武起來，只是每人處境不同。有這一張紙，可以讓他們感到安心。

今晚（10月14日）中環有一個呼籲全球關注香港抗爭的集會，是近日罕見獲批准了通知書的活動，集結地點的遮打花園，在開始時間未到已經塞滿人，人群溢到馬路上，變相佔領了中環，集會人數以萬計。

馬路上的電車站旁，有一張細小的輪椅，輪椅上坐了11歲的男孩，他有先天的障礙，因為小腦問題平衡力差，需要加強訓練才可以走路，現於肢體傷殘學校讀書。五十歲的父親阿Lu，和太太偕一位叔叔帶男孩過來參加集會。

阿Lu職業是社工，他坦言自己和太太平日會把兒子寄放在朋友家，然後兩夫婦參加遊行，這樣，有沒有不反對通知書也沒有大關係。但帶着兒子出來，有這張通知書，他們的心較安定。太太說：「香港的行人路很窄，不方便推輪椅，也擔心警察放催淚彈。」

爸爸阿Lu形容，兒子害羞，思考力和普通人無異，說話不太流利，但今天晚上，是兒子表示希望來集會，父母奉陪。對於港鐵站的電梯被破壞，對殘疾人士出入較方便的商場，也常因破壞而停業。兩人也有一點看法。

兩夫婦希望，示威者盡量不要破壞電梯，但爸爸卻也會反思自己的習慣：「我也會反省，作為香港人是不是以往過份倚賴商場？現在也會找些小店，出入是麻煩一點，我會扶着兒子走，也可以搬輪椅上落。」十一歲的兒子，在人潮中顯得好奇，不斷追看記者的身影和我的鏡頭。

兩夫婦坦言，自己近來情緒也因為看新聞而變得越來越難過，太太說：「示威者激進，是執法不公平的必然後果。連我都不敢再看直播，只聽收音機的新聞節目了，我怕我越看越仇視警察。」

另一對夫婦，抱着16個月大的女兒，女兒的腿胖嘟嘟，無憂無慮地在父親懷裡搖晃着，大眼睛無知地看人潮。夫婦坦言，最初在遊行隊伍裡會看到其他嬰兒車，現在隨着和平遊行機會減少，「越來越少嬰兒車了」。

他們帶着幼兒，不敢在沒有不反對通知書的活動出現。「不想孩子嗅到催淚彈」。唯有走到商場參加唱歌等和理非活動。住沙田區的他們，特意坐車出港島參加集會，以支持。

說下去，太太越說越絕望：「覺得香港無希望，無未來，生了孩子之後，遇上近月的事，想移民到另一個地方，但只是捨不得親人，才沒有付諸行動。」丈夫沒有太太般想移民，在訪問時聽到妻子的語氣，有點意外。太太續說：「不想孩子在香港長大，若這裡失去言論自由......」。

那邊廂，吳氏一家人因為今晚，在集會上一聚天倫之樂。兩位六十餘歲的長者，剛剛退休，吳太把頭髮理得漂亮，帶着紅色花花北歐風布袋，丈夫吳先生穿着粉紅色Polo恤，金絲眼鏡有點紳士風，真是「和理優」的代表（示威者半說笑，稱這種為「和平理性優雅」抗爭風格）。兩人特別坐在小椅子上，在大馬路支持一下。這裡遠得連集會場地的廣播在說甚麼也完全聽不到，真是來乾坐。

吳太太和丈夫說，有不反對通知書，這場集會讓他們兩老參加得較安心：「個心安啲，個心定啲」。事實上，兩老也曾冒險，在721元朗無差別襲擊之後，參加了不合法的遊行。他們想起遊行完畢後離開時正往鐵路站，警察在南邊圍就開催淚彈。吳太說：「嚇到我震呀，幸好有年輕人保護我地走，扶我們過欄柵離開，我很感激他們。」

吳太說：「近來看新聞，看到別人的孩子被打很心痛，好像自己的孩子被打一樣，經常失眠，看不到希望，所以一定要出來集會，向全世界求救。」吳老先生說：「我們老人，接受你政權統治多十幾廿年，你折磨我的時間有限，但年輕人有排受，我沒有年輕人那麼勇敢，內疚，所以要來。」

坐在一旁，有一對三十幾歲的年輕男女，一邊看着老人訪問，一旁偷聽又偷笑。談下去，才知道他們是吳氏夫婦的兒子和新抱。兩老兩嫰，在這場運動多數各自行動。老人早點到場早點離開；兒子和新抱則留得較後。

三十歲的新抱Judy說，今晚這個集會，是一家人罕有地一起聚頭的機會。她更說出感人的話：「我知道別人的家庭，因為政見不同而爭拗得家嘈屋閉，其他人對着老人家好像每日在戰鬥，我真是很感恩，可以和老爺奶奶一齊，我老爺和奶奶真係黃過我。」她透露，兩人退休後整天熟讀新聞，周末的抗爭運動，盡量參加，比年輕的她更勤力。

Judy分享到對「私了」的看法。她說，曾經在連儂牆附近，目睹守護牆的人，和意見不合的人言語和肢體衝突，亦即近日所謂的「私了」。她發現該被圍被打的人，竟是她認識的舊同學，Judy一方面覺得有點羞恥，自己認識這個人，但另一方面，看到舊同學被圍被打，又有點難受。到最後，Judy只在觀看，沒有做甚麼，幸而該人沒有太大傷害最終離開了。

Judy解釋道，「做和理非的心情都好矛盾，我一定核爆也不割，也不會督灰，不指責，也不想私了的示威者被人捉，但你問我，親眼目睹一個認識的人被人私了，也不好受，內心好矛盾......因為我明白，和平訴求沒有人理會，很多今日示威者做的是，是因為忍無可忍，才變成今日的狀況......。」

那邊廂，一位腹大便便的新手媽媽，懷孕六個月的，穿着大肚婆的鬆身裙子，站在集會人群裡。譚先生和譚太，內心勇武。不過太太坦言，她始終不會一個人出來，一定要和丈夫一起照應才會出席遊行。兩人會評估安全：「民陣辦的，又或者民陣申請過失敗的，會覺得人數夠多的，我們才出來，而且會急步走完。」

兩人連十八區遍地開花，塞機場，也會參加，可謂是較前的和理非。「坦白說，不會讓家人知道，老人家無論政見是偏黃還是偏藍，也不會願意讓懷孕太太出來。」721元朗有孕婦被打，近日有孕婦被捕，男警一度入產房執行職務，叫社會嘩然。譚太有點氣結，丈夫也說：「要顯示我們的意志，所以大着肚也要走出來囉！」

「做了父親也會想多一點，想為肚入面的女兒多想一步。」現在幻想將來女兒變成衝衝子，兩人顯得很開明：「你阻也阻不到子女，他們有自己的看法，但我們會保護，或者一起上前線。」

現在社會氣氛差，孕婦多看新聞會不會感到情緒波動？他們坦言，有時看直播新聞太辛苦，就會轉電視台，「但肯定不會轉去大台！」（意指最大免費台的報導不公允）。

兩人透露，太太懷孕已六個月，發覺有喜的消息，剛好碰上了一百萬人遊行的反修例序幕之日。譚先生語重深長說：「BB在母腹裡，這幾個月聽到的直播新聞聲音，多過聽育兒唱碟那些貝多芬。（笑）六月九日確定了懷有身孕的消息，所以我常說，將來我的女兒，真是生於亂世有種責任！」

家長：「融合教育在過去多年來，對我和我的孩子，是一個折磨，是一個美麗的謊言。教師的培訓不足和不明白孩子的需要，用罰抄，罰做多些功課來懲罰一個讀寫障礙的孩子，這樣是懲罰孩子「看不見的殘障」呀！又有冷言冷語，孩子和我真的很難受。

有一次孩子說：「你地係咪想迫死我？」我真的很心痛。我自己也曾經想過要自殺，但最後我沒有這樣做，因為如果我離開了，我的孩子就會更加可憐。我同自己講，就算政府、學校不明白我們，我也要撐下去！我的孩子轉了數次校，每一年我也要重新向老師解釋孩子的需要，無奈地只能獲得「求其」的調適。最後經過波折，獲教育局教育心理學家再為孩子做一次評估，當時心理學家已指明，我的孩子是需要IEP(個別學習計劃)，要加時，要讀卷，但當時學校不肯做，我要再爭取，與教育局、學校等負責人開會，我一人對十個人，最後才能勉強爭取到，歸根究底，就是因為教育局沒有監管學校、沒有硬性規定學校跟隨心理學家決定。

其實一直在學校，孩子經常被冷言冷語，被罵，被言語欺凌，老師話佢係垃圾、廢柴。教育局出左咁多指引，融合教育指引、老師指引、家長指引，我想問教育局，你們有沒有政策要求學校必須執行這些指引？如果沒有，你們寫這些指引給誰看？如果學校唔做，這些指引等於廢紙！

及早識別，我的孩子一早已經經歷過大大小小的評估，評估報告也有一大疊，我一早已識別了，是教育局沒有政策，沒有方法令學校必須執行，為何我要受這些痛，這些苦。我不是個別例子，很多家長也是如此。」

張超雄：「今天很多家長行出來，其實真的很勇敢，也不是只為了自己的小朋友，是希望為了下一代。」

當天會議上聽著這位家長的故事，已十分痛心；現再重新聽一次，再一次痛心。痛心是一個個孩子、家庭受著現時融合教育制度下的問題，受到的壓力、傷害；痛心這個政府不做實事，苦了一眾有特殊教育需要的孩子及家庭。不知道政府當天聽了40多個故事有何感覺，我的感覺就是，整個融合教育制度有必要作出全面檢討，希望有特殊需要孩子，能獲得真正的融合教育，社會也對人與人之間的差異，有更多接納和尊重。對較有需要的人的支援，能顯示一個社會的質素！

平等機會委員會於去年完成的報告，詳細指出政策、制度的問題及列明建議，惟政府仍然無動於衷，未有任何承諾：
平等機會委員會報告：
http://www.eoc.org.hk/EOC/GraphicsFolder/InforCenter/Research/content.aspx?ItemID=10841
政府對平等機會委員會報告的回應：
http://legco.gov.hk/yr12-13/chinese/panels/ed/ed_ie/papers/ed_ie0219cb4-410-3-c.pdf

讀障孩子在學習上遇到的困難是不容易克服的。本集，Twiggy、Christie和Odilia請來了K媽，大談K媽兒子的讀寫障礙問題，以及孩子接受言語行為評估的經過，還有讀障孩子
選擇小學的準則。

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