加護病房查房日誌20150630
在上課前，請各位同學，再幫忙一起祈禱與集氣。
今天要跟大家講中重度燒傷病人的輸液補充，資料來源: uptodate: emergency care of moderate and severe thermal burns in adults.簡介如下:
1. 因myocardial depression和微血管通透性增加而導致大量體液外移，而使血管內的體積減少，進而造成Burn shock。
2. 所以需要積極的補充液體，若太慢或不適當都有可能增加死亡率，另外補充後須監測血壓與尿量。
3. 補過頭也不行，反而造成acute respiratory distress syndrome, pneumonia, multiorgan failure等，國外研究指出可能約58%的病人補過頭。
4. 適當的輸液尚未確立，但大多選擇lactated Ringer’s solution(LR)，因為給大量的normal saline可能會造成hyperchloremic acidosis，而LR中有生理主要的電解質和lactate可減少其發生率。另外Hartmann’s solution，類似LR的輸液也是可以選擇的。
5. 但是在一開始給予colloids or hypertonic saline仍是有爭議的，像albumin or dextran，因為貴，而且過去的研究指出和crystalloids相比，死亡率並沒有改善。
6. 最後講一下預估一開始輸液的需要量，昨天有同學有留言分享: (燒傷面積成體重乘4，前八小時給完二分之一的液體)，非常感謝他的分享。老師在uptodate中看到好幾個公式(Parland, or modified Brooke formula)，其中Parkland crystalloid estimate，就像昨天同學分享的一樣，大家可以看圖片。當一個病人是50公斤，non-superficial burn燒傷面積是50%，那所得第一天要給的總量是10000 ml，以LR 500 ml/bt, 一天就要20 bt了。
7. 補充說明:一般依照灼傷所造成的皮膚傷害的深淺，會把灼傷分為幾種等級：
一度灼傷 (superficial / epidermal burn)：只有傷害到表皮層。通常表現為皮膚局部紅、腫、疼痛，發熱。復原快，不會留下疤痕。
二度灼傷 (partial thickness burn)：傷害到部份的真皮層，表現的特徵為劇烈的疼痛並有水泡的產生。一般會再細分為深淺兩種:
淺二度灼傷 (superficial dermal burn)：是傷害到較淺的顆粒真皮層，復原較深二度灼傷快，較不會留下疤痕。
深二度灼傷 (deep dermal burn)：則是傷害到較深的網狀真皮層，復原時間較久，有時需要植皮手術才會全癒。
三度灼傷 (full thickness burn)：真皮層全部被破壞，傷害到達皮下組織層。皮膚會呈蠟白色，或焦炭狀，堅硬且不會疼痛，無法自行癒合。甚至傷害到皮下組織層以下的肌肉和骨骼等組織。
真皮層癒合時間 在 漫談皮膚外科手術(上) 的相關結果
磨皮術即以化學物質、磨皮器械或時下最流行的雷射光，將皮膚表層破壞，但破壞之深度(厚度)絕不能將整層的真皮層完全破壞，否則喪失真皮層內的毛囊基底層細胞，即無法形成新 ... ... <看更多>