農曆七月的美好徵兆
農曆七月的某個星期天早上,因為行程突然改變,多了一些時間可以用早餐,我就一個人走進飯店的餐廳。馬上被眼前的景象吸引:一位坐在輪椅上的年輕女生,和一對看起來像她父母的長者在用餐。令我訝異的是,這位年輕人,脖子上有氣切管,還有一條長長的管子連接她的氣切管與輪椅背後的一台呼吸器!沒錯,是呼吸器,不是氧氣機!(這表示她必須仰賴呼吸器才能夠呼吸)對於一位已經有氣切,而且是呼吸器依賴的人來說,還可以坐著輪椅出來活動和家人一起在外享用早餐,讓我感受到這年輕人的毅力、父母的關愛與付出、還有生命的力量!當時真的有一鼓衝動,很想要上前去跟她說:「加油~」
內心激動的選了一個角落的位子坐下,翻開報紙,頭版是一位名人喝酒騎重機載女友摔車,雙雙身亡的新聞。心理在想,為什麼有人這麼努力想活下去,有人則這麼輕忽自己的性命?這時候,腦海中就浮現出前陣子在加護病房的景象。
~~~~~~
這天,外院轉來一位年輕女生,叫鄭寧寧(化名),有氣喘病史,到院前心跳已停止,在外院經過CPR後,雖然恢復了心跳血壓,但仍是重度昏迷(昏迷指數只有三分),治療8天後,家屬要求轉來本院。
檢查時,雙側瞳孔已經放大、對光沒反應、抽痰沒有咳嗽反應、也沒有自發性呼吸(表示病人腦幹已衰竭無功能,很可能已經腦死)。心想,是否家屬希望遺愛人間,要來做器官捐贈的?結果不是,家屬是希望來做高壓氧治療。在告知患有氣喘重積症與肺炎的病人,做高壓氧的風險,而且高壓氧對病人是沒有幫助的,爸爸與姐姐都能理解。我們在解釋完預後(即腦死病人,一般無法活超過14天),也和他們討論後續治療的選項,爸爸和姐姐都希望能做器官捐贈,讓寧寧能夠遺愛人間。
但是,媽媽反對器官捐贈,她覺得寧寧會好起來的,要我們盡一切努力治療,當然最後也希望還要再進行心臟按摩與電擊。我們雖然覺得這麼做對病人沒有什麼幫助,但是也瞭解媽媽的不捨,只好一邊治療,一邊再與媽媽繼續溝通。
可是,往後的日子裏,媽媽在我要和她討論時,總是藉故離開,逃避討論。我們當然也很能同理媽媽的感受,所以舉凡她要用的民俗療法,我們也都讓她嘗試。媽媽就一直覺得寧寧會醒過來,說她都能感應到,也有看到寧寧在流淚。我們自然不捨直接否定她的感受,於是再做了腦波與腦部「灌流檢查」,結果也進一步證實我們的想法,就是「腦死」。
社工也無從介入,媽媽就是不和其他人談論,就是堅持要救到底!有好幾次寧寧突然發生心跳變慢,我們也擔心就必須要去進行CPR,因為我們不希望再讓寧寧接受這種折騰。但是,之後媽媽就選擇在晚上才來探視寧寧,有意的躲避我。於是,我就交待護理師,若媽媽晚上出現,就悄悄的通知我到加護病房。
這一天,我在操場運動,接到加護病房的通知,就趕快回去換個衣服,再披上白袍去找媽媽討論。就聊著寧寧小時候的事,她小時候就有氣喘,但是已經很久都沒有發作了。她說著她有多乖巧、多孝順。現在在念大學,還一邊在餐廳打工貼補家用,說著盡是不捨。「那天晚上,她覺得氣管緊緊的、有點喘,我叫她不要想這麼多,洗個澡就會比較舒服!沒想到,她就在浴室裏倒下了!都是我害了她!醫生,你一定要救她啊~」
原來啊~媽媽是在自責與內疚,其實,她也知道情況很不樂觀,只是還放不下。再和媽媽聊了一段時間後,爸爸和姐姐也到了。我想,就要再來和大家談DNR(不急救)的事了。此時,媽媽不再堅持,只是不置可否,只說由爸爸決定就好。爸爸就忍痛的同意DNR。護理同仁就讓寧寧的家人,圍繞在床邊多陪寧寧,並引導她們完成「道謝、道愛、道歉、道別」臨終的四道人生。
我才回到家不久,就接到加護病房的傳呼:「寧寧走了!」
真的很神奇,我們在討論時,她的心跳和血壓還正常,就在大家完成決定後,她的心跳就突然停止了。或許,寧寧覺得她沒有牽掛了,現在能夠安心的走了~再也不必接受身體上的病痛折磨了!也能夠讓媽媽放下了!所以她很聰明的選擇了這個時間!
~~~~~~
這時,侍應生已經把餐送上,站在我眼前,露出陽光般的笑容:「先生,祝你用餐愉快~」
此時,我抬頭看到她的名牌寫著:「鄭寧寧!」竟然有這麼巧的事!!!
寧寧,那真的是妳嗎?
真的是妳的笑容嗎?
你現在快樂嗎?
妳是要來給我們傳達什麼訊息嗎?
有人說,這是農曆七月,怎麼會發生這種巧合的事?
我倒是覺得,這是寧寧要帶給我們的美好徵兆~
此文寫於 2013.10.05 ,每年七月我都會再拿出來看一遍。
從這個事件開始,更加強了我的信念
「面對無法救治的病人,別忘了要救家屬,協助家屬解除內疚自責」
「無論在什麼位子,我們都可以選擇當一個更有溫度的人」
《ICU重症醫療現場》
氣喘呼吸器 在 Facebook 八卦
【智慧手錶於新冠肺炎之隱形缺氧(Silent Hypoxemia/Silent Hypoxia)的可能角色】
疫情升溫,不少接觸者會被居家隔離,一旦發病再連絡檢驗,然後安排就醫。但是,現在的醫療資源,尤其是北部相對不足,因此,確診的輕症者,也會被安排在家中等候住院或者被安排住在防疫專責旅館。這幾天,居家隔離者或是確診者猝死的事件時有所聞。推測可能發生了一般所說的「快樂缺氧」(Happy Hypoxia) (正確的說法是「隱形低血氧症」(Silent Hypoxemia)或者照字面上來說是「沈默的低血氧症」)。
早在去年四月,Dr. Richard Levitan就曾在《紐約時報》就寫到:不少患有嚴重新冠肺炎的病人,來到急診時,雖然病人的血氧飽和度低達50%(正常人是95%-100%),但是,病人本身卻不覺得喘,因而稱之為「快樂缺氧」(Happy Hypoxia)。病人本身雖然不覺得喘,但是這樣的「低血氧」卻會快速的進展到呼吸衰竭而需要插管使用呼吸器,甚至有生命危險。因此,如果能夠盡早發現這樣的「低血氧」,盡早就醫治療,或許可以改善預後。
其實,這樣的「低血氧」並不難發現,只需要有一台「血氧飽合度偵測儀」或簡稱「血氧計」就可以。但是,在疫情嚴峻的此刻,血氧計,已經是一機難求了(真希望台灣此時也能有「血氧計」國家隊,能夠大量生產)。為了避免發生憾事,政府之前有提供「血氧計」給集中檢疫所內的確診個案,讓他們自行測量,一旦發現血氧下降,就緊急送醫。
在居家隔離或者在防疫旅館,如果沒有血氧計,有沒有什麼可以讓自己稍微安心的做法呢?能不能使用智慧手錶來測量呢?
身為胸腔重症醫師,阿金手邊剛好有一台「血氧計」,上個月也買了一台Garmin Venu手錶,就來為大家測試比對一下:
#如何測量血氧?
1. Garmin Venu支援全天候監測血氧,也可以單次測量,需要處於靜止狀態下(錶底要緊貼皮膚)才能測量,動態活動時無法測量,大約15秒左右就可以量出來。無論是心率(例如圖中的每分鐘74下)或者是血氧(97%),都和血氧計測出來的一致。我反覆測試,有時候會有1~2%的誤差,這個也可能是因為兩者的測量位置不同的關係,不過,我覺得這一點點誤差是可以接受的。
2. 另外,因為血氧計是給站在病人對面的醫生看的,所以,在測試者這端看,數字就是反的。我為了拍照,就想說把手錶戴在手腕內側測量,因為手錶在手腕內側比較無法貼著皮膚(有肌鍵的突起),結果,血氧就差了3%,所以不建議戴在手腕「內側」測量。其實,手錶配戴的位置、貼合度、還有皮膚上的汗水、灰塵等等,也都會直接影響監測的結果,可能會出現些微的誤差,所以正確的配戴很重要。
#怎麼樣的數據算是異常?
英國國家健保局NHS針對確診的民眾居家使用血氧計的檢測,如果發現血氧小於等於92%就要聯絡送醫。我覺得,使用手錶可以反覆測個三四次,如果大部分時候都是小於等於92%,那就真的是低了。
#需要多久測量一次?
英國國家健保局NHS針對確診的民眾居家使用血氧計的檢測,建議是早中晚各一次。如果你閒著也沒事,要每一兩個小時測一次也可以,不過,至少就是一天測個三次。另外,在睡眠時,其實Garmin會連續的測量血氧飽合度,採樣頻率是每分鐘一次,你起床的時候也可以看看每晚的血氧,是否有哪一天出現明顯的下降情況,就要聯絡就醫。不過,夜間血氧下降,也可能是其他問題,像是打鼾與睡眠呼吸中止症,或者是氣喘。所以,我建議,可以在白天的時候,再測個幾次,以便確認有「持續低血氧」(小於或等於92%)的情況。Garmin Venu的血氧測量,其實也可以做到全天候持續監測,不用怕忘記測量。從手機上的Garmin Connect App就可以看到完整24小時的血氧曲線,可清楚觀察血氧升降變化趨勢,更能即時反應身體狀態,非常方便。(官網上寫說Garmin電力一向很強,可連續使用一周,但開啟全天候血氧感測,確實會影響電力,你也可以不開全天,自己記得固定時間手動測量)
#其他可以輔助的參數
雖然「快樂缺氧」或「隱形低血氧症」的情況有可能發生「呼吸速率」並沒有增快的情形。但是,一般人在血氧較低的時候,其實會出現,呼吸次數會增加、心跳也會加快等「代償現象」。那麼,什麼叫著快呢?你可以和平時靜止狀態的平均值來做個比較,如果上升超過20%(也有人說是15%),就算是快。
例如:
平時靜止狀態的平均呼吸速率是每分鐘14次,上升到17次,那就算是快了,當然,真正的喘,都是在每分鐘20-30次以上的。
平時靜止狀態的平均心跳如果是每分鐘74次,那麼心跳上升到90次以上就算是快了。
一個簡單的原則就是,呼吸或心跳比平日快越多、持續而不是短暫的快、血氧比平日低越多,越多項的異常,那病況有惡化的可能性就越高,就需要聯絡就醫。(Garmin手錶也能夠持續性的監測呼吸速率,手錶可以看到即時呼吸速率,手機上的Garmin Connect App也可清楚看到全天的呼吸速率變化,很簡單就能觀察到是否有異常的起伏)
#6分鐘走路測試_6MWT
文獻上也有學者建議,可以針對輕度的患者,可以進行「6MWT 6分鐘走路測試 Six Minute Walk Test」,也就是在6分鐘內快走,看看能走多長的距離?一旦發現有以下狀況時,建議聯絡送醫:
A. 6分鐘內無法行走超過1400呎(427公尺)或
B. 在行走過程中,血氧下降到低於90%,則必須立即停止
(註:在集中檢疫場所須戴著口罩,且有醫療人員在旁時進行,如果靜止狀態時血氧就已經低於 93%、或年齡大於70歲、本來有心肺疾病、或是孕婦,則請勿嘗試)
但是,考量到輕症病人或是居家隔離的人,只能待在房間裡,比較沒有這麼大的空間可以行走,這個「6分鐘走路測試」,其實比較不可行,而且,如果是已發病,在沒有連續監測血氧的情況下、沒有醫療人員在旁時,如果勉強完成,可能有一定的風險。(Garmin手錶在室內沒有GPS的情況之下,仍可以估計行走距離,它是利用手錶內的加速度計,偵測手的擺動幅度,並以身高當為參考值來計算走路的步距,但與有開啟GPS的狀態相比,會有些許的誤差)。
如果你在居家隔離,或是輕症住在檢疫旅館,很擔心自己會不會惡化,想要瞭解自己的狀況,又剛好有配戴具有這些功能的手錶,你或許可以參考以上的測試做做看。
#與其擔心害怕_不如瞭解面對~
Garmin
氣喘呼吸器 在 Icu醫生陳志金 Facebook 八卦
農曆七月的某個星期天早上,因為行程突然改變,多了一些時間可以用早餐,我就一個人走進飯店的餐廳。馬上被眼前的景象吸引:一位坐在輪椅上的年輕女生,和一對看起來像她父母的長者在用餐。令我訝異的是,這位年輕人,脖子上有氣切管,還有一條長長的管子連接她的氣切管與輪椅背後的一台呼吸器!沒錯,是呼吸器,不是氧氣機!(這表示她必須仰賴呼吸器才能夠呼吸)對於一位已經有氣切,而且是呼吸器依賴的人來說,還可以坐著輪椅出來活動和家人一起在外享用早餐,讓我感受到這年輕人的毅力、父母的關愛與付出、還有生命的力量!當時真的有一鼓衝動,很想要上前去跟她說:「加油~」
內心激動的選了一個角落的位子坐下,翻開報紙,頭版是一位名人喝酒騎重機載女友摔車,雙雙身亡的新聞。心理在想,為什麼有人這麼努力想活下去,有人則這麼輕忽自己的性命?這時候,腦海中就浮現出前陣子在加護病房的景象。
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這天,外院轉來一位20幾歲的女生,叫鄭寧寧(化名),有氣喘病史,到院前心跳已停止,在外院經CPR後,雖然恢復心跳血壓,但仍是重度昏迷(昏迷指數只有三分),治療一週後,家屬要求轉來本院。
檢查時,雙側瞳孔已放大、對光沒反應、抽痰沒有咳嗽反應、也沒有自發性呼吸(表示病人已腦死)。心想,是否家屬希望遺愛人間,要來做器官捐贈的?結果不是,家屬是希望來做高壓氧治療!在告知患有氣喘重積症與肺炎的病人,做高壓氧的風險,而且高壓氧對病人是沒有幫助的,爸爸與姐姐都能理解。我們在解釋完預後(即腦死病人,一般無法活超過兩週),也和他們討論後續治療的選項,爸爸和姐姐都希望能做器官捐贈,讓寧寧能夠遺愛人間。
但是,媽媽反對器官捐贈,她覺得寧寧會好起來的,要我們盡一切努力治療,當然最後也希望還要再進行心臟按摩與電擊。我們雖然覺得這麼做對病人沒有什麼幫助,但是也瞭解媽媽的不捨。也只好一邊治療,一邊再與媽媽溝通。
可是,往後的日子裏,媽媽在我要和她討論時,總是藉故離開,逃避討論。我們當然也能同理媽媽的感受,所以舉凡她要用的民俗療法,我們也都讓她嘗試。媽媽就一直覺得寧寧會醒過來,說她都能感應到,也有看到寧寧在流淚。我們自然不捨直接否定她的感受,於是再做了腦波與腦部灌流檢查,結果也進一步證實我們的想法,就是「腦死」!
社工也無從介入,媽媽就是不和其他人談論,就是堅持要救到底!有好幾次寧寧突然發生心跳變慢,我們也擔心就必須要去進行CPR,因為我們不希望再讓寧寧接受這種折騰。但是,之後媽媽就選擇在晚上才來探視寧寧,有意的躲避我。於是,我就交待護理師,若媽媽晚上出現,就悄悄的通知我到加護病房。
這一天,我在操場運動,接到加護病房的通知,就趕快回去換個衣服,再披上白袍去找媽媽討論。就聊著寧寧小時候的事,她小時候就有氣喘,但是已經很久都沒有發作了。她說著她有多乖巧,多孝順。現在在念大學,還一邊在餐廳打工貼補家用,說著盡是不捨。「那天晚上,她覺得氣管緊緊的、有點喘,我叫她不要想這麼多,洗個澡就會比較舒服!沒想到,她就在浴室裏倒下了!都是我害了她!醫生,你一定要救她啊~」
原來啊~媽媽是在自責與內疚,其實,她也知道情況很不樂觀,只是還放不下。再和媽媽聊了一段時間後,爸爸和姐姐也到了。我想,就要再來和大家談DNR(不急救)的事了。此時,媽媽不再堅持,只是不置可否,只說由爸爸決定就好。爸爸就忍痛的同意DNR。護理同仁就讓寧寧的家人,圍繞在床邊多陪寧寧,並引導她們完成「道謝、道愛、道歉、道別」的臨終的四道人生。
我才回到家不久,就接到加護病房的傳呼:「寧寧走了!」
真的很神奇,我們在討論時,她的心跳和血壓還正常,就在大家完成決定後,她的心跳就突然停止了。或許,寧寧覺得她沒有牽掛了,現在能夠安心的走了~ 再也不必接受身體上的病痛折磨了!也能夠讓媽媽放下了!所以她很聰明的選擇了這個時間!
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這時,侍應生已經把餐送上,站在我的眼前,露出陽光般的笑容:「先生,祝你用餐愉快~」
此時,我抬頭看到她的名牌寫著:「鄭寧寧!」竟然有這麼巧的事!!!
寧寧,那真的是妳嗎?
真的妳的笑容嗎?
你現在快樂嗎?
妳是要來給我們傳達什麼訊息嗎?
有人說,這是農曆七月,怎麼會發生這種巧合的事?
我倒是覺得,這是寧寧要帶給我們的美好徵兆。
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