【時代力量的問題】
我知道,和時代力量的諸多委員、黨公職比起來,我對於社會以及這個黨的貢獻是遠遠所不及,但,黨裡一直有些問題,也一直都存在,很久了,既然沒有人要撕破臉攤開來講,那就我來吧。
這些話,是我從2015年加入時代力量參與選戰,歡欣鼓舞進入國會到現在,一路以來目睹的黨內矛盾,寫出來,一來是我對黨還有最後的感情,二來是希望黨內所有人必須正視這些問題。
要處理,現在吃力不討好,或許還會掉票,但我認為如果這個黨還自詡理念型政黨的話,這是必須承擔的重量、必須跨越的關卡。
本文總共9632個字,總共分五個段落,覺得太長我下面會附上連結,可以直接選子題閱讀。
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【時代力量的權力結構】 https://reurl.cc/7go91
【立法委員黃國昌與時代力量】 https://reurl.cc/AQ818
【時代力量的小綠魔咒】 https://reurl.cc/bLR6l
【時代力量與柯文哲】 https://reurl.cc/Mad7W
【時代力量總路線檢討】 https://reurl.cc/kR05K
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以下全文
前言:
許多朋友曾在私下聊天時,半調侃半認真的問,「時代力量」是什麼意思?它代表什麼?一般政黨都會以所要表彰的價值融入黨名,中國國民黨、民主進步黨、社會民主黨、綠黨、建國黨,都可以很清晰地在自我取名中看見該黨的意識形態,那麼時代力量呢?時代力量四個字本身沒有與任何價值連結,你們的自我定錨究竟是?
殊不知,「時代力量」恰恰精準反映了這個黨的內涵,名實相副。
時代力量,就是在這個「時代(當下)」,有「力量(聲量)」的人,合起來組了一個黨,就叫做時代力量,這正是時代力量的生辰八字,也是一切問題的根源。
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【時代力量的權力結構】
近來時代力量的路線問題再次受到外界激烈的質疑與批判,過去同樣的情形已發生數次,一次比一次激烈,日前我就已對黨公開呼籲過,時代力量過去四年動輒面臨是不是「小綠」、「與柯文哲合作」等質疑,就是因為時代力量沒有路線,即便有,本身也從未被明確定義與說明過,不要說外界,包含時代力量內部都常有人對路線提出疑問,但從未被解決,根本原因在於時代力量的權力結構與組織問題。
過去時代力量屢次流出內部分歧的消息,媒體常以「分裂」、「派系鬥爭」下標解讀,事實上並不正確,因為時力內部從未有真正嚴格意義上的政治鬥爭,頂多「不和」,這代表黨本身沒有堅硬的外部框架,主要成員間缺乏明確的共同利益約束,致使各方都不願花費撕破臉翻桌的成本在內部收攏意見。黨內部無法透過衝突解決問題,導致當核心政治判斷出現分歧時,往往流於議而不決,甚至不議讓問題擱置,或索性各幹各的,多頭馬車。
外人或許覺得殊難想像,但這確實是時代力量一直以來的問題,或至少在勞基法二修,時代力量至凱道前抗議後,路線問題就成為黨內房間中的大象,無人觸碰,或是被認定無法解決,不知從何解決起,只能讓問題靜靜地躺在空氣中擱置,等待時間自然淘洗出結果。
這並不是黨中央同仁或黨主席個人問題,而是整個時代力量要面對的結構困境,時代力量黨中央從未有過凌駕幾位立法委員,特別是三位區域立委的權力,因此無法以中央決策強力主導黨的方向,就算真的想這樣做,恐怕也要面臨如何執行的問題。
檯面上主流政黨的權力結構,國民黨是早年接受俄羅斯共產國際扶植的政黨,黨組織完全繼承共產黨,也就是所謂權力集中的「列寧式政黨」,民進黨在成立時高度參考國民黨的組織架構,而時代力量的黨組織架構再同樣高度參考民進黨黨組織架構,三者殊途同歸。列寧式政黨或許聽來陌生,其實台灣人非常熟悉,因為幾乎每個人所認知的政黨樣貌,就是列寧式政黨,它的特色是類似政府或軍隊的科層化組織,由上而下,中央到地方一條鞭領導 ( Chain of command ),我們以為政黨就是長這樣,其實列寧式政黨是一種特殊模式,在世界上並非常態。
時代力量雖然引進若干網路參與的機制,但本質上仍然是傳統的封閉式政黨,在黨內部產生決策後由上而下,一層一層傳達,這在包括提名程序等各項黨務運作方面都可以很清楚看出來。對缺乏經驗的後進者而言,模仿既有制度是最快速也最低成本的方法,國民黨的全代會、中央委員會、中央委員會常務委員;民進黨的全代會、中執會、中常會;時代力量的黨代表大會、決策委員會,基本上是同一套運作邏輯,當指揮中心無法有效決策時,黨就會陷入癱瘓。
要能夠揮動軍旗、號令部隊,背後當然要有權力支撐,國民黨過去有槍桿子和黨產,無須多說。民進黨則以共同利益為基礎:「給予即是支配」,這分兩個層面,一是民進黨自黨外至今的多年發展中累積了穩固的群眾基礎,在地方公職選舉中,被黨提名即有相當高機率能夠當選,「民主進步黨」這個招牌就是黨紀約束力的來源;另一部分是能夠匯集社會公信與資源的頭人,透過自己的分配管道建立系統,頭人在系統內部亦有相當大的影響力,這後來也發展出民進黨獨特的派系文化。
回到時代力量,時力黨中央的權力基礎呢?時力財務本身相當吃緊,候選人基本上都要自己想辦法募款打仗,而在社會支持方面,時代力量的政黨認同度大約都在10%上下,對於當選門檻和這個數字差不多的縣市議員來說,黨的招牌的確有相當的價值,因此必須尊重黨的決策,但對於當選門檻是過半的單一選區立法委員來說,狀況就不盡然相同,更何況是對2016年時力首戰告捷的三巨頭來說,更是如此。
當年號稱理念型的政黨,除了時代力量之外,還有其他小黨,例如社民黨與綠黨合作的綠社盟。時力與綠社盟在意識形態、政策方向上均差別不大,為何最後時代力量贏下三席區域立委,外加政黨票74萬票,斬獲兩席不分區立委,突破政黨補助款門檻,而綠社盟鎩羽而歸?除了社會的期待,當然也和洪林黃三人當年的社會光環與背景資源脫不了關係。
權力只向它的來源負責,對時代力量這樣原本沒有基礎的政黨來說,是因為有了黨,才有這三名立委;還是有了這三個人,才有後來的時代力量?這是一個很難釐清的問題,但也因此注定了黨組織無法凌駕開國功臣的命運。試想,如果今天黨強制要求區域立委某事而得不到配合,那麼黨有什麼後續手段嗎?黨能夠承擔得起損失這三位立法委員其中一位嗎?有任何一位黨主席擔得起這個政治責任嗎?
這舉例雖然極端,但只要一想就能明白黨的癥結何在,決策參與機制可以擴大,但至今仍未突破這個權力結構的硬傷。與其說黨中央向外下達命令,不如說從進入國會開始,諸侯共治才是它的真實樣貌,顯智主席雖貴為黨主席,但在幾位委員之間權力不會超過民間的調解委員會。
時力雖有剛性政黨的制度設計,但從未備齊運作這套機制所需的權力集中,也不曾透過一次又一次的內部鬥爭,來凝聚黨的路線以及釐清政治責任歸屬。沒有共同利益、也沒有更高的權力作為桶箍,一旦這三人無法互相退讓合作,也不試圖以強制手段逼迫對方妥協,那就注定黨陷入失能的分歧狀態,大家各走各的路,美其名為柔性政黨,其實黨不像黨,這幾年時力各種狀似精神分裂的內部邏輯矛盾,其根本源於此。
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【立法委員黃國昌與時代力量】
本文目的不在聚焦個人,而是釐清時力作為一個新生政黨,過去四年運作有哪些弊病,然而黃國昌這個名字之於時代力量,連結實在太強,談時代力量如果完全繞過國昌,也就失缺了一部分,因此這個段落必須談黃國昌和時代力量的關係。
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國昌最近因私菸案,引爆台灣社會對時力定位的強烈質疑,我不認為這是他的刻意操作,今天換作藍營執政他依然會是戰神,廉能和行政墮落間的二元抗戰,本就是他一直來的主軸,但私菸案不是本文重點,這裡就不多談,國昌的路線後面會再提到。
國昌作為政治明星,一言一行最終仍會回到社會如何看待,但對時力來說,目前受到的強烈批判並不是國昌的問題,而是這個黨的問題。
國昌在非常早的時候,幾乎是甫進入國會不久就跟民進黨發生大大小小的衝突,關係很早就已經決裂,他也持續在言談中釋放對與「綠」合作的高度排斥,以一個政治工作者的角度,在執行層面我非常尊敬黃國昌,他是工作狂,對公共事務懷抱高昂鬥志,他的專業知識與揭弊能力不要說在時代力量,在整個立法院都是數一數二。
從黨的角度來說,國昌這幾年的工作成果更是時代力量聲量得以維持不墜的關鍵,他雖然一直自己走自己的路,但既然黨未曾明確定義黨的方向,那麼自然也沒有衝突問題,在工作上,他將他的工作發揮到淋漓盡致,何錯之有?
對黨內來說國昌最大的問題大概是他鮮少談及他對政治的遠程想像,使人無從捕捉他的藍圖,也無從跟隨或討論利弊,這或許是他的謹慎性格使然,然而綜觀他這幾年的路徑,國昌可以說是一個政治上的實證主義者,他不常直接談論純政治的觀點,特別是卸下黨主席的職務毋需代表黨後更是如此,他只在持續的行動中實踐自己的路線,但我們仍可從他累積的行為中,包括他偶而使用的隻字片語,例如「藍綠不過半」等,描繪出一個大致的輪廓,這個路線我在第五段會另外專門討論。
國昌的實證主義性格,也反映在他與黨內的溝通上,國昌不太和黨內同仁爭辯政治路線與對錯層次的問題,除了第一段提及的時代黨內衝突沒有檯面化之外,背後隱含的態度是「說那麼多沒有用,打出個成績再說」。時代力量的民選公職們,面對自己的工作無不戰戰競競、戮力奉公,但對「新政治」「素人參政」「各行各業來從政」來說,本就鮮有人能與中研院研究員出身、早在社會運動征戰多年的國昌的戰力旗鼓相當。
所以,時代力量的問題不在於國昌路線凌駕黨,而是黨在這幾年間並沒有在國昌路線之外另立出黨自己的路線,也沒有透過路線之爭來處理黨內蘊含的兩種本質上截然不同的政治想像,致使國昌個人完全代表也詮釋了這個黨。
年輕的面孔、良好的形象可以得到選民一時的喜愛,但一個黨若要長期發展,一定要有自己清晰的定位,明確的路線來爭取選民長期的信任。試問,如果今天國昌離開了時代力量,那麼這個黨的招牌是什麼?還剩什麼?時力還能夠吸引、抓住諸多對新政治高度期待的中間選民嗎?
請各位同仁嚴肅思考這個問題。
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【時代力量的小綠魔咒】
時代力量的內部分歧,最大程度體現在對民進黨的態度上,我在第一段中已經說明過這是因為時力內部從未統合的緣故,政治上同陣營不同勢力各執己見時,就都去打,看結果誰的群眾多,這是簡單又實際的方法。但僅限於大家都處在同一個政治框架內時,如果連基本的大方向都各搞各的,那麼黨就會呈現高度精神分裂的詭異狀態,當前的2020大選就是最明顯的例子。
時代力量在選舉中與民進黨的競合關係,不論是以時間軸橫切或縱切,都呈現高度的不一致,以橫切來說,目前時代力量在區域立委的提名,有選區明顯需要和民進黨合作,卻又有選區直接挑戰民進黨現任立委,和民進黨究竟是要合作還是不合作?
以縱向時間來看,更是無比矛盾,各位還記得2015年時代力量中和立委候選人胡博硯老師為何退黨退選嗎?不就是因為在專訪中說了「如果民進黨不協調,不排除不支持蔡英文」,引起輿論譁然後迅速被黨部切割,翌日自己退黨退選為時代力量切割止血?
當時是2015年5月底,如今已是2019年8月,時代力量至今仍對是否支持蔡英文總統連任曖昧不明,在當年蔡英文對國民黨有壓倒性優勢時,時力早早就內部定調支持蔡英文,2019面對韓國瑜與蔡英文,時力這樣高舉理念的政黨,竟遲遲無法在兩人間作出自己的價值判斷?無非是怕被扣上小綠的帽子,但不論如何對外說明,恐怕都很難不給人2016害怕得罪泛綠選民,2020害怕被執政包袱拖累的觀感。
再以新北市第一選區為例,同樣的選區、同樣的呂孫綾、同樣的時代力量,兩次卻有截然不同的策略,上次面對國民黨的資深立委吳育昇,代表時代力量出戰的馮光遠最後和呂孫綾整合,退出選舉。當時黨內為什麼有這麼多人去勸馮老師,甚至因此被他怨懟,埋下日後退黨種子?難道不是因為怕選到底馮呂分票讓國民黨撿了便宜嗎?現在卻又主動再次走回這條路,既然如此,何必當初?
「小綠」這兩個字的陰影是如此壟罩在眾多時力黨人心頭,但究竟什麼是小綠?怎樣才算是小綠?這樣的定義卻從沒有被談清楚過,似乎小綠是一個外界與媒體貼上的標籤,只要一但貼上就要使勁把它甩掉,這個黨是不是小綠竟處於被動狀態,小綠成了故事中的惡龍,人人都知道山谷的背後有條惡龍,卻從沒有人真正看過。
這樣的焦慮,來自於時代力量本身和民進黨的關係一直渾沌不明。時代力量成立之初的政黨定位非常單純,就是時代力量吸引中間、理念派選民,整合傳統綠營群眾的支持,來扳倒國民黨連霸選區。在國會裡民進黨加上時代力量區域與不分區的少數關鍵席次突破半數,促成立法院史上第一次政黨輪替,這是2016的主軸。
但這樣的想像迅速在時力成功進入國會後破滅了,因為民進黨單獨取得了過半席次,時力戰略想定中的關鍵少數高地不存在,自此後黨內再無成功凝聚共識去定義時代力量的政黨定位,將詮釋權拱手交出,也就注定了在第九屆國會剩下的時間不斷面臨大綠小綠的困擾。
時代力量在這四年與民進黨關係惡化是一個必然的結果,台灣的選制本身就對小黨極為不利,在時代力量成長為第二大黨之前,永遠在單一選區:總統、縣市首長、立委都必須面對是否支持民進黨和合作與否的問題,也就產生小綠陰影;而堅硬的執政邊界也使時力無法參與治理過程,無從分享執政紅利,白話講就是雖然時力本身也喊要和民進黨一起打倒國民黨,但民進黨做得好那選民自然集中支持民進黨,時力反而必須在民進黨的缺陷中證成自己的價值,制度本身的框架註定了時力與民進黨的衝突。
在國會內,當黨的戰略定位消失,就變成必須單純在戰術層次取勝來鞏固黨存在的意義,也就是沒有定位上的不同,只有誰比較優秀,「更左更獨」是為代表。因此除了國昌個人強力的揭弊表現之外,時力黨團自然走向激進化的道路,在各個重大議題上必須踩得比民進黨更前緣,使民進黨人抨擊時力不務實、加蔥等指控。兩黨難以合作,因為給民進黨比讚就是在掏空自己地基,這都是黨沒有處理路線問題的後遺症。
坦白說,在我的觀點,所謂大綠小綠事實上是史觀的問題,一個黨要建立長期穩固基礎,必須要在歷史中刻劃國家的方向,在這個方向中鑲嵌自己的價值,這樣黨才有核心,才有穩定的方向;對外而言,黨的核心論述必須要能夠回答選民三個問題:
1. 我們從哪裡來
2. 我們該往哪去
3. 所以我們現在要做什麼
這樣的論述給予了人在共同體中、以及台灣在世界地景中的定錨,才有渲染力跟說服力。國民黨的中華民國史觀和民進黨的台灣史觀便是兩黨的群眾來源,即便是黨內最如日中天的政治明星也無法違背這個框架。對時力來說,如果順著國民黨228屠殺台灣人、白色恐怖、黨外運動、民主制度成熟這條歷史軸線走,那最終必然導向國民黨不倒、台灣不會好的終點;也就必然面對應該跟民進黨合作共抗國民黨的道德結論。
這是大綠小綠之爭真正的源頭,也是我認為時代力量目前應該和民進黨採取的戰略位置,但倘若時力真正想走出一條長久、穩固、與台灣土地相連的第三條路,那麼應該回頭在既有史料中重新爬梳,尋找並建立一條全新的歷史切入面,在這個軌跡之上闡釋台灣的發展。
我認為長遠來看,這是時力真正應該去發掘的路線,最近也跟一些黨內朋友討論了想來著手進行這個論述工作,可惜不論時間與我的能力皆太不足,未能在時力遭逢當前危機前將這個工作產出一點初步成果,力有未逮,非常、非常遺憾。
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【時代力量與柯文哲】
時代力量作為一個高舉價值和理念的政黨,且批判性如此之強,還是一個旗幟鮮明的台獨政黨,理論上理當對柯文哲市長的種種親中言行作出反應,但很奇怪,時代力量遇到柯文哲似乎就變了一個人,要馬避而不談,要馬雙重標準輕聲細語,這實在是一個很奇怪的現象。
舉例:今年三月韓國瑜市長訪香港中聯辦,時力在官方粉專以「主權零分」嚴詞批判,到了七月柯文哲訪問上海與國台辦主任劉結一會面,時力粉專的措辭就變成了「我們支持柯市長所謂的對等公開透明,更希望一旦對等公開透明不被中國接受時,柯市長能夠堅守立場,拿出態度。」一來一往之間,為何轉變如此之大?
事實上也不用答案,路人皆知當然是因為柯市長的支持者,所謂柯粉,與時代力量支持者高度重疊的關係,一旦抨擊柯文哲,便會引來柯粉憤怒的回擊,流失選票。
一個政黨,面對有風險的政治後果不可能完全迴避,就算如此久了也會被人看破手腳,這個道理大家都明白,但真要決策時就有個問題跑出來:誰來負政治責任?
我在第一段說過,時力內部本質上更接近諸侯共治的狀態,因此在2018的選舉採取分區負責的做法,也就是台北主委操盤台北選舉,新北主委操盤新北選舉,大家井水不犯河水,可說是時力裡的西伐利亞原則。
在去年的選舉中,時代力量在台北市提名了包括我在內五位市議員候選人。當時在內部大家對於支持柯文哲與否各有判斷,林昶佐做為台北市主委因不欲強勢主導方向影響大家各自最後選舉結果,於是發表了兩篇文章談論柯文哲,希望從中拉開空間,後果並不成功,而候選人也於選舉末段各自表態,台北在柯文哲這一題於是沒有統一的立場。選舉過後,對黨來說,柯文哲問題就變成誰要來扛政治責任的問題。
許多人批評為何時代的標誌性人物,國昌鮮少談及台北市政或柯文哲?一來是基於對上述原則的尊重,二來,站在國昌的角度,為何他要來為黨扛這個擔子?比起時粉跟柯粉,昌粉與柯粉更是高度重疊,這在各個政治網路社群都能明顯觀察出來這個趨勢。以去年來說,如果說時代力量支持者中有七成支持柯文哲,那麼至少八成支持黃國昌,而在支持者外,兩人的政治路線除了主權方面以外,也有許多重疊之處,例如柯的「藍綠一樣爛」與國昌的「藍綠不過半」。既然台北沒有處理這一題,那麼他何須耗損自己的政治能量來接這個燙手山芋?這是人之常情。
既然時代力量檯面上的政治明星都沒有為黨承擔這個站在理念上理當批判柯文哲的責任,那麼這個問題就變成時代力量這個招牌的集體責任,所有人共同承擔。既然共同承擔,那麼似乎又好像沒有人需要承擔,且黨內凝聚共識成本如此之高,這個問題就被持續拖延到現在。
許多時代力量的成員對民進黨抱持高度敵意,認為時力與民進黨有選票競爭壓力,泛民進黨支持者又常在網路上嘲諷、攻擊時代力量,因此民進黨是時力的最主要競爭者,這一部分來自於上屆政黨票被民進黨招喚流失的陰影,一部分也是前線戰士在戰壕中的視野。
但我認為,柯文哲才是在政治上,時代力量當前的最大競爭者。
道理很簡單,可口可樂與百事可樂才會互相搶業績,而舒跑與可口可樂則否。這是經濟學替代品的概念,時力與柯就是互為替代品,所以柯文哲一直以來也對時力相當客氣,甚至將時力黨主席與時力切割,就是這個原因,因為現階段雙方駁火對彼此的政治發展都不是最理性的選擇。
以台灣社會來看,藍綠各自有其政治軌跡與社會基礎,國民黨以黨國意識形態、侍從分配體系和軍公教打造自己的群眾板塊,民進黨則以台灣主體意識、台灣本土社群、和農、勞工階級為基礎出發,但隨著時間發展和大環境變化,雙方都面臨越來越多群眾傳統網路接不住,例如被經濟成長遺落的小生意、大公司裡的社畜,一但你照顧不到這些人,也無法為他們發聲,人民自然會尋找新的政治代言人,這是第三勢力的群眾來源,這個群體我認為還在持續擴大中。
廣義上來看、時代力量、柯文哲、黃國昌、館長等人都是這個社群中的聲量品牌,彼此間擁有重疊但不完全相同的支持者。第三勢力群眾還沒有明確的意識形態邊界,最大的共通點大概就是素樸的正義感與對傳統體制的不信任、被背棄感。
如同去年我在選舉中對柯的批判,我認為柯文哲市長利用他廉能、親民的形象,吸引了許多對新政治有期待的第三勢力支持者,卻因為自己的政治利益,屢屢用民粹的手段發起鬥爭,破壞民眾對社會體制的信任,甚至弱化台灣與中國之間的政治邊界,倘若有朝一日柯徹底掌握了第三勢力群眾,勢必會對台灣的民主造成巨大的危害。
因此,不只是時代力量自身的存續,這個黨能否成為第三勢力裡的中流砥柱,建構出理性、建設性而非破壞性的第三勢力道路,這是我對時代力量現下最深的期待,也是我之所以還留在這個黨的原因,可惜目前為止看來,選舉太近、理想太遠。
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【時代力量總路線檢討】
「國民黨不倒、台灣不會好」這是時代力量在2016標榜的口號,也是這個黨最原始的目標:打倒國民黨。然而,在洪慈庸、林昶佐、黃國昌三人分別拉下楊瓊瓔、林郁方、李慶華後,四年過去,這個目標是失敗的,因為顯然國民黨並沒有被打倒,反而絕地大反攻。而究竟在進入國會後,具體要怎麼實踐打倒國民黨這個目標,政治上的進程如何規劃,黨也沒有藍圖來執行。
這是所有時代力量成員要捫心自問的問題:「到底『打倒國民黨』還是不是我們政治上第一優先的目標?」
是的話,怎麼做?現階段最重要的任務是什麼?
目前,黨內明顯蘊含著兩種截然不同的政治性格,根本的差別就是時代力量與藍綠兩黨間的距離。一種,是認為時力應該與民進黨合作,共同對抗國民黨復辟;第二種,則是在藍綠兩黨間保持等距,就個案與政策監督批判。
這是時代力量真正的路線問題,長久以來被埋在檯面下、隱而不鬥的衝突。
不論是柯文哲的「藍綠一樣爛」,或是國昌在立法院拉出的「清廉 vs 弊端」都是一種在藍綠兩黨之間中立的形式。「藍綠一樣爛」,任何對台灣民主歷史以及政治現實稍有理解的人,都會知道這是一句去脈絡帶風向,與事實違背的話。即便站在最嚴格檢視的立場,馬英九執政與蔡英文執政,何者實現比較多時代力量支持的價值與政策方向,難道我們分不出來?
而以監督對抗權貴結構,創造一個新的政治分野,這樣的路線,或許有機會能夠突破既有的藍綠板塊,讓時力繼續穩定成長,但這個路線本身是由不斷不斷的戰鬥串連起來的,無法預測事件,政治上也沒有明確的遠程方向。我認為,政黨的功能,終究還是要給支持者指引一個方向,告訴大家,我們究竟希望把這個國家開往什麼方向?更何況,以時代力量如此重視台灣獨立這四個字的政黨,主權議題、中國威脅,我們怎麼能夠不視為優先問題?
如果將視角拉出立法院、拉出台灣政府部門之外,拉出台北市、拉出台灣,我們會看到,中國正在殘忍的壓迫周邊民族的生存空間,上個禮拜,香港23個公部門發表聯合聲明,嚴詞批判港府,港人已經幾乎要走到了武裝抗暴的前線。我們能獨善其身嗎?台灣能置身事外嗎?
反紅媒,多少人在雨中走上街頭,不就是因為真切感受到這是正在發生的威脅?國民黨與共產黨勢力結合,加上韓國瑜捲起的民粹風暴,眼看就要對台灣民主構成最強烈的威脅,時代力量這時候難道還要猶豫嗎?還能不採取行動嗎?
諾貝爾和平獎得主 Elie Wiesel 曾說:「我們必須選邊,中立只會幫助壓迫者,而從非受害人。」
在美國與中國之間中立,就是選擇站在威權,在藍綠間中立,我認為同樣亦相去不遠。
赤裸地講,我至今仍打從心底相信「國民黨不倒,台灣不會好」,以我所學習的台灣的歷史發展,以我這幾年在政治圈工作的所見所聞,我依然認為國民黨是阻礙台灣進步,邁向下一階段的最大障礙。
過去國民黨阻擋台灣民主化,民主化後阻擋轉型正義,阻擋各項社會改革,現在要阻擋台灣在美國幫助下真正脫離中國勢力影響,阻擋台灣建構成一個更成熟更穩固的自決共同體,國民黨永遠都為了自己的利益站在危害台灣的那一端,這就是這個1949年來到台灣的殖民政權和台灣本土社會間永恆的衝突。
這樣的政黨,如果時代力量如果不能夠讓時力的支持者們明白:台灣必須先面對這些歷史的沉痾,花費更多時間解決檯面下根深蒂固的結構問題後,才有可能向真正公平、效率的社會更邁向一步,那麼這個黨,我認為有愧於諸多對時代力量推動台灣寄予厚望的人,也辜負了當年時代力量創黨的精神。
如果時代力量怯於小綠的心魔,怯於將國民黨與民進黨之間的差異說出來,怯於指出台灣應該要走的方向,那麼即便時代力量本身成長了,但國民黨執政完換民進黨,民進黨執政完再換國民黨讓它復活,這樣台灣社會會變得更好嗎?容我提醒大家,台灣打從有總統和國會直選以來,歷史上只有一次真正政黨輪替就是2016年,這是一個多麼艱難不容易才走到的下一階段,難道我們要讓它倒退,所有努力都變成白費嗎?
這不是什麼用大局綁架、或是某些人口中嘲諷的芒果乾吃太多,真實處境就是如此,大家知道台灣在世界上其實是相對富裕、安全、穩定的地方,那麼也應該要了解,這樣的狀態有多麼不容易,它需要這個社會付出力氣、付出汗水維護,即便過程發生一些問題,也不該因此中斷。我們現在之所以能夠生活在相對安定的環境裡,就是因為有國家的壁壘幫我們擋下中國的入侵,如果讓國民黨重新上台自毀長城,那麼不知道會有多少勢力因此滲透進台灣。用積木堆起城堡要很久,推倒它只要一瞬間,時代力量在這個關頭還有模糊的空間嗎?
這不是時代力量哪個人,或是黨主席要獨自處理的問題,而是時代力量所有人必須共同面對。
我在此向所有時代力量的夥伴沉重的提問:
時代力量到底有沒有勇氣說出:「對,我認為現階段民進黨繼續執政,時代力量作在野黨監督,這才是對台灣有幫助的。」?
時代力量能不能夠和民進黨合作,讓台灣歷史開向我們期待的方向?
自2015年入黨至今,儘管一路上諸多質疑,基於政黨倫理,此前從未公開批判,今天到了這一步,實非我所願。如果時代力量還是無法面對自身的矛盾,還在困於選票計算,迴避應該承擔起的社會責任,那麼我對這個黨的期待、在這個黨的路,或許也走到了盡頭。
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全球即將突破800萬人確診,許多國家還是在疫情肆虐當中,距離疫情受控之日還遙遙無期。
才7天的時間,全球就從700萬人增加到800萬人,疫情是一天比一天嚴重,我跟妳們說,其實全球確診人數早就破800萬了(甚至破千萬),因為有許多國隱藏疫情(中國、北韓),還有很多國家因為醫療資源問題沒有據實檢驗(非洲國家、東南亞國家,中東部份國家),所以表面上的數字只是有通報的,實際上全球可能已經破千萬人確診了,因為全球各地黑數太多。
#全球大事速報
1.中國武漢肺炎受災戶人民控告共產黨隱匿疫情而害自己家人染疫過世,向政府索賠840萬。全球星巴克慘虧960億元,急關400家連鎖店止血。巴西購買中國武漢肺炎的快篩,一用發現是垃圾,根本不準。中國疫情復燃北京爆發本地感染,北京高層批評此波是歐洲變種的病毒。
2.美國倒閉25000家零售店,股市重挫。美國預估全美因武漢肺炎死亡人數會超越20萬人,美國傳染病專家說武漢肺炎會是全球最可怕的惡夢,比伊波拉病毒跟愛滋病毒都還要恐怖。美國控制不住疫情,每日確診破2萬人,12州醫療不堪負荷,病床缺乏。
3.巴西成為全球第二大災區,死亡人數及確診人數不斷攀升,看不到疫情趨緩的跡象,亞馬遜大火又即將來臨,巴西面臨疫情及大火的雙重考驗。疫情讓發展中國家經濟損失慘重,印度、俄羅斯、巴西考慮解封救經濟。印度、孟加拉、巴基斯坦,確診人數狂飆,學者預估7月底這三個國家會有上百萬人感染。印度疫情嚴峻,確診人數超越英國來到全球第四名,新德里火葬場屍體燒不完,全印持續封鎖挽救疫情。印度專家預估新德里7月疫情會更慘烈,死亡人數會攀新高。
4.北韓警告美國,若不想發生可怕的事,就停止評論兩韓事務。金正恩胞妹金與正放話將對南韓採取軍事行動,南韓籲北韓遵守協議。日本合掌村觀光收入為零,倚賴觀光的合掌村村民稱撐不下去,合掌村恐滅村。南韓首爾出現群聚感染,決定延長防疫措施限令。
5.伊朗、沙烏地阿拉伯爆發第二波疫情。武漢肺炎為全球發展中國家帶來極大的考驗,解封會讓人民病死,持續封鎖又讓人民餓死,這波疫情在經濟不發達的國家來說是傷害很大的,人民出門工作生病了沒錢醫治,不工作又會等著餓死,疫情下的貧民真的非常辛苦。
6.日本發生102起集體感染,累計目前有逾550名醫護確診。秘魯醫療資源缺乏,患者自備呼吸器看診。巴基斯坦疫情惡化,人口有兩億密度也高的巴基斯坦散播病毒快速,世衛建議巴基斯坦採局部封城。菲律賓因疫情影響許多人失業,飢餓人口正在翻倍,已高達420萬人處於飢餓的狀態。
7.美國研究發現,武漢肺炎產生突變,傳染力更強。美國屢屢指控中國商業間諜、網路間諜活動,盜取美國商業機密,美國加強打擊中國涉嫌盜竊知識產權行為的背景下,美國兩黨參議員周四提出一項法案,要求美國總統川普更有系統地懲罰中國竊取美國技術。
#全球重點疫情資訊
全球單日新增13.42萬人確診,新增4873人死亡,累計43萬3140人亡,近800萬人確診。
美國新增2.55萬人確診,總確診人數2百14萬2552人,總死亡人數11萬7555人。(⚠️死亡及確診數全球第一高)
巴西新增3.1萬人確診,新增1272人死亡,總確診人數85萬,總死亡人數42791。(⚠️死亡全球第二高)
俄羅斯新增8987人確診,新增183人死亡,總確診人數52萬8954人(⚠️疫情嚴重攀升人數)。
墨西哥新增4888人,新增708人死亡,總確診人數14萬2700人。
印度新增1.14萬人,新增386人死亡,總確診人數32萬2759人。(新增創新高⚠️止不住疫情)
阿曼新增1405人,新增13人死亡,總確診人數23481人。(新增創新高⚠️)
南非新增3809人,新增68人死亡,總確診人數36850人。
孟加拉新增3141人,新增34人死亡,總確診人數87520人。
土耳其新增1459人,新增206人死亡,總確診人數17萬8239人。
哥倫比亞新增1888人,新增42人死亡,總確診人數48746人。
印尼新增1241人,新增48人死亡,總確診人數38278人。(⚠️新增創新高)
埃及新增1677人,新增62人死亡,總確診人數42980人。(⚠️新增確診及死亡創雙新高)
巴基斯坦新增6825人,新增168人死亡,總確診人數13萬9230人。(新增創新高⚠️)
新加坡新增463人,總確診人數40604,總死亡人數26人(⚠️星國死亡率極低)。
中國新增59人,總確診人數83134,總死亡人數4634人。
南韓新增43人,總確診人數12085,總死亡人數277人。
義大利新增346人,新增78人死亡,總確診人數23萬6651人。
秘魯新增4383人,新增249人死亡,總確診人數22萬5132人人。
英國新增1426人,新增181人死亡,總確診人數人29萬5828人,總死亡人數41747。(⚠️死亡數全球第三高)
伊朗新增2472人,新增107人死亡,總確診人數18萬7427人。(⚠️伊朗在下週將突破20萬人確診,成為第9個超越20萬人確診的國家)
阿拉伯新增4233人,新增33人死亡,總確診人數12萬7541人。
白俄羅斯新增732人,新增6人死亡,總確診人數53973人。
阿根廷新增1531人,新增36人死亡,總確診人數30295人。(⚠️連續三天新增破千人)
玻利維亞新增913人,新增12人死亡,總確診人數17842人。
尼泊爾新增425人,總確診人數人5760人,總死亡人數19人。
菲律賓新增538人,新增14人死亡,總確診人數25939,總死亡人數1088。
武漢肺炎在全球肆虐五個月,沒有明顯看到控制住疫情的跡象,全球依然每天超過10萬人確診,每日確診人數也大於治癒人數,距離疫情受控還遙遙無期,西班牙好了秘魯又淪陷,義大利好了印度又淪陷,紐西蘭好了巴西又淪陷,許多國家疫情更是死灰復燃,北京、首爾、伊朗、東京開始爆發第二波疫情,現在全球的疫情是反反覆覆,這個國家疫情好了又換另一個國家疫情失控,或是突如其來的又爆發集體確診,只要全球每日確診人數沒有低於10萬人,那大家就必須要用最嚴謹的態度來看待疫情,因為我們台灣也處在這個地球上,鄰居家裡失火隨時有可能火會延燒到自家來,所以台灣面對疫情不能有任何大意。
台灣現在雖然已經國內解封,但我還是要提醒各位不要出國,因為現在的病毒都在國外,台灣已經解除了本土傳染的風險,若有新增案例絕對都是從國外返台確診的,為了防止台灣病毒擴大、為了體諒醫護人員的辛苦、為了守護自己居住的國家,所以拜托大家乖乖待在台灣,不論哪個國家對台灣鬆綁,都先評估一下再決定要不要出國,因為這病毒若是在台灣一散播開來,所花費的醫療資源及人力物力,都是非常龐大的,還有肺若是傷到了,是一輩子都無法挽回的遺憾。
版主建議各位,到年底前都還是待在台灣才是最安全的,我也會在台灣到處走走發發台灣的美景,讓大家在台灣有地方可以去,這段時間需要大家同心協力齊心抗疫,面對疫情來勢洶洶,美洲疫情整個慘到不行,現在病毒又開始疑似變種,台灣人必須團結一致守護好自己的國家,共同攜手對抗這個難纏的病毒,台灣加油,台灣人加油!!
止血帶綁法 在 林思宏醫師 Facebook 八卦
#診間對話 #關於束腹帶
剖腹產後,我們都會使用束腹帶來壓迫傷口,達到止血止痛的目的,所以產後回診時,許多媽咪肚子上都會綁著束腹帶。
林醫師:「唉唷!媽咪呀!你的束腹帶都跑到上面來了,根本沒有束在傷口上呀!」
白目ㄤ:「哈哈,沒辦法,屁股太大擠上去了!!」
林醫師:「喂喂喂!不要亂講,是你老婆腰太細縮上來了啦!」
細腰婦:「林醫師,你這麼會說話難怪這麼討喜呀!」
白目ㄤ:「。。。。。。。」
#林醫師說話就是這麼誠實
再來講到這條束腹帶,很多媽咪把他當成減肥神器,在產後一兩個月了回診做抹片,竟然還看到他綁在肚子上。
林醫師:「唉唷喂呀!你束腹帶怎麼還在身上啦!早就沒用了!」
產後婦:「啊??束腹帶綁著不是可以減肥或是塑身?」
林醫師:「沒有用啦!減肥只要35塊效果超好!」
產後婦:「只要35塊就可以減肥?」
林醫師:「對,35塊去文具行買封箱膠布把嘴巴貼起來!!」 🤣🤣🤣🤣🤣
產後婦:「。。。。。。」
#林醫師講話就是這麼樸實無華
止血帶綁法 在 柴鼠兄弟 ZRBros Youtube 的評價
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止血帶綁法 在 Bulabula布拉不拉 Youtube 的評價
想說當兵之前把報告詞先背一背,才發現乾...竟然有3500多字,哭啊!
#當兵 #報告詞 #你各位阿
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(一)攻擊準備
以下報告詞以班為班長,兵為士兵 開始
班長:單兵注意!
士兵:抬頭觀察,由左至右,由近而遠,反覆觀察。
班長:距離攻擊時間還有 O 分鐘,請問單兵該如何處置。
士兵:我立刻完成武器裝具檢查。
檢查武器
將槍機固定在後,由上而下,檢查防火帽、準心、覘孔、板機、槍托、彈夾內有無子彈、裝上彈夾、送上槍機、關保險、好。
檢查裝具
由下而上,由左而右,檢查左鞋帶、左綁腿、右鞋帶、右綁腿、S腰帶、彈袋、刺刀、土工器具、水壺、防毒面具、手榴彈、頭盔、檢查偽裝是否與現地相符。
兵:報告班長,單兵已完成攻擊前準備,待命攻擊,請班長指示爾後之行動。
班:第 O 班注意!攻擊前進。
(二)砲擊、毒氣
以下報告詞以班為班長,兵為士兵
班:單兵注意! 單兵攻擊至此,突遭敵砲擊,請問單兵該如何處置?
兵:迅速臥倒,尋求掩蔽,以伏進方式進入彈坑。將槍至於身體下方,左手握護板,右手握槍管,以兩手肘及兩腳尖支撐身體,離地約十公分。
班:單兵注意! 此時砲聲低沉,且空氣中充滿嗆鼻異味,請問單兵該如何處置?
兵:將槍至於身體右側一臂可取之處,脫盔翻身仰臥,迅速戴上防毒面具,測試密合度。
(九秒內戴上防毒面具後,喊出以下口令:注意注意! 毒氣毒氣!迅速戴上防毒面具!)
以手勢通知後方友軍通過。翻身復盔,不待命令,迅速往上風處移動,並納入班長掌握。
兵:報告班長,我已向上風處移動,(以下視情況向班長報備)人員無傷亡,武器無損毀,彈藥無損耗,可繼續遂行戰鬥,請班長指示爾後之行動。
班:注意!本班已脫離毒氣區,卸除防毒面具,完成後向我回報。
兵:報告班長,我已卸除防毒面具,待命攻擊,請班長指示爾後之行動。
班:第o班注意!攻擊前進。
(三)遭敵警戒兵射擊
以下報告詞以班為班長,伍為伍長,兵為士兵
此情境每一班編制為三伍,每一伍編制一伍長、兩士兵
數字手勢參考:https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%95%B0%E5%AD%97%E6%89%8B%E5%8A%BF
班:各伍行進自此,突遭敵警戒兵射擊,請問單兵如何處置
伍:第o伍注意!200(做出手勢兩 洞 洞),正前方(做出手勢指向正前方),敵警戒兵,步槍齊放,開始射擊!
伍:各兵採交互掩護,第一兵你先掩護第二兵至左(右)前方20公尺(視現場掩蔽物距離)掩蔽物,第二兵你再掩護第一兵至右(左)前方20公尺掩蔽物,攻擊前進!
第二兵:請鄰兵以火力掩護我,變換射擊位置至左前方20公尺處掩蔽物!由右側小徑,採躍進方式前進,我現在就去。關保險,退至掩蔽物後方,換滿子彈匣,提槍快跑,以低姿態進入至掩蔽物後方。
觀察目標(比出大拇指),測距離(比出食中指),選定瞄準點(食指指向前方),出槍試瞄,開保險,開始射擊!
第一兵:請鄰兵以火力掩護我,變換射擊位置至右前方20公尺處掩蔽物!由右側小徑,採躍進方式前進,我現在就去。關保險,退至掩蔽物後方,換滿子彈匣,提槍快跑,以低姿態進入至掩蔽物後方。
觀察目標(比出大拇指),測距離(比出食中指),選定瞄準點(食指指向前方),出槍試瞄,開保險,開始射擊!
伍:第一兵、第二兵以火力掩護我,變換射擊位置至正前方10公尺處掩蔽物!由右側小徑,採躍進方式前進,我現在就去。關保險,退至掩蔽物後方,換滿子彈匣,提槍快跑,以低姿態進入至掩蔽物後方。
觀察目標(比出大拇指),測距離(比出食中指),選定瞄準點(食指指向前方),出槍試瞄,開保險,開始射擊!
班:注意!敵警戒兵已遭我驅離,各伍伍長向我回報戰損。
第一兵:報告伍長,彈藥消耗o發、手榴彈消耗o發,人員無損傷,可繼續遂行戰鬥。
第二兵:報告伍長,彈藥消耗o發、手榴彈消耗o發,人員無損傷,可繼續遂行戰鬥。
伍:報告班長,第o伍彈藥消耗o發、手榴彈消耗o發,人員無損傷,可繼續遂行戰鬥。
(以上依現場消耗量及人員損傷部位報告)
班:各伍注意!攻擊前進。
(四)遭敵小部隊射擊
以下報告詞以班為班長,伍為伍長,兵為士兵
此情境每一班編制為三伍,每一伍編制一伍長、兩士兵
數字手勢參考:https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%95%B0%E5%AD%97%E6%89%8B%E5%8A%BF
班:各伍行進自此,突與敵小部隊接戰,請問單兵如何處置。
伍:注意!200(做出手勢兩 洞 洞),正前方(做出手勢指向正前方),敵小部隊,步槍齊放,開始射擊!
伍:第一兵中彈!
第一兵:腿部中彈(傷患自行大喊中彈部位)!
第一兵:取出止血帶,進行加壓止血(三十秒內完成患部加壓止血)。
伍:第二兵與我實施雙人拖運法,將傷患移動至後方掩體搶救。(伍長及第二兵拖行第一兵向後移動,第一兵持續持槍瞄準並保持警戒)
班:注意!敵火間斷!各伍各兵採交互掩護向前推進!
伍:第o伍注意!左(右)前方30公尺小高地(視現場目標狀況),各兵交互掩護,攻擊前進!
第一兵:請鄰兵以火力掩護我,變換射擊位置至左(右)前方20公尺處掩蔽物!由右側小徑,採躍進方式前進,我現在就去。關保險,退至掩蔽物後方,換滿子彈匣,收槍收腿,提槍快跑,以低姿態進入至掩蔽物後方。
觀察目標(比出大拇指),測距離(比出食中指),選定瞄準點(食指指向前方),出槍試瞄,開保險,開始射擊!
第二兵:請鄰兵以火力掩護我,變換射擊位置至右(左)前方20公尺處掩蔽物!由右側小徑,採躍進方式前進,我現在就去。關保險,退至掩蔽物後方,換滿子彈匣,收槍收腿,提槍快跑,以低姿態進入至掩蔽物後方。
觀察目標(比出大拇指),測距離(比出食中指),選定瞄準點(食指指向前方),出槍試瞄,開保險,開始射擊!
伍:第一兵、第二兵以火力掩護我,變換射擊位置至正前方20公尺處掩蔽物!由右側小徑,採躍進方式前進,我現在就去。關保險,退至掩蔽物後方,換滿子彈匣,收槍收腿,提槍快跑,以低姿態進入至掩蔽物後方。
觀察目標(比出大拇指),測距離(比出食中指),選定瞄準點(食指指向前方),出槍試瞄,開保險,開始射擊!
班:注意!發現敵潰逃跡象,持續實施射擊。
(五)肅清殘敵
以下報告詞以班為班長,伍為伍長,兵為士兵
此情境每一班編制為三伍,每一伍編制一伍長、兩士兵
班:單兵注意!單兵攻擊至此,發現前方o公尺有有潰逃之敵,請問單兵該如何處置?
伍:第o伍注意!o公尺,正前方(以手勢指向正前方),潰退之敵,開始射擊!
第一兵:o公尺,正前方,潰退之敵,開始射擊!
第二兵:o公尺,正前方,潰退之敵,開始射擊!
班:各伍注意,停止射擊!殘敵已棄械逃離。
伍:各兵注意。停止射擊!
班:敵軍弟兄,放下武器,你們已經盡了義務。投降吧!我們會依法保障你們的生命安全,護送你們回家,投降吧!請雙手抱頭向前(指定標的物)移動。
兵:(齊聲複誦)敵軍弟兄,放下武器,你們已經盡了義務。投降吧!我們會依法保障你們的生命安全,護送你們回家,投降吧!請雙手抱頭向前(指定標的物)移動。
伍:報告班長!有數名敵兵向我投誠,請班長指示爾後之行動。
班:第o伍注意!前去收繳敵兵武器並將俘虜帶回。
伍:第一兵、第二兵,前去收繳敵兵武器並將俘虜帶回。
(此時第一兵及第二兵以警戒姿勢持槍瞄準向俘虜處移動,以槍指向俘虜)
第一兵:前面的弟兄站住!向後轉,放下武器!雙手抱頭!向前走三步,卸下裝備,向左走三步,雙腿打開,再開!
(待俘虜執行完成以上動作後,第二兵開始以下口令。)
第二兵:報告伍長!請以火力掩護我前去搜身!
伍:好!我以火力掩護你!
(第二兵上刺刀,並將槍置於俘虜身後,以槍口刺刀抵住俘虜脊椎尾端,實施搜身,完成後命令俘虜向後轉,以口令命令俘虜移動。第一兵聽聞完成後順勢收繳俘虜卸除的武器裝具。)
(此時已佔領敵軍所在地,完成防禦工事修改)
班:各伍注意!回報戰況。
伍:各兵注意!向我回報戰況。
第一兵:報告伍長!收繳敵方步槍o枝,彈藥o發,手榴彈o發,已完成工事修改,腳部輕傷,包紮後可繼續遂行戰鬥。(視現場戰況回報)
第二兵:報告伍長!收繳敵方步槍o枝,彈藥o發,手榴彈o發,已完成工事修改,腳部輕傷,包紮後可繼續遂行戰鬥。(視現場戰況回報)
伍:報告班長,第一伍收繳敵方步槍o枝,彈藥o發,手榴彈o發,工事修改完成,兩名人員輕傷。
班:各伍注意!攻擊前進!
(六)清掃戰場
以下報告詞以班為班長,伍為伍長,兵為士兵
此情境每一班編制為三伍,每一伍編制一伍長、兩士兵
班:各伍注意!實施戰場搜索並將傷患及屍體後送!開始動作!
伍:第o伍注意!向前實施搜索!
第一兵:發現敵軍屍體!請鄰兵以火力掩護我前去搜索。
第二兵:好!我以火力掩護你。
第一兵:檢查生命跡象,解除武裝,檢查身上物品及文件。
(第一兵將槍背在後方,開始搜索屍體,將屍體稍微抬起,若有詭雷則大喊:詭雷!並和第一兵同時向後臥倒。)
伍:注意!搜索完成後,將屍體雙手雙腳交叉,以上衣蓋臉後送,以利識別。
(第一兵將屍體雙手雙腳交叉,把上衣解開蓋住屍體的臉。)
止血帶綁法 在 讓護理師最頭痛的ON IV教學版來囉及如何綁止血帶♥️【書記 ... 的八卦
一個很簡單動作但對我們來說是練習幾百幾千次都不夠的技術每下一次針對我們來說很緊張很不好意思我們面對每個人都是帶著讓病患不要扎太多次針為主以下 ... ... <看更多>
止血帶綁法 在 010橡皮管止血带止血法 - YouTube 的八卦
010橡皮管 止血带 止血法. 6.1K views · 5 years ago ...more. Footmarks of a Chinese Girl. 13.3K. Subscribe. 13.3K subscribers. 20. Share. Save. ... <看更多>
止血帶綁法 在 [分享] 止血帶回來了!止血點掰掰。 - 看板EMS 的八卦
有圖版,不爽勿點:https://miaooooooo.blogspot.com/2011/02/ems_27.html
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話說我在兩年前寫過一篇文章,分享近年來的一些關於止血帶的研究,建議止血帶可以重
新回到EMS的SOP當中。Peter Wu 在 facebook上告訴我,去年已經改了,爽。
美國目前越來越多州也將止血帶重新回歸到SOP當中,這個舉動甚至是新聞。台灣這次有跟
上腳步,讓人還蠻振奮的。那既然改都改了,我寫這篇文章做甚麼?首先,paper都下載好
了,箭在弦上,不得不發。再來,我覺得若是大家都能夠知道我們的SOP為什麼而改,對
EMS總是有益無害的。就是這樣!
--
為什麼止血帶會重回我們的SOP?為什麼止血點止血法會消失不見?哪些研究證據支持這
樣的改變?
* 懶人包:
台灣EMT的單項技術規範在2010年已經將止血帶重新納入,這是因為止血帶經過多年研究終
於累積了足夠的證據去支持。止血帶曾經是戰爭中的軍醫的標準配備,但由於對它的恐懼
,我們甚至在十年前都還把它列為止血的最後手段。然而,近年美國、英國、丹麥、以色
列等國在戰場上發現,止血帶的使用,對於士兵的存活與否具有決定性的影響。
至於我們以前學到的加壓止血以外的止血方法之一:止血點止血法,則被證明其無法幫助
止血,而因此不再被建議使用。
* 止血帶的歷史
關於止血帶最早的紀錄是羅馬軍團,止血帶常在截肢手術中使用。而現代的扭轉式的止血
帶則可以追溯到1718年,由法國外科醫師 Jean Louis Petit所發明的現代止血帶。止血
帶的名字"tourniquet"命名自法文中的動詞「轉」,"tourner"。
由這位法國醫師所發明的止血帶,在美國內戰中成為軍醫的標準配備,在戰場上的醫師們
的創傷包中除了許多駭人的器械,還多了一條止血帶讓醫師在為病人截肢時使用。儘管我
們明知止血帶對於止血是有效的(所以才在手術中大量使用),但在在一般控制四肢出血的
情況下,止血帶還是帶給我們的前輩們十足的恐懼,擔心它帶來的長時間壓力會導致神經
與血管的傷害,甚至可能導致不必要的節肢。
這個恐懼具有合理的懷疑,也使得我們直到數年前都還被教導,除非直接加壓、止血點、
抬高傷肢都無法阻止出血,否則千千萬萬不要使用止血帶。
近年的阿富汗戰爭、伊拉克戰爭,雖然帶來許多人的不幸,但由於許多聯軍士兵自己向民
間購買止血帶放在身上,意外給了研究人員一個很棒的機會來檢視止血帶所帶來的益處與
害處,現在的研究者認為,止血帶對於止血是十分有益,而且害處不顯著的,應可在民間
EMS推廣使用。
* 止血帶的相關研究
為什麼SOP會改?這裡羅列幾篇比較重要的止血帶相關研究。當然,關於止血帶的研究不只
這些,但結論都大同小異。
1. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use
in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage control and outcomes.
Journal of Trauma. 2008; 64: S28-S37.
這篇研究的作者們檢視了美軍2004年在伊拉克的經驗,有67%的四肢嚴重創傷病人在
到院前被給予止血帶,而另外98位則無。在所有的病人當中,從止血帶綁上到取下
的平均時間是70分鐘(5-210分鐘)。雖然在這個研究中,作者認為止血帶對於控制出
血是有益的,尤其是對於那些受到的創傷更嚴重的病人,研究者並預測,有57%的死
亡可藉由早期給予止血帶處置來避免。這個研究也發現雖然止血帶給予的時間差異
很大(5~210分鐘),但沒有在活下來的病人中發現任何由止血帶帶來的負面影響。
這個研究指出止血帶是有益且無害的,但由於它是一個回溯性研究而受到質疑。後
續的研究進一步肯定了這個研究的結果。
2. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency
tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma.
2008;64: S38-S50.
這是一個根據美軍在巴格達的醫院資料所進行的前瞻性研究,指出止血帶的害處甚
小。統計在2006年的2,838位病人中,有232位病人在到院前,在309個受傷的四肢中
綁上428個止血帶。止血帶的平均時間是1.3小時,有97%的止血帶綁在正確的位置上
。
在這些病人中有四位在綁止血帶的部位產生神經學症狀,三位於當天改善,有一位
在六天後改善。七位在綁止血帶的地方有瘀青或擦傷;十位病人產生blood clot,
但醫師認為其是原因是來自創傷本身而非止血帶。其中九位病人進行了肌膜切開術
(fasciotomy),但均是為了避免腔室症候群(compartment syndrome)的產生。研究
也發現,止血帶的存在時間與神經麻痺、血塊的產生、肌壞死、截肢均無關。
這篇研究的作者認為,止血帶帶來的益處大於害處,美軍應持續教育士兵早期使用
止血帶。
3. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency tourniquet
use to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery. 2009;249:
1-7.
這篇文章的研究者與上一篇相同,使用資料也相同,差別在於這個研究指出止血帶
是有益的,而且它的的正面效果與止血帶盡早綁上有關。
這個研究中於現場有生命跡象,符合綁上止血帶條件、卻並未得到處置的病人有五
名,但在這五位病人10-15分鐘後送達醫院已無生命跡象,存活率為0%;而有綁上止
血帶的病人存活率則是87%。綁上止血帶的人從意外發生到綁上止血帶的時間中位數
是10分鐘。作者發現,在休克前就綁上止血帶的病人有90%存活,而在休克後才綁上
止血帶的病人,存活率只有10%。
這篇研究證明了止血帶的益處,並且指出越早綁上止血帶,病人越容易存活;作者
也建議,止血帶應在車內脫困前就為病人綁上。
4. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, et al. Battle casualty survival with
emergency tourniquet use to stop limb bleeding. Journal of Emergency
Medicine. 2009.
這篇研究是上述兩篇的後續研究,其中發現在休克前綁上止血帶的病人有96%存活,
休克後綁上的只有4%。另外在符合綁上止血帶的標準的病人中,到院前就綁上的病
人存活率與到院後才綁上止血帶的病人存活率是(89% vs 78% hospital)。至於止血
帶造成的負面影響產生的機會則小於1.5%
這篇研究進一步證實了上止血帶的時機對病人存活十分重要,也指出EMS若能在到院
前就綁上止血帶,對病人也有顯著的益處。
5. Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets
revisited. J Trauma. 2009
這篇研究除了驗證了止血帶是有助於阻止血流通過的,還指出止血點止血法無助於
阻止血流,"collateral circulation"會在施與壓力後數秒內被觀察到,因此止血
點止血法是無益的。
註:所謂collateral circulation是指身體中的血液有備用路徑,防止其中一條血管堵塞
以至於血流無法留抵目的地。如在肱動脈止血法中,施壓點的位置如上圖(或下圖中的綠
點),但是血流依然能夠經由旁邊的其他動脈(下圖中以藍色箭頭標示)送抵上肢的遠端
,這是使止血點止血法無效的主因。
最後,關於止血的方法,下面這篇文章討論歐洲EMS guideline對於止血的變更,非常值得
一看,重點是有免費線上全文:"Management of bleeding following major trauma:
an updated European guideline"
* 使用止血帶的建議
止血帶的使用時機與流程應遵守單項技術規範。國外的研究者對於止血帶的使用則
有以下建議:
o 止血帶應在脫困前使用。
o 止血帶應在休克前使用。
o 若是一條止血帶不夠,可以綁上第二條。
o 疼痛並非止血帶綁得好壞的標準,是否將血止住才是。
o 使用止血帶的時間應紀錄並告知接手的醫護人員。
o 止血帶的負面影響很少,即使有,止血帶的益處也勝過害處。
止血帶:"I'M BACK!"
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XD thanks!
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