拔管後遺症的八卦，PTT、YOUTUBE和Yahoo名人娛樂都在討論

這陣子，揪你自主封山當個阿宅，一起保家衛國吧！

其實，熱門登山步道，都是超巨大的防疫破口，比擠爆的大賣場來的恐怖太多：不可能實名制，而且室外運動幾乎不會戴口罩，尤其高海拔氧氣稀薄更不可能，再來台灣山徑狹小，山友會車可能都要小心不要摸到對方，你說迎面而來的無症狀確診者，你要怎麼防呢？更遑論狹小擁擠的山屋了，來自全台灣的山友齊聚一堂吃飯睡覺打呼說笑，鬱閉的屋內空氣比任何一家百貨公司都來的黏稠，用餐時段格外的令人戒慎恐懼啊...

喔對，還有在台灣狹窄的山頂排隊等拍登頂照的人潮，維持社交距離完全不可能，會掉下山谷的... 唯一有解的，大概是合歡山與石門山兩座了吧！喔對還有雪主南湖等少數大山，但前提是要先過得了山友會車和山屋那關...這下單攻過夜都難逃一劫。

這陣子沒事，都不要上山了；除非你要爬的山，是保證遇不到人的奇怪路線。

什麼叫保證遇不到人呢？很簡單：把山名丟到Google，看跑出來的結果就知道了。

只要資料稀少、殘缺，甚至年代久遠，那就是冷門山，可以去。但前提是，你有足夠的經驗能定位找路、處理複雜難搞的地形，因為這樣的山有時甚至根本沒有「路」。不要為了爬山，肺炎還沒打敗你，就先留在冷門山裡回不來了，得不償失。

但如果你想去的山，是IG、YouTube上看到的，有任何一年以內部落格紀錄的，還有任何可以開商業團的路線，那些全都不要去。

因為這些地方知名度真的太高太高了，尤其不用申請的，有很大的機率人山人海吃到飽，上山防疫變上山群聚。言下之意，所有百岳、知名中級山與輕鬆郊山、網美拍過的山都別碰，才是遠離人群、保護自己與家人、保護台灣的最好方法。

我今天剛從玉山主峰下來，日出時有近百人同時擠在上面，要維持社交距離是不可能的，全台灣空氣最稀薄的地方當然也不會戴口罩，大家摩肩接踵、輪流和石碑拍照，早已是家常便飯。我選了個最邊陲的位置避開人潮，默默地觀察這一切，心中更是默默冒出一絲擔憂：假如這裡面有一個確診，那山頂的大家幾乎全完了。

結果回到排雲，睡個午覺11點起來，發現確診+180疫情大爆發，下午回到登山口，就看見高效的山域管理單位全數串連，廢止所有已核發的入園與住宿許可，也意外讓山回到往日的寧靜。

———

山，早就回不去了。看看郡大山從乏人問津到每逢週末人山人海，就知道知名山徑兩年來的人數成長，到哪裡都是躲不掉的人潮，甚至有著比都市更沒距離的接觸。

疫情爆發至此，我們都有義務保護自己， 讓享受山林的日子能夠更長一點。畢竟，比起一般人，「肺部纖維化」這個讓呼吸效率打折的後遺症，對登山來說無疑是巨大的打擊呀！

總之，這陣子網路查得到的山，都不要碰。真的要上山也請帶著口罩，要和山友會車就不要打招呼戴起來，山頂要排隊的路線也全都不要去，要過夜都自己帶帳篷不要睡山屋，這樣才能爬的安全又快樂喔！

至於今早剛在玉山頂群聚的我們...
上山時疫情還沒那麼誇張，就一樣祈禱祖靈山神的庇佑吧！

也希望愛山的大家能一起努力當阿宅，都能平安健康的度過這一次危機！等危機解除了，再繼續一起快樂爬山吧！

#不要去聽過的熱門山徑
#沒強制封山的更不要去因為大家都擠去了
#當阿宅救台灣

《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
-
Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.

■《自以為的慈悲》

現在看來，這似乎是個不錯的經驗。

三十歲之前，我在醫院出入好幾年；待在病房裡的日子，像是進入另一個世界，讓人看到最赤裸的人性和感悟生命的苦。

所以，現在遇到人生的鳥事、爛事，都能特別「淡定」。

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腦部動過刀的人，多少會有後遺症：暫時「失去記憶」、經常性的「暴力傾向」是最常見的。

雖然「他」幸運撿回一命，但像個被弄壞的娃娃，勉強拼裝成型，卻已經不是原本的樣子。

照顧者，是最苦的。

尤其，看著最熟悉的伴，變成陌生人，來不及收拾心情，就要應付眼前的硬仗。

病床上是180公分的大漢、足足比「她」高了20公分，但行為卻像個嬰兒，她需要定時替他翻身、餵食、把屎把尿。

小嬰兒，頂多哭鬧，但大漢卻會冷不防的揮拳攻擊。

好多次，她一不注意，就挨了幾拳。

他還會發瘋似地，把插在手上、身上、頭上的針頭、管線拔掉。

血像噴泉一樣，灑成一灘。

醫院裡的護士勸她，讓他綁上「束手套」。

束手套，就是用附著彈性繃帶的手套，把病患的手套住、綁在床邊的護欄上，以防止他們做出亂抓、隨意拔管的失控舉動。

被綁的人，不舒服；看著愛人被綁著，她比他還痛苦。

她像犯了強迫症一樣，「每天」定時檢查他的雙手，就怕弄傷他。

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中午，她坐在擁擠八人病房角落的椅子上，吃著早上剩下的半顆飯糰。

這時病房裡，走進一個貌似優雅、慈悲莊嚴的中年婦人，婦人的嗓門像是早啼的公雞，生怕大家聽不到它的存在。

婦人的家人也住在同一間病房，因為經濟狀況還行，請了個外籍看護，每隔兩、三個禮拜，她像作秀一樣，出現在這。

當中年婦人看到床上被綁著的他，突然自以為慈悲、佛心的叫著：

『誰那麼狠啊！把人綁成這樣，太沒良心了！』

病房裡所有的人，全都知道了，這裡有個「沒良心」的人。

她，默默地把手上的半顆飯糰一口一口吃完，想要裝作沒聽見這些話，但眼淚卻止不住地流出來。

誰會知道，她才是那個最最狠不下心的人。

▍

事不關己，一派輕鬆；不明真相，空穴來風。

世界上，太多自認為慈悲、善良、正義，卻成了殘忍的「魔人」。

正因為生命中遭遇過，我曾重重地告訴自己，千萬不要和他們一樣。

"沒有人知道別人經歷了些什麼、過著怎樣的人生；

沒有人有資格用自己的「一知半解」，

簡單地幾句話，就去評論一個人。"

▍

當年的妳，做得很好。

每周爆肝系列再度來臨! 這次要來講的是漫威新影集《獵鷹與酷寒戰士》

剪輯: 麗芳、Bruce Lu
監製/編輯：黃豪瑞（Jasper）


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如果你剛來，請看這裡: https://www.youtube.com/watch?v=iZj5phF46N8&list=PLNsYSXaDLA89TvBjuV3h7l0wVRSPLk7FJ&index=1
諾蘭電影全解析: https://www.youtube.com/watch?v=cv3pZ8GCNnI&list=PLNsYSXaDLA896bdu-7_WbeX4sDLI5JIjS
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在任務結束之後，他的小組搭檔知會他關於新興起的恐怖組織「旗幟破壞者」的訊息，
這個組織認為被彈指之後的世界確實是更好的世界，
更提倡一個沒有國籍、邊界的聯合世界。
順帶一提，這名搭檔是瓦金托瑞斯，在漫畫中也有帶著獵鷹的稱號，
差別就在於他是被實驗變成人鳥的混合體，不是靠機械飛行。
這個角色在漫畫中是在Sam Wilson: Captain America這個漫畫故事線中首次出現，
其中的故事提到了山姆接下年邁的美國隊長的位置，
更與旗幟破壞者以及「山寨美國隊長」USAgent交手，
所以這影集應該有受到那個系列啟發。
托瑞斯更是向山姆提起了一個陰謀論，說美國隊長住在月球上，
在漫畫中，月球上確實有人，像是之前推出影集卻完全失敗的異人族，
或是即將在動畫系列What if 出現的觀察者。
那麼，有些人一定非常好奇，美國隊長到底去哪裡了?
之前《終局之戰》的導演有解答老隊長的來龍去脈(雖然跟編劇的回答完全互相牴觸)
他們說，隊長真的是在另一個時間線與佩姬白頭偕老，
最後才回到這個時間線把盾牌交給山姆。
所以...他也許是又回到了原本的時間線?或者是不想要造成麻煩，就此歸隱了。
記得，在《蜘蛛人:離家日》之中，我們看到學生製作的影片之中有其中一個畫面是"RIP美國隊長"
所以至少世界認為他是死的
注意此處獵鷹說了一句話:
"When things get better for a group, it gets worse for others"
這裡，我們看到了漫威也許真的想要透過這部政治驚悚影集探討一些不一樣的議題，
獵鷹這句話也許不是在諷刺某個特定的事件，但是絕對是在闡述最近的政治紛爭，
無論是去年的BLM，兩方都無盡地爭論到底誰獲得了比較多好處、特權。
或是近期因為某些族群因為覺得受到進步派興起而日漸壯大的民粹主義，
現代兩極化的政治，全都是起因於「我的東西被另一群人奪走了」。
如英國脫歐，就是原本的英國人因為歐盟移民而感到自己的生存空間被壓縮，
就是因為傳統的價值受到挑戰，而一開口就受到訕笑，才會使脫歐公投成功
甚至是到台灣最近雙方都互相恥笑的政治，全都來自於這種相互「受剝奪感」。
一旦作出修正、反彈，又換成另一方受到壓迫，於此開啟了無盡的循環。
這就只是一句話而已，也許是我想要漫威有深度，為了尋求意義而過度解讀，
但是我不這麼認為，正因為這一集接下來的發展，你馬上就會看到他們欲探討的議題了。
任務完成，山姆來到華盛頓DC發表演說，將美國隊長的盾牌隆重的歸還給政府保管，
他認為一個象徵，如果少了背後帶來象徵的人，就會失去意義。
這種觀點跟《黑暗騎士》三部曲所闡述的觀點完全相反，或許很多人也不會認同，
但是這兩種觀點並沒有對錯，象徵確實是能夠給人帶來希望以及啟發，
然而，如果實際履行理想的人已經不在了，我們是否只是在緬懷歷史?
《獵鷹與酷寒戰士》從前幾場戲就連續展現
它將用超級英雄的故事探討再人性不過的問題:
傳承以及身分。
什麼是傳承?傳承不就是在一個你永遠也看不到的花園裡種下一顆種子，
這不只跟傳承者有關，那些往後在花園裡倘佯的人們，
也必須面對維護這個花園的重擔。
我們，要如何知道前人對於他傳承事物的期待是什麼，其他人又是怎麼看待我們處理這些傳承的?
究竟，我們有沒有義務接下這個我們不願接下、或是無法接下的責任?
美國隊長確實是一個傳奇性的象徵，他象徵著希望、改變、以及堅毅不拔的精神，
有些人也許會說山姆將盾牌歸還政府保管，
將美國隊長的稱號拱手讓人的選擇是個不負責任，甚至懦弱的展現。
但這也正是漫威英雄吸引人之處。
在多數時候，我們看到的英雄，摘下面具終究是一個「人」，
對自己身分感到懷疑、為自己能力不足感到懼怕，是再也人性不過的事了。
山姆可能是因為認為自己不夠格，也可能是不想活在史帝夫的陰影之中。
無論如何，如果這影集接下來能夠不只是蜻蜓點水地探討這個主題，那絕對會是漫威的一大創舉。

接下來，有在現場的戰爭機器找他私下聊天，在對話中隱隱透露了自己擔憂，
現在鋼鐵人跟美國隊長都走了，輪到誰來保護世界?
不需要明說，其實我們也看得出來他自己正在思索如何維護鋼鐵人的遺志，
我就問一句:
為什麼我們這麼少看到超級英雄作品的角色用這種「表面說一句，心理說另一句」的方式呈現?
就因為他們穿著緊身衣，不代表我們不能像這樣給他們微妙的對白啊!

故事此時一個大轉折，我們看到巴奇，也就是酷寒戰士，殘忍地屠殺一群人，
這段真的超兒童不宜，
最後甚至還冷血處決了一個只是剛好倒楣經過現場的路人。
巴奇突然驚醒，我們才知道這全是一場夢境。
在這裡，你可以看到巴奇睡在地板上，這正是戰爭對他帶來的影響，
山姆在《美國隊長2》也有提到這點
畫面再切到他坐在諮商室，心理諮商師問他最近做了什麼噩夢，
想當然耳，他含糊帶過，
但是坦承了他依照諮商師的指示開始「彌補過去」，也就是修正了他在酷寒戰士時期所犯下的錯，
其中一個目標就是被他拱成參議員的九頭蛇走狗，
而他彌補的方式，就是讓參議員被逮捕。
而這整段-抱歉，我會一直稱讚這部影集-透過與諮商師的對話直接尖銳地解構巴奇這個角色，
更在這場極為安靜，後半段甚至只有特寫的戲之中，探討創傷後遺症的影響。
注意此處用了異常的構圖，讓巴奇處於壁紙下方，
象徵著他現在仍然受到這個看似祥和的世界壓迫。
巴奇一直以來都是像是個襯托美國隊長的配角，現在我們終於開始進入他的本質。
跟汪達一樣，這影集透過他來探討創傷，
但是巴奇的創傷不是來自於他所失去的親人，而是自己在過去犯下的駭人罪行，
雖然他並不是出於自願，但是就如現實生活中，
人們總會將許多錯誤完全怪罪於自己身上，久而久之，
這就形成了一層如繭一般的防護網，把所有試圖親近之人都拒於門外。
就如巴奇現在所做的一樣，我們害怕會再次犯錯，即使那錯誤並不見得是出於自己。
即使是如這場戲之中的醫生，堅定地告訴巴奇「你自由了」，
失去指令和目標的他反而變得漫無目地與迷惘，
這個世界仍然有如囚牢，好似隨時都會再次把他一把攫走

而每個人面對創傷的方式也都有所不同，有時較為劇烈，
像是把一整個城鎮綁架飾演一場情境喜劇之類的劇烈法。
有時，如巴奇，不過就是想彌補自己曾造成的傷害。
無論採用什麼方式面對，漫威目前這兩部影集都顯示「孤立」所帶來的附帶傷害，
就這樣，在這五分鐘之內，這影集就給巴奇帶來了好幾部電影都無法達成的立體。

回到故事劇情，我們看到巴奇幫鄰居解決糾紛之後-
你沒有聽錯，幫鄰居解決糾紛，這影集就是這麼日常化，我超愛。
這也讓人想起了美國隊長第一集，
巴奇真的很愛在巷子裡救人。
兩人到壽司店吃飯，而鄰居就這樣一言不合幫他把妹，
問服務生要不要跟巴奇約會，而對方就這樣爽快地答應。
但是鄰居在看到桌上的紅豆麻糬之後，突然潸然淚下，
說他兒子以前最愛吃麻糬，但是在出差的時候突然被殺害，警方也不願意告知死因。
我們可以看得到巴奇的神情不太舒服，等一下就會知道為什麼了。

接下來的這場戲則更讓人驚喜，畫面來到了山姆的老家，
我們才知道他有個妹妹，還有兩個外甥，
在對話之中，我們得知了妹妹因為經濟困難而想要賣掉父母親所遺留的的漁船，
但是山姆不願意，認為一定有其他的解決辦法，他可是復仇者聯盟的獵鷹啊!
這一整段，以及接下來的許多橋段，都是用這種寫實主義的自然手法拍攝，
運用手持鏡頭，親密地跟隨角色。
如果你給一個不知情的人看，他甚至會以為這是個小眾獨立電影。
(再次表示，我真的超愛。)

在多次上演拯救世界以及英雄內心掙扎的偉大戲碼之後，
漫威在山姆身上第一次探討了所有人-幾乎所有人-
都會面臨的問題:錢。
你可能會想問:為什麼?
漫威有這麼多形形色色的角色，為什麼要兩個角色探討如此稀鬆平常的問題?
但這也許就是重點-希望是啦。
這影集接著《汪達幻視》的奇異詭譎，從預告中看來似乎又要走回漫威的公式化，
可能是間諜片、又是可能戰爭片，總之就是會以很爽的動作戲作為核心。

然而，第一集直接告訴了觀眾，不，這並不只是那樣的影集，
我們要把這幾個角色當成人來看，這已經不再是你習慣的超級英雄作品了。

而在這樣的切入點之下，
我們更能夠深刻體會彈指以及五年後反彈指兩大事件對於這個世界的劇烈影響，
這不再只是個毀天滅地的危機，而是深刻影響到原先社會的本質，甚至造成歧異的變因。
想想看，在彈指之後，世界全然失序，有些人失去身邊的人，重要基礎機能無法運作，
在一陣慌張之後，世界好不容易恢復運作，人們好不容易學會放下，
但是...在五年之後，浩克彈指，消失的人口忽然又出現。
這好不容易重新建立的秩序又瞬間被打亂，
人們辛苦建立的生命觀又變成了不知如何應對的焦慮。
光是從山姆與沒被彈走的妹妹對話就能看得出來，
那些留在世上的人，必須獨自面對被彈掉的人無須面對的恐懼以及無助，
當然也無法維持正向思考，只求如何生存下去。
而這也不只是漫威奇幻的世界，在現實世界中的2020年之後，
我們恐怕也無法完全回復以往的狀態。
說說看，即使是在疫情完全解決之後，你敢不戴口罩上捷運嗎?

故事回到山姆身上，他與妹妹到銀行貸款，但是，即使山姆是個多次拯救世界的英雄，
銀行還是無法借錢，他們只能悻悻然地離開。
這十足顯現了山姆所代表的問題，即使是像他這樣的英雄，
還是會面臨現在眾多非裔美國人面臨的問題。
不是明擺著的歧視，那當然還是有，而是這種因為膚色而產生的差別待遇，
我不敢說如果他是白人就能馬上借到錢什麼的，但是這場戲絕對是有其諷刺標的，
無論是日漸重新崛起的種族主義，還是只能在底層打轉、永不得翻身的邊緣族群。
更是一再深化「彈指」這個漫威大事件對於一般市民所造成的影響，
這不只是失去自己親近的人而已，更是加強了人與人之間的隔閡以及不信任。
全宇宙的人，等於是硬生生地產生了五年的代溝。
也許，山姆無法接下美國隊長的傳承，還是與自己的身分不斷掙扎，
就是因為他打從心底知道，分歧的美國，還是無法完全接受他成為美國隊長。
當然，漫畫中也有一個橋段直接講出了這點
下一場戲，則更加深了這點諷刺，
山姆在電視上看到了國防部驚為天人的宣布:
為了維持美國的傳統，保持啟發人的象徵，國家決定指派新一任的美國隊長，
他手上拿的，就是山姆捐贈給博物館的盾牌。
此外，你還可以看到他的腰間掛了一把槍，
一個美國隊長在二戰過後就再也沒有使用過的武器，
當然，你不用槍，怎麼代表美國價值勒?

而這一整段刻意呈現得像《黑袍糾察隊》那種假惺惺的人工英雄形象，
新美國隊長的微笑看起來正義凜然，卻又不懷好意。
再一次地，這影集又強化了「傳承」這主題，
一個人的傳承並不是自己，或是自己真正在乎的人所能夠定義的，
傳承，或是象徵，許多時候只會被某些強大勢力用來操作情勢，達成私利。
但是，這樣反而也更顯現了像是山姆以及巴奇這種人存在的必要性，
也證明美國隊長看上他們繼承自己理念的眼光。




汪達幻視 正義聯盟 獵鷹與酷寒戰士