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令兒科醫師皺眉的家長
今天上午遇到一個讓我心跳加速的家長：
一位爸爸帶兒子看診。
進入診間後，坐在遠遠的一旁玩手遊
一問三不知：「你問他，你問他」
檢查完畢後
我跟爸爸解説:「這是病毒感染，要預期他很有可能會之後會咳嗽。但是暫時不需要抗生素或類固醇，症狀治療就好。」
爸爸頭抬起來皺眉頭:「要幫他開類固醇，我沒有時間再帶他過來回診看第二次」」
我也皺起眉頭:「我這樣做是為他好，沒有必要就不需要開類固醇，還有可能會把他的病程延長。」
我還是堅持症狀治療方式
我猜這位爸爸應該不會再來看診，我是不會可惜流失了這一個無緣的家長。我是替這個孩子覺得不值得，不知道他這麼大以來，為了爸爸的寶貴時間，而吃了多少冤枉藥
是您的時間寶貴？還是孩子的身體寶貴？
手遊重要？還是孩子健康重要？
類固醇有它的用途，例如氣喘、哮吼症、過敏的急性期用藥等，或吸入型類固醇用在慢性控制上面，都有他的角色。並不是類固醇就是禁藥。但絕對不能夠因為沒有時間回診，想要掩蓋症狀而開立
《41萬劑AZ疫苗，28日開打 5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552
【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：
其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。
●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。
COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。
病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。
這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。
然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。
不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。
阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。
如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。
99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。
我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。
打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。
現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。
*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。
*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。
*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
-
Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。
*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。
一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。
不應該每個人得到COVID就給抗生素。
*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。
跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。
*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。
*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。
*冷靜準備，有疫苗趕快打。
*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。
另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。
目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。
PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。
*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
關於兒童的發育與過敏
這一年來對於兒童發育與過敏調整的經驗，觀察到許多家長不容易注意到的細節，提出來與大家分享一下。
大約有三成的兒童出現身高成長遲緩的現象。在發育遲緩的族群中，普遍存在著過敏現象與腸胃功能不佳的情形，也就是我常常提出的，過敏與便秘的會讓小孩體型偏矮小。
或許有人認為遺傳或環境是主因。的確這兩者是會影響兒童的體質與發育。但是這兩者是無法靠自己的能力去扭轉改變的，那麼還有什麼是我們可以做的呢？
臨床上我的做法是以改善過敏體質與腸胃功能下手。有一個事實可能常常被忽略：
根據本土大規模研究顯示，嬰兒在1歲前使用抗生素及解熱劑，將使日後過敏的機率大增！
統計結果可以看出，1998年出生嬰兒在1歲前，使用抗生素與解熱劑（普拿疼）的比例為63.14%，但2003年出生嬰兒使用比率已增加到87.41%，趨勢上是逐年上升，目前更可能已超過9成！
此研究以1998年及2003年出生、兩個不同世代的嬰兒為對象，從健保資料庫追蹤到5歲，分析27萬多人資料，在1歲前服用抗生素，罹患異位性皮膚炎的風險，是未服用兒童的1.61倍、氣喘為1.38倍，過敏性鼻炎則是1.41倍。
而1歲前服用解熱劑與未服用兒童比較，罹患異位性皮膚炎是2.02倍、氣喘是1.66倍，過敏性鼻炎是1.7倍，兩者都用情況更糟。
1歲前是孩子發育最重要的階段，使用抗生素會殺死腸道內的益菌，目前研究顯示，人一生腸胃中健康菌落的形態在1歲前就決定，而腸內菌不僅與免疫有關，最新研究更與成人後的肥胖及糖尿病相關。
而解熱劑則會對日後過敏症狀有影響，且使用次數愈多過敏比率愈高。
也就是說，小小孩過度使用藥物，是種下日後容易過敏，腸胃功能不佳，甚至於導致日後發育遲緩的重要因素之一，不可不慎！
作者: 郭彥良醫師
https://www.facebook.com/aliangkuo
延伸閱讀：
到底益生菌能不能預防感冒？
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兒童長高的關鍵 ………談營養治療增高法
https://m.facebook.com/…/a.46252304394104…/543770685816275/…
兒童便秘的治療
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薑黃和蜂蜜結合成的「金黃蜂蜜」，在阿育吠陀療法中，被認為是最強效的抗生素！蜂蜜和薑黃都分別具有抗菌和抗病功效，而「金黃蜂蜜」對於細菌、病毒的感染更有治癒作用，能夠作為抗發炎劑、減少季節性過敏並提升整體免疫力。和人工合成的藥物不同，「金黃蜂蜜」天然且不具副作用，還能增加腸道益菌，並促進消化。
蜂蜜含有豐富的抗氧化物質，並具有消炎作用，因此能夠舒緩咳嗽，有助於對抗感冒引起的感染、潤滑呼吸道及化痰，並減輕季節性過敏症狀。《美國實驗生物學聯會期刊》2010年7月的一篇研究指出，蜜蜂會製造特定的蛋白質「防禦素-1」並加入蜂蜜，能夠打擊抗生素抗藥性的感染。蜂蜜中的寡糖也能增加體內益菌，具有潤腸通便、維持腸道健康的作用。
材料
蜂蜜 100克
薑黃粉 1湯匙
黑胡椒 1小撮（用來增加薑黃的吸收和生物利用率）
檸檬皮 1茶匙
蘋果醋 2湯匙（未過濾）
作法
將薑黃粉、黑胡椒加入蜂蜜中，並攪拌直到質地均勻滑順，也可以加入檸檬皮和蘋果醋。將混合物裝入密封的玻璃罐中，並存放在冰箱中，可以保存約2周。不過，若混合物吃起來有金屬味，就不應繼續食用。
相關文章:
最強抗菌配方：薑黃蜂蜜，每天一匙就能強免疫！
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薑黃素、槲皮素 兩大抗敏救星
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秋季當令養生飲─薑黃茶，抗氧化、抗發炎
https://www.everydayhealth.com.tw/article/5234
https://www.everydayhealth.com.tw/media_article/63
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00:58【我的酒糟治療】
中胚層治療
＊影片純屬個人經驗分享，不提供醫院名稱。
＊酒糟狀況不同，施打的成效與次數也不同。
＊肌膚有狀況應尋求醫師協助，請勿直接使用此治療方式。
02:48【我的酒糟保養】
1. 避免曬太陽
2. 避免接觸化學物質（改用物理性防曬）
3. 保濕要做好（使用凡士林鎖水）
4. 避免一次食用大量的危險食物
5. 避免過熱的環境
＊每個人的膚質都不同，請選擇適合自己的保養方式。
03:32【我試過沒有效的酒糟治療】
1. 十四天不洗臉，靠肌膚自然力痊癒
2. 外用類固醇藥膏
3. 口服類固醇、抗生素
👇【零毛孔保養法】12tips 粉刺、痘痘保養關鍵
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👇【保養程序】敏感肌必看！免花錢！好膚質養成秘訣
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👇【橄欖油保養】擦在臉上實測5天｜CP值爆表懶人保養一瓶搞定
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濕疹 － 陳厚毅皮膚科專科醫生＠FindDoc.com
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（一）情緒壓力會誘發濕疹嗎？ 00:06
（二）濕疹如何影響患者的心理和情緒健康？ 01:01
（三）患者如何面對濕疹帶來的身心壓力？ 01:39
(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)
參考資料：
1. Kwok, & Law. (n.d.). 濕疹的預防. Retrieved September 25, 2020, from http://www.nur.cuhk.edu.hk/201800907-hkej-hk/
2. 香港過敏協會.濕疹. (2014). Retrieved September 25, 2020, from https://www.allergyhk.org/?page_id=37
3. Eczema and Mental Health: Atopic Dermatitis and Anxiety and Depression. (n.d.). Retrieved September 25, 2020, from https://nationaleczema.org/eczema-emotional-wellness/
4. Halvorsen, J., Lien, L., Dalgard, F., Bjertness, E., & Stern, R. (2015, December 08). Suicidal Ideation, Mental Health Problems, and Social Function in Adolescents with Eczema: A Population-Based Study. Retrieved September 25, 2020, from https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022202X15369074
5. Biologics: Dupixent: Atopic Dermatitis Treatment: Eczema Biologics. (2020, August 27). Retrieved September 25, 2020, from https://nationaleczema.org/eczema/treatment/dupixent/
資料來源：https://www.FindDoc.com
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