有關醫療決策的困境
32週 970克
正常32周的胎兒該有多大?
幾乎是正常的一半大小了
印象很深刻
這就是在同一天發生的事情
在懷孕很早期
一位我們就知道是子癇前症高風險的媽咪
中間一直都在用藥密集治療
但很令人擔憂的
即便已經很積極的在治療
但胎兒從22週開始就陸續不斷地產生越來越嚴重生長遲滯的狀況
從小一週小兩週小三四週到後面生長幾乎停滯
我們很嚴密的每個星期在門診追蹤
所有的臨床資料都顯示
從22周開始
隨時就是屬於一顆不定時炸彈的狀況
怎麼說呢
當生長條件受到嚴重干擾
如果大家還記得我前一陣子所提到的
https://drsu.blog/2017/08/22/super-170822/
關於子癇前症
當惡性循環已經開始啟動
不是胎兒隨時有可能胎死腹中
不然就是媽咪發生高血壓癲癇中風或是出血休克的狀況
再不然
就是胎盤剝離
這些事情
隨著周數增加發生機會只會越高
而你永遠不知道什麼時候會發生
天平的兩端
胎兒越小出生的機會就越不好
但繼續擺下去前面所提到的風險就急遽升高
但是
哪裡是平衡點呢？
這是一對非常理智的父母親
我們每個星期在門診很充分詳細的討論每種可能所有的不確定性跟可能發生的風險
我也很誠實地告訴他們夫妻我無法保證這些事情什麼時候會發生
但我會盡我所能用我這輩子所學的所有知識來幫你們做判斷
如果
你相信我。
終於
到了32週
就在上個星期四
我告訴他們
我認為這是該讓孩子出來的時候到了
雖然很小
見好就收
再放下去風險實在太高了
32週 970克
幾乎就是正常周數胎兒的一半大小
重度胎兒生長遲滯
但這卻是最美好的結果了
如果
你可以理解的話
經過這一星期的風風雨雨
我不禁開始不斷懷疑自己
如果結局不是這樣
我是不是又要變成無能沒有醫德不負責任的殺人劊子手了呢？
英雄跟狗熊
在世俗的眼光中
距離竟是如此如此的微小
在這個案例中
如果遇到不理性的父母
出來的時候如果胎兒狀況不好
是不是又要質疑我們判斷錯誤動作太慢？
但是如果我早一個月讓胎兒出來
狀況如果不好
是不是我們又要被質疑太早讓胎兒出生
誤診
而且極度沒有擔當？
事後結果論用在醫療是一件非常可怕跟無情的事情
你會讓所有仍然還保有一絲絲熱情與能力的人從此束手不管
如果這是在一個星期後的今天發生類似的案例
我還會這麼勇敢嗎？
其實在三個月前我就知道這是一個完全吃力不討好的工作
是不是之後這樣的燙手山芋我第一時間就應該趕快轉出去?
其實我罩子很亮避險能力很強的
從此之後一有風吹草動趕快轉走應該才是正解
那我手上現在每個月從不間斷幾乎都幾十個這樣的重度危險案例
是不是該從此金盆洗手貼個告示
因為無法百分之百保證你的安全
所以從此不再接受這些為難自己的產科重症了
看起來這樣真的比較聰明
我認真的想去改開金錢豹
不過
沉澱了一個星期
終究
我的牛脾氣性格還是戰勝了理智
我的金錢豹還是留著下輩子再來轉行
希望下輩子投胎運氣可以好一點不要再幹這種鳥職業了
來吧
我沒在怕的
全部給我放馬過來
我仍然頑固的相信
這個世界上還是有天理的
懷孕週數與胎兒大小 在 Re: [懷孕] 週數計算真的準嗎？ - 看板BabyMother 的八卦
(原文恕刪 文長慎入)
您好 小弟鍵盤婦產科:威廉氏後人-李毅評醫師
借原PO的問題來說明一下：
每個醫學生來產科都會被電的
產科的第一個問題 - "預產期的怎麼算？"
"預" "產期"
顧名思義
只是生產日期的預測、預估而已
其實一點都不準!!!
真的在預產期當天出生了也只是剛好而已.
(統計顯示 只有4%的嬰兒剛好在預產期當天出生)
先講結論
預產期估計的不準有沒有關係？
原則上不要誤差太離譜就"完全沒有關係"!
對於早週數時估計的預產期
± 一週的誤差 都是可以接受的
對於中週數以上估計的預產期
± 兩週的誤差 也是可接受的
也就是說
預產期是個非常不準的東西
但為了很多很多事情：
如產檢、終止妊娠(<24週)、早產兒、看剖腹產的日子等等
預產期卻又那麼必要
因此
如果什麼都不知道，什麼機器都沒有
很多前輩們確實可以摸一下肚子的就準確知道週數跟胎兒大小 (精準到百位數字)
但這畢竟需要接生破萬才能有的功力
為了解救我們這些不成材的弟子
前輩們研發出各式各樣的方法來判斷預產期
先介紹從有人類以來就有的方法
"最後一次月經計算法"
以最後一次月經來潮的"第一天"算起
再經過280天 (40週) 就是預產期
(古人所謂的懷胎十月 那是因為古代人的一個月是28天喔)
如果用現在常用的月曆的話
您可以試著一週一週往後數
數到40之後 您就算到您的預產期了!!!
如果覺得這樣很麻煩
可以用一個速算法
就是將 "月"數減三 "日"數加七
但這樣計算是有以下的前提的：
月經週期為28天一次，且第14天排卵、受精
對於數學不好的人
也沒關係
坊間有無數種APP可以自動幫您計算喔
但最大的問題其實也不是數學不好
而是記憶力不好
很多時候根本想不起來最後一次月經是哪一天
(研究指出 若單純只靠回憶的 會發現
很多人的口述最後一次月經 都是某月的"15號")
另外 對於月經不規則的人也是一個困擾
三月經、季經、哺乳期、漏吃避孕藥、不催經不來月經等等狀態下懷孕的
到底哪一天才是最後一次月經的第一天呢？
天真單純的產婦不知道
聰明的威廉氏也不知道
有時候問產婦
常會聽到：
"我月經很亂，但我應該是聖誕節還是跨年那天受孕的，這樣可以嗎？"
好吧，也不是不行
反正預產期可以接受2週的誤差
就當就從那受孕日那天算起 第266天吧
對於做試管嬰兒的孕婦們
可以用取卵那天再加266天或者看您植入的胚胎來計算
因此 這樣算日子的方法準確率難以估計
深受您的記憶力、數學能力、月經週期影響
除了試管嬰兒那一群
這樣的方法誤差極大
因此 必須用科學的方法做校正
也是我們頭幾次產檢
最重要的任務之一
常用的方法簡介如下：
1. 胚囊平均直徑(MSD)估計法
在懷孕的4-6週 可以看到子宮內的懷孕囊
平均胚囊直徑 (mm) + 30 = 懷孕"天"數
範例: 受孕囊5mm 時，目前約"35天大"，或"5週大"
這樣的估計法誤差可以控制在 ± 5-7 天 (誤差小於一週)
2. 胎兒頭臀長(CRL)估計法
懷孕7週以上 理論上可以看到胎兒跟心跳
測量胎兒的頭臀長 (cm) + 6.5 = 懷孕"週"數
範例: 當胎兒身長0.5cm 時，目前約7週大
這樣的估計法誤差可以控制在 ± 7 天 (誤差小於一週)
以上兩種方法是懷孕早期必須做的
準確率可以控制在 ± 一週以內
這時候也差不多是您得到預產期和媽媽手冊的時候了
在這裡跟各位說明一個觀念
預產期以越早期估計的越準
好比說您本來在台北某連鎖診所產檢
後來因為發現產檢把存款耗盡
已經無力負擔生產的費用
而跑到台x醫院生產
後面接手的醫師
一般以懷孕早週數時估計的預產期為準
因為越後期估計的預產期就越不準
絕對不是因為後面接手的醫師嫌麻煩而不幫您重算喔!
3.懷孕中後期預產期估計法
一般來說 超過16週以後
已經很難在一個超音波的畫面中清楚量到整個小孩的身長
我們變成得分段去測量這個小孩的各個地方做為成長的估計
最好用的是頭的橫徑(BPD)
頭的橫徑(cm) = 懷孕的"月"數
範例: 當胎兒頭徑6 cm時，您的孩子差不多已經24週大了
這樣的誤差大概可以控制在兩週以內
(因此 足月兒的頭橫徑大概9-10公分
摸摸您的產道 有沒有那麼寬呢?
如果有 那您可能要更煩惱了...)
當然 我們也可以合併測量頭圍、腹圍、大腿骨長
進而得到胎兒預估體重 以及相對應的週數
但這樣的估計方法 受眾多因素影響
畢竟 不是每個28週大的的小孩
都有一樣大的頭 一樣大的肚子 一樣長的腿
因此 如果頭大一點點 肚子大一點點 腿短一點點 有沒有正常?
可能有吧 您可以看看您先生是不是就是這樣喔
最後 學會了怎麼計算週數之後
我簡單的說明一下
所謂的早產、足月、過熟兒
足月兒的定義是滿37週以上
並不是要到預產期才叫做足月喔
至於早產
原則上 未滿37週的活產都是早產
但是 對於滿34週的早產兒
在出生時的風險和未來的預後
原則上已經很接近足月兒
叫做晚期早產兒 (late preterm)
因此 34週常常被視為安胎的終點
另外 對於"過熟兒" (Post-term)
相傳三太子-哪吒懷胎3年6個月才出生
我在想 如果這個故事是真的
可能是李夫人在生完老二-木吒之後
有持續在哺乳
或者她有多囊性卵巢 月經非常非常亂
所以最後一次月經是在很久很久以前
一定不是因為李靖去求仙求道
三年多沒回家之後忽然發現太太懷孕?!?
然後李夫人才回想起 ：沒有啦，他一定是在三年前的那一個除夕夜懷上的啦
這樣才有可能出現一個這樣的預產期喔!!
(這樣不知道會不會遭天譴？ 我只是在教婦產科阿!!!)
回到過熟兒
對於超過42週才生產的小孩
我們叫做過熟兒
這樣的發生率大概 2%
這樣的媽寶其實一點都不好喔
死亡率是一般足月兒的兩倍
而且還有營養不良、羊水過少、胎便吸入的危險
所以常見的做法是預產期過後一週內入院催生喔
參考資料：UpToDate、婦產科教科書
以上
聰明的你
學會怎麼計算預產期了嗎？
--
----------------
| 鍵盤婦產科 |
| |
| 威廉氏後人 |
----------------
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 140.112.73.44
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1495719222.A.815.html
... <看更多>