心臟電燒手術風險的八卦，YOUTUBE、MOBILE01、PTT、DCARD和Yahoo名人娛樂都在討論

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

【林志玲捐醫材助病童】
Top Model Donates Medical Device to NTU Children's Hospital

過去對於兒童的心律不整，除了藥物長期控制外，一勞永逸的方法就是使用心導管高週波電燒灼術，藉由熱能將不正常的病灶燒掉。然而傳統電燒，有1~10%的風險可能影響正常的傳導系統，阻斷一旦發生，孩子就要終身靠心律調節器維持生命，而且每4~6年就得要開刀更換調節器的電池。爸媽與孩子，過去總必須在冒著風險進行電燒或是終身服藥之間，做出一個選擇。

Children suffering from arrhythmia can most effectively be treated with the cardiac catheter cryoablation system. The -80℃ treatment of diseased cells not only decreases the damage to healthy conduction system, it also provides effected therapy that vastly increases the quality of healthcare for children.

2015年2月，林志玲慈善基金會捐贈臺大兒童醫院『心臟冷凍消融治療系統』(簡稱冷燒)，它以-80℃的低溫，讓病灶的細胞凋亡以達到治療效果，這樣的治療能大幅地減少對正常傳導系統可能的傷害。

個案一：楊小弟是一個活潑可愛的五歲小孩。有一天，他忽然臉色慘白、心跳加速，不知所措的爸媽趕緊把他送到急診室。醫師診斷出楊小弟有心律不整，為上心室頻脈，並立即給予藥物注射，才暫時壓制住他快得無法負荷的心跳。然而，即使用上第二線的口服藥物，楊小弟的上心室頻脈仍不斷地復發，楊小弟也因為第二線的口服藥物的副作用，出現了視力模糊、全身無力的現象。爸媽帶他四處求診，醫師們嘗試了各式的藥物，結果都無法令人滿意。醫師建議他接受心導管電燒治療。但傳統的電燒若用在治療靠近正常傳導系統的電線，有可能會有房室傳導阻斷的風險，而且年齡越小，風險越高。一旦發生，就得終身裝著心律調節器維持正常的心跳。楊爸爸帶著楊小弟輾轉到臺大兒童醫院就醫，由醫師安排電生理檢查及治療，結果是非常靠近正常傳導系統的副傳導電線(近中隔)的房室迴旋頻脈，最後醫療團隊評估進行冷燒心導管手術來治療病灶，不但避免了可能的併發症，更擺脫了藥物的痛苦。

個案二：闕同學今年15歲，美好人生才正開始的他，已經服用抗心律不整藥物超過十年了!十年前，他接受心導管電生理檢查，診斷出房室節迴旋頻脈，才開始電燒，就產生短暫的房室傳導障礙，醫師認為

繼續電燒，非常可能會房室傳導完全阻斷，屆時就要終身佩帶著心律調節器。幾經掙扎，爸媽幫他選擇了繼續用藥物控制。心律不整時常發作的闕同學，十年來除了需服用多種藥物外，還要擔心可能的副作用。直到2015年，在臺大兒童醫療團隊的評估下接受了冷燒心導管手術，才終於幫闕同學解除心頭大患，讓他能健康地開始美好的人生旅程。

臺大兒童醫院自2015年開始以冷凍消融治療上心室頻脈病童至今，已治療了26位病患 (包括22位房室節迴旋頻脈，4位近中隔的房室迴旋頻脈)。年齡分布從6至39歲，體重最輕的只有20公斤；成功率高達96%，並且沒有任何的併發症。經過平均5個月的追蹤，只有一位病童復發(本身為多重心律不整患者)，與國外的成績相當接近。在這裡，與大家一起分享我們追求卓越醫療的成果；也為國內心律不整的孩童，多了一個更安全的治療方式，感到無比喜悅。

【心導管立體定位系統 安全治療兒童心律不整 】

（醫療團隊：兒童醫院吳美環院長、邱舜南醫師、盧俊維醫師、曾偉杰醫師、吳焜烺醫師）兒童心律不整的病患，是相當弱勢的少數族群。心律不整的症狀，可能是莫名地胸悶、胸痛，也可能一發作就造成昏厥，甚至猝死。特別是有些孩子，本身已經患有先天性心臟病，若同時伴隨心律不整的問題，則每一次的發作，不啻是在跟死神拔河。過去對於兒童的心律不整，主要是以藥物控制，幸好，近二十年來心導管技術的進步，讓專治兒童心律不整的醫師，已經能使用心導管技術，來根除孩子的病痛。
但是，孩子在接受心律不整心導管治療時，即便是由兒童醫院這樣具有豐富經驗的醫療團隊來執行，仍有些兒童心臟科醫師覺得棘手的問題：
首先，孩子的心臟通常很小，不論是正常或異常的結構，排列都相當地靠近。倘若孩子心律不整的病灶與正常傳導系統的位置太過接近，那麼在做傳統的高週波燒灼 (俗稱熱燒)時，正常傳導系統很有可能同步受到波及。前年，『人美心更美』的志玲姊姊慷慨地捐贈了一臺冷凍消融儀 (即冷燒機)予兒童醫院。有了先進儀器的協助，兒童心臟科團隊不但能幫孩子解除病痛，更完全避免了這個併發症的發生。從前年至今，已經有超過50位小朋友因此而受惠。
另一個就是輻射線暴露的問題了。傳統兒童心導管治療心律不整，需要以輻射透視來定位導管與心臟的位置。但目前世界各國的專家，都建議要在可能的範圍內，儘量減少病患輻射線的暴露時間，以減少未來可能的傷害。兒童的身體器官和生理系統，都處在尚未成熟的發育階段，因此相對成人而言，兒童對於輻射線的防衛能力，更加地脆弱。根據統計資料顯示，孩童接受心律不整的心導管手術，平均輻射線暴露時間約為33分鐘。如果是複雜性心律不整，因為病灶的特殊性或者合併先天心臟病有結構的異常，輻射線暴露的時間會大量增加，更動輒是以小時為計。
近來，最新發展的「無輻射線-心導管3D立體定位系統」，因為可以兼容多種現行常用的電生理檢查導管與電燒導管，可讓醫療團隊在維持現行治療的成功率及安全性下，有效地降低輻射線的暴露時間。財團法人寶佳公益慈善基金會聽到這些兒童的心聲，基金會成立後馬上捐贈了一臺無輻射線-心導管3D立體定位系統給臺大兒童醫院，讓兒童可以早點接受醫療科技帶來的好處。
臺大兒童醫院從105年12月中引進此套系統後，目前進行8位兒童電燒，輻射線暴露量已經大幅降低至最多只要4分鐘，甚至最近4位病童完全零輻射完成心律不整電燒。今天這位梁小弟從小學開始就飽受心律不整之苦，一直以藥物控制，但是發作情況卻越來越頻繁，也在去年在其他醫院做心導管，但是卻因為離正常傳導系統太近，因此未做電燒。知道我們有冷燒機可以治療這種兒童心律不整，爸媽帶他來臺大兒童醫院希望再做心導管治療，然而爸媽也害怕在一年內連續做兩次心導管，輻射劑量太高的問題，剛好我們有這套系統，完全用零輻射的方式幫梁小弟做完電燒，也解決了梁小弟長期的心律不整痛苦。
打造安全的兒童醫療環境，並提供優質的兒童醫療服務，是兒童醫院不變的使命。希望未來孩子在接受心導管治療，脫離心律不整病痛的同時，不需承受太多輻射線暴露可能帶來的風險。