▎交通沉痾代價痛,工安改革何時動?
台鐵太魯閣號遭包商工程車滑落撞擊的意外,造成台鐵史上最嚴重、目前共51死178傷的火車事故慘劇。事發至今一天有餘,第一時間全國上下都以救災為先,共同為傷者與罹難者家屬祈禱,也為不幸身故的死者默哀。
但國人也要忍不住質問,這樣的悲劇是如何發生的、誰該負責?如何減少未來再次發生意外的風險?
一個包商工地主任的「無心疏失」,卻釀成如此大規模的傷亡事故,難道其中沒有任何管理問題與系統性風險該檢討?
檢視整起案件背後的問題以及各方提供的資訊,虹安發現這起火車事故背後實在有太多被忽略的結構性沉痾與原本可避免的問題:
1⃣️廠商紀錄不良、工安品質堪慮:
台鐵發包廠商「義祥工業社」的負責人李義祥過去已有諸多不良紀錄,包括2007年涉嫌圍標自強外役監鋪設琉璃鋼瓦標案、2008年違反政府採購法被花蓮地院判刑6個月易科罰金、2014年偽造承包工程當中用以維護工安的圍堰照片及施工日誌,今年2月才三審定讞被判有期徒刑6個月,以及2014年其員工駕駛疑似故障的工程車而跌落山谷身亡。但這樣的公司負責人卻在5年來透過不同公司名稱(義程營造)拿了政府金額高達2億元的19個工程標案,義祥工業社5年來更有15筆違規開罰紀錄。
#為何這樣的問題廠商還可繼續承包政府工程?
#政府的稽核與評鑑機制是否已經失靈?
2⃣️鐵路局監督與品管責任勿逃避:
無論是以國家治理責任或企業管理QC品質控制的角度檢視,儘管今天出問題是承包商,包括監造都有責任,發包與管理稽核的鐵路局又怎可卸責?竟然還傳出台鐵內部有幕僚建議將責任推給承包商和監造商,以降低台鐵的責任與負評等訊息,人民絕對難以接受!
台鐵應該嚴正面對自己的管理疏漏並大刀闊斧改革。舉例來說,有曾擔任工程品管人員的網友在PTT撰文指出,由於政府評鑑流於形式、中小型維修工程案利潤低,業界管理能力和安全紀錄好的營造廠不太會投標這類小工程案,因此大量工程流標後,時常又會回頭放寬審核標準,導致承作廠商品質參差不齊。而勞安及安全衛生管理費用編列佔比也過低,更遑論進階安管設備的編列。
#台鐵是否有針對各個工程案件的工安品質做好把關?
此外,造成此次事故工程車所屬的「#鐵路行車安全改善六年計畫」,該工程標牌顯示今年1月20日就該完工,卻產生延宕狀況施工至今,是否有廠商趕工鋌而走險造成風險管控失靈?台鐵指出是因水土保持問題申請展延,但就連展延申請程序都仍在進行中,為何仍可施工?難道台鐵都要推說這全是承包商的問題?
3⃣️台鐵局長無人敢當,徒增管理風險?
自從2018年普悠瑪號事故發生後,台鐵局長換人做,而前任局長張政源今年1月14日退休就由交通部次長祈文中代理至今,這一代就是三個月,至今懸缺。根據媒體報導指出,台鐵因為事故危機不斷,局長人選不但沒人敢推薦,更沒人敢當!然而無人敢領導、推託怕事的態度,就能讓意外不再發生?還是反而造成風險的增加?台鐵人事任命的延宕與推諉不前,這個政治責任請問是誰要來扛?還敢說有政府會做事?政府到底在哪裡?
#沒政府敢扛責?
相關問題可能還有很多,有待大家共同討論與挖掘。虹安在這裡想就目前看到的情況提出簡要的建議與解方:
1⃣️ 落實廠商品管、工安品質重新檢視:
當政府體系保護自己、保護廠啇,都不得罪人就都不會真正面對問題。嘗試把問責推給法律,但司法是「無罪推論」,除了蒐證不易,官員更不會積極尋找罪證,以免牽連自己的責任。最後當法院無法判罪,厰商就可以號稱「還我清白」,繼續投標、承包政府的工程標案,也持續放任工安風險蔓延。
台鐵以及行政院公共工程委員會,應限期內提出過去十年內有有紀錄不良、工安問題或有訴訟爭議之政府工程得標廠商名單,甚至是換個名字就捲土重來投標、承作政府案件的不良廠商名單,都應該要逐一檢視並重新審核,並徹底稽查進行中工程之工安及工程品質,以維護國家公共工程品質及人民生命財產安全。
2⃣️ 職安與工安風險態度的檢討與落實:
我國已是發達經濟體,但多次的事故意外不斷發生,顯見台灣營造產業對於工安意識的輕率亟待改進,包括我國的《職業安全衛生法》當中稽核措施與罰責過輕、職安人員待遇不足且不受工地友善對待等問題都持續為人所詬病。
台灣的營造設計法規與安全要求,到了工地現場變成一份份需要簽名與打勾的文書表格,但究竟有多少真正落實?此次意外,無論是學者專家或相關從業人員都指出 #肇禍工地旁未設置安全圍籬 是一重大疏漏。即便台鐵指出在圍籬安全和防護設計合約都有規定要做,但承包廠商就是沒做,竟還曾是有圍籬造假前科的廠商,一再知法犯法、相關條文形同虛設,為何台鐵與廠商對於安全設施的落實與稽核如此漫不經心?
當年普悠瑪案提出的上百項改善計畫,今天又落實了多少?
一時貪圖方便的心態「車子停這裡一下沒關係」,在缺乏有效規劃的安全管控措施下,就輕易引發死傷如此巨大的災難。我們從工安意識的提升到相關法規的檢討落實,還有非常多要努力。
3⃣️ 安全措施的增加與落實:
此次意外後,許多人舉歐美或日本的工地安全及現場管理為例,認為台灣應可效仿,包括制度面的日本 #職業安全衛生管理體系,有效降低了一半的事故死亡率、全員責任式管理機制與重度的事故罰則,到器物面嚴格規範的現場施工設計與工地周邊安全防護等。勞動部早在2018年就有相關研究報告指出仿效日本工程安全輔導做法,可有效改善我國營造業工程安全、降低職業災害。
回到此次意外當中的情景:
a. 台鐵對於鐵道周邊沿線的淨空以保障行車安全負有明確責任,那麼靠近鐵軌的工地及道路邊坡,是否有規範停放各類車輛、工程物資如何堆放及危險物品放置處的明確規範或禁令?
b. 台鐵對於鐵路周邊工地現場的實時監控顯有不足,未來包括台鐵與行控中心的聯絡,是否能運用大數據資料與AI管理,交叉比對各項即時數據與影像,掌握列車行進時周遭工地的動態並回報給行控中心與列車駕駛,增加風險管控程度與駕駛反應時間?
c. 對於學者建議台鐵應效仿日本鐵路及我國高鐵在特定路段設置異物入侵系統警示來車,政府是否願意採納並儘速編列預算?
d. 此次意外傷亡巨大,有意見指出可能為緩解疏運需求而增加販售站票有關,太魯閣號每節車廂至多15名站票,意外發生時站票乘客遭拋離受傷風險更大,未來是否重新檢討站票販售機制?
以上種種從注重工程安全意識的重新建立、工安稽核與廠商品管制度檢討到鐵路及工地安全措施的增強,其實有許多都是長年累積下來的積弊陳痾。一次次的慘痛傷亡不斷提醒國人,我們還有很多事沒做,或者沒有做好。
虹安誠摯希望,我們不該一次又一次經歷這樣慘痛的教訓、付出如此多珍貴的國人同胞性命,卻一次又一次在輕忽風險、疏於做出改變當中等待下一次悲劇降臨。
願罹難者安息,也持續為生者與家屬祈禱。但在祈禱以外,我們還可以做得更多、做得更好。
當救災告一段落,檢討與改進的腳步刻不容緩!
#文長因為語重心長
工地主任回訓 在 王婉諭 Facebook 八卦
「太魯閣事故不只是意外,而是一連串的人為疏失導致;
其中,台鐵的散漫粗心,就是導致整件意外的主因。」
太魯閣事件百日後過了幾天,交通部終於在前天下午端出太魯閣號的行政調查報告,但是在看完這份報告中的內容,卻是更令人氣憤、失望。
這份報告明列了許多台鐵的缺失,根本就不是像先前所說,只是督導不周的問題!更令人無法接受的是,台鐵在之後,還持續用「我們只是幫家屬向李義祥代位求償」的角色,來迴避自己本身的責任,更是本末倒置、讓人無法接受!
今天上午,我和 邱顯智、 立法委員 陳椒華、大恆國際法律事務所 主持律師 陳孟秀 律師 律師 、受難者家屬團體 #太魯閣的眼淚 團體發言人 王薇君,共同召開記者會,公開這份報告裡諸多荒腔走板的內容與事實。
其實過去我們就已經發現,在台鐵的體檢報告裡、專家會議裡,明明就有許多必須要改善的項目,但卻非常輕易的就被解列了,根本沒有落實改善,而這樣的問題,也在這份調查報告中出現。
根據調查報告內容表示,早在去年 3 月,事故工地現場早就在稽查時,發現工地圍籬、護欄、防墜措施不足,但是,最後的改善結果,卻僅僅是「加設一個護欄立柱」,台鐵便認為缺失已經改善完成,然後也說周邊的邊坡安全圍籬已全面改善完成,便草草結案。
報告中便直白地指出,「台鐵未全面檢視缺口並作防護,導致事故現場之便道未設置強度足夠的防墜設施」。
而在工區道路部分,調查報告內也直指「工區內既有道路,僅拉警示帶及三角旗,未有足夠安全的護欄,且與本案工程的職業安全衛生計畫規定不符,同時,經勞動部檢查,施工便道不符營造安全衛生設施標準」!
除此之外,這份報告裡還提到了諸多缺失,包括前置訓練課程人員均非現場施工人員、施工督導記錄表造假代簽、進度施工浮報、無法掌握分包廠商、工地主任違法兼職種種問題。
我們必須很痛心地說,太魯閣事故並不只是意外,而是一連串的人為疏失,才導致如此大的悲劇發生,而台鐵的散漫粗心,就是導致整件意外的主因。
台鐵在這次的事故中,真的沒有辦法迴避責任。
而最讓人難過的,是這段日子以來,台鐵不斷告訴家屬,交通部的調查報告還沒有完全釐清,試圖營造代位求償、迴避責任的,來跟家屬和解,對於自己的過失卻隻字未提,家屬在知道真相之後,又要如何相信,台鐵真的有心改革?
對家屬來說,他們要的並不是恩給式的賠償金,因為再多的金錢,都換不回他們家人的生命,他們只是想看見真相、只是想知道發生了什麼事情,並且,希望再也不要有這樣的悲劇發生在其他家庭身上了。
我們要呼籲台鐵,請誠實面對諸多自身釀成的缺失,痛定思痛,扛起自己應負的責任,好好的與家屬協調溝通,別再用欺騙的方式,讓傷者家屬得一再面對顢頇的政府、一再傷心與失望。
工地主任回訓 在 台灣民眾黨 Facebook 八卦
台鐵事故不斷,卻持續不改善,連檢討報告也做不好,國人要怎相信台鐵真的會改革,蔡政府的承諾持續跳票,不要再拿人命開玩笑。
交通部提出台鐵改革方案,卻說「3年後朝企業化邁進」,台鐵多年的沉痾弊病已造成事故不斷,政府竟還要國人提心吊膽等3年!
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➤ 運安會無強制約束力,台鐵持續『我就爛』
去年10月,運安會發布2018年普悠瑪號事故最終調查報告,同時列舉18項改善事項,台鐵今年4月交出的改善計畫,運安會審查後因「無法接受」而直接退回。依照規定,台鐵應該要在3個月內再提交,至今卻遲遲未送件。普悠瑪號事故距今已經2年多了,台鐵卻連改善計畫都做得零零落落,要國人怎麼相信台鐵改革的決心?
事實上,運安會因對涉及死傷的交通事故進行調查,有保持獨立性的必要,但調查報告與改進建議事項出爐後,對相關單位並無強制約束力,也就是說如果台鐵擺爛不理,運安會除了持續列管之外,根本拿台鐵沒轍。
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➤ 台鐵發包就不管,出事全怪承包商
運安會指出的六項缺失: #門禁及時間管制闕如、 #施工人員缺乏訓練及現場管制、 #現場施工申請及通報有問題、 #重型機具管制不足、 #圍籬或現場防護設施不足、 #緊急通報處置不足,看似與台鐵無直接相關,然而台鐵身為業主,對於發包工程有監管的責任,但每回出了意外,卻總是以「包商未落實安全措施」當藉口卸責,把責任推得一乾二淨。
事故報告中,關於工地主任李義祥的訪談中提到,連續假期間不算工期,台鐵人員卻向李義祥表示:「若要施工可以去,但要自己小心」,意即台鐵不僅沒有善盡監管責任,甚至默許李義祥違規施工。如今發生事故,台鐵責無旁貸。
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➤ 大型車管考制度須與時俱進
這次事故中,工程車滾落邊坡的部分原因,與連續剎車導致氣槽壓力不足有關,但目前幾乎所有大型車都使用氣壓式剎車,雖然剎車力道較強大,但若連續剎車多次,就會因為氣壓不夠而導致剎車力道不足。
台灣山路多,過去因駕駛對氣壓剎車系統操作不熟悉,而在下坡路段造成的車禍事故層出不窮,公路總局須檢討重車的駕照管考制度,與時俱進設計與氣壓剎車相關的測驗。
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太魯閣號事故,台鐵責無旁貸,政府不能放任台鐵擺爛,必須將改善措施及進度公開透明供全民檢視,更要盡速修法,不只發生事故單位的主管要負責,後續補強與改善措施不力者也應有懲處規定。
台鐵改革必須深入組織制度,不能每次出了事,就只是上演官位大風吹,換個人當台鐵局長,繼續拿國人的交通安全開玩笑!
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工地主任回訓 在 #黃猴子#猴子哥哥#黃勇誌#0932453847#工地主任回訓#品管 ... 的八卦
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