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兒科病房住院最多的疾病－#急性細支氣管炎
「寶寶因為一場小感冒卻變成細支氣管炎，是因為沒有乖乖把藥吃完，還是因為沒有拍痰嗎？...」
大人的支氣管，大約跟珍珠奶茶的吸管一樣粗，而兩歲前嬰兒的支氣管，則像是鋁箔包附贈的吸管一樣的細。如果剛好大人小孩感染了同一種病毒，大人的氣管即使發炎而腫脹，但因為氣管夠粗夠強壯，所以影響不會太大。但寶寶的下場可就不同了。↘️
兒童咳嗽咳不停的常見原因(2019更新版）：
在孩子生病眾多症狀裡面，除了發燒外，「咳嗽」對於孩子跟父母來說，影響最深、最有感覺。怎麼說呢？
如果孩子咳嗽有痰、晚上可能睡不著、咳到快要吐、臉紅耳赤，晚上咳嗽咳到把全家人都吵醒，隔天精神又不好、父母又要上班，父母是不是心裡面也會很煩惱？ ！
尤其是吃了一陣子的藥，若沒什麼改善，更是頭大，「到底為什麼？」
奶爸Dr.把兒童常見的原因整理一下：
#黴漿菌
在臨床當中，咳嗽咳了一兩個禮拜以上，吃過藥卻沒有太多改善，但是孩子卻精神很好，沒有太明顯的流鼻涕，則要考慮是否黴漿菌的可能性
在國外，黴漿菌這個細菌標準的年齡層為：學齡兒童，但是在台灣的密集都會型態的團體生活：安親班，托兒所，幼幼班的體系當中，已經把年齡層往下擴及。
教科書上說，典型會引起肺炎，但是有個統計顯示：大約只有3-10%會進入肺炎皆段，大多數是支氣管發炎，並非所有都會嚴重肺炎
黴漿菌有一個特點，它少數會合併關節疼痛或肚子痛、皮膚疹、甚至中樞神經系統症狀。
黴漿菌初期會喉嚨痛，可能會發燒，很像一般的感冒。
「黴漿菌不治療不吃藥，會不會好？」
會好，遲早的事，但是要有心裡準備，要咳好幾個星期甚至幾個月。
如果真的已經咳嗽咳到吐,也用過支持性療法（症狀治療），而效果不甚理想。小朋友晚上睡眠不安穩，也同時影響到爸媽的身心靈，體力、精神已經透支的話，那就乾脆咬牙治療一下吧。
治療方式，不外化痰、適當的止咳、以及紅霉素或日舒等抗生素。
#氣喘
說到氣喘，大家一定很恐懼，而且大部分的家長的心態是：「我的孩子，不會是氣喘，你嚇不倒我的！」
「氣喘跟我家小孩，一點都扯不上關係」
「什麼？你說我小孩有氣喘？你去吃___吧！沒醫德的醫生！」
要一個父母接受自己的孩子是氣喘，的確是不容易，因為「氣喘」在大家的印象裡面，有點像糖尿病一樣，好像是很嚴重的慢性病，要一輩子用藥，或者生活品質大受影響。
偏偏他卻又是常常被低估的診斷，而且是慢性咳嗽一個很常見的原因。常常會被忽略。
在大家的印象裡面，氣喘就是喘、呼吸困難而已，但其實氣喘發作，常常會以咳嗽來表現。
特徵是：沒太多痰（也可能會有痰），沒什麼感冒症狀，有家族過敏病史（但不一定是氣喘），通常是晚上乾咳，運動之後更加厲害。
在理學檢查當中，典型的例子呼吸會聽到咻咻的喘鳴聲。
治療方式：支氣管擴張劑、吸入型或口服類固醇、茶䃫鹼類。還有現在在媽媽社團當中，討論度非常高的「#欣流 」。
如果是運動型的氣喘，可以在進行運動之前，先噴吸入型的支氣管擴張劑。
#胃食道逆流
也是另外一個被低估或是忽略的常見原因。
「不是只有大人才會為食道逆流嗎？」
其實在小孩子當中，也蠻常見的。以前在長庚，做支氣管鏡/內視鏡的時候，發現孩子食道發炎、胃食道逆流的比例還比想像中都要高。但是這個原因，不好診斷，倒是有一些臨床的特徵可以輔助判斷
#鼻竇炎
「鼻竇炎也會咳嗽？」
對，還有典型的甚至會表現出臉部腫脹／額頭疼痛，眼窩疼痛，口臭的症狀。
特徵是大部分在晚上會發生
咳嗽的聲音，可能會乾咳、也可能會有痰的聲音。
中耳炎：
「中耳炎為什麼會引起咳嗽呢？明明是耳朵的問題呀！」
在人體裡面，咳嗽感應神經，分布在很多地方，除了喉嚨、氣管、肺部以外，還在橫膈膜、食道、胃和耳朵裡面，也有分布著咳嗽感應的神經。
這就是為什麼，我們挖耳朵時，也會有想咳嗽的奇特感覺。
中耳炎是一個很討厭的疾病，一旦發生，不少比例以後會反反覆覆出現，困擾著孩子跟父母。
「中耳炎一定會痛嗎？」不一定。
「中耳炎一定會發燒嗎？」不一定。
跟大家印象當中：「中耳炎一定會又痛又燒」，是不一樣的，所以增加了父母察覺上的困難。這需要借助耳鏡才能確定診斷
#支氣管炎 #細支氣管炎
急性支氣管炎也是常常造成兒童咳嗽的原因，特徵是有痰音，也可能會夜咳
細支氣管炎，大部分在一歲半至兩歲以內的小嬰兒會出現，比較細小的氣管因為感染，暫時性的氣管收縮，表現很像氣喘，通常都會把父母弄得神經緊繃。
#空氣污染
這是一個比較新的概念，二手煙／三手煙、空氣污染也會造成咳嗽。奶爸Dr.在門診有留意到，只要空氣品質很差，咳嗽的病患就會大增。這些當然有一部分是過敏，有一部分真的是感冒，也有部分卻是單純因為空氣品質不佳，刺激到呼吸道。
但是這種咳嗽最難解決。因為空氣是無形、而且到處都有。而且要身邊的家人／長輩／鄰居戒煙，也不是一件那麼容易的事情。
你說空氣清淨機有沒有幫助？
空氣清淨機固然有多少幫助，但是絕對不是一個根治或治療的方法，而且就算是關在家裡不出門，還是沒辦法完全阻隔。
#抽搐 #托瑞氏症
過渡性（暫時性)抽搐provisional tic。他們的確會有些擠眉弄眼、喉嚨發出奇怪的聲音,表現會很像過敏性結膜炎、鼻子發炎、慢性咳嗽。也常常會被當作「壞習慣」
顧名思義,過度/暫時性抽搐的症狀,是暫時的,不超過一年，但在臨床上有些時候被過度解讀成托瑞症Tourette Syndrome 。
奶爸Dr.近幾年在門診中發現，往往在還沒有超過一年的時候,孩子就可能會被貼了托瑞氏症的標籤。
臨床上觀察到不少比例的孩子,在不到一年的時候,就自動緩解。所以托瑞氏症的比例應該是比實際上的低
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【販賣部恩仇錄：電影院爆米花的故事】#葉郎電影徵信社 #舊文重貼
距今整整100年前，電影院和爆米花首度交手。
這個會帶來滿場噪音和滿地毯垃圾的零食，從一開始被電影院老闆強力取締，到陰錯陽差拯救岌岌可危的電影院產業，並成為觀眾100年來難以戒斷的健康危害，爆米花的故事本身就是一部濃縮版的電影史。
如今電影院產業再度面臨十字路口，爆米花有沒有機會再度披上披風扮演超級英雄角色，拯救存亡關頭的電影院體驗？
▇ 電影院的寄生上流路
「裝高材生，靠的是氣勢」《寄生上流》中的阿萬說。
1920年代是美國電影院產業的轉大人階段。他們急欲擺脫過去十多年在路邊擺攤的nickelodeon五分錢電影院的窮孩子形象，想要成為有氣勢的高材生，以便跟真正有錢、有文化的上流觀眾們往來。
他們心目中的高材生是——劇場。
於是1920年代美國開始出現被稱作「Movie Palace 電影宮」的豪華電影院。這些電影院積極模仿歐洲的劇院建築，浮誇的設計風格、華麗的大廳、水晶吊燈、迴旋梯、包廂等等劇院特色一應俱全。
電影宮的出現有其歷史必然性：1912年愛迪生信託輸了專利官司之後，原本愛迪生一直抗拒的長片總算慢慢成為主流。問題在於默片時代要說越長的故事就要用越多張字卡，識字的門檻就會開始排除中下階層的觀眾進電影院。電影院企圖寄生上流是因為當時他們沒有其他選擇。
因此1914年全美第一家電影宮——紐約曼哈頓的Strand Theatre開幕時的宣傳標語正是強調奢豪體驗：「給小市民的皇室貴族體驗（make the average citizen feel like royalty）」。
接下來電影宮的風潮開始在全美各大城市湧現（雖然建築風格很快就從歐洲宮廷風慢慢轉變成比較容易控制成本的Art Deco風格）。當時的好萊塢五大片廠也爭相跳下來興建自己的電影院，搭配片廠制、明星制等工具將他們的權力擴張成為無所不包的電影托拉斯。華麗的電影宮就是好萊塢片廠的無限手套上的最後一顆寶石。等到1929年時，美國的電影票房中已經有高達70%是出自五大片廠旗下的電影院賣出去的票。
早年的五分錢電影院中的觀眾會自帶各種零食進場，電影院吵雜髒亂的環境、隨地亂丟的煙頭都是上流觀眾不能忍受、但電影院老闆可以忍受的事。對老闆來說只要有門票可以收就心滿意足。
然而新的電影宮老闆們可不這麼好相處。
掛上水晶燈，鋪上紅地毯之後，過去五分錢電影院不會有的「禁止飲食」標誌也隨即被掛上。設備豪華的電影宮當時也被稱為“dream palace”夢幻宮殿，因為這裡的一切都像夢一樣不真實。然而來自街邊的小吃零食會打破這個幻覺，破壞電影院的高級格調。不僅進食的聲音非常惱人（而且默片時代還沒有對白音效可以遮掩），又會弄髒老闆剛鋪好的名貴地毯。
電影院要寄生上流，就要有上流社會的樣子，才能全面推翻過去被上流社會認為「電影是粗俗娛樂」的社會認知。於是電影院門口寄放大衣的櫃檯員工，便被老闆交付一個全新的任務——檢查觀眾的大衣或包包裡有沒有偷帶零食，一律扣押在寄物處，不准帶進場。
說的就是你藏在包包裡的爆米花呢～
▇ 爆米花的貧民百萬富翁
「你知道什麼計畫絕不會失敗？就是沒有計畫」金基澤說。
1929年爆發的經濟大蕭條，讓爆米花和電影院的衝突白熱化，但雙方當事人也因爲這次不打不相識，意外結成百年盟友。
當時年僅17歲的中學生Kemmons Wilson因為相依為命的媽媽在失業潮中丟了牙醫助理的工作，不得不主動輟學、負擔起養家的責任。
Wilson臨時想到的打工構想扭轉了整個好萊塢電影產業的命運：他決定去電影院門口擺攤賣爆米花。
爆米花在19世紀從玉米的原產地南美洲傳入美國。美洲原住民認為把玉米加熱的時候會導致住在玉米粒裡頭的神靈生氣膨脹，直到把玉米粒撐到爆開之後，神靈才化作一陣煙消失無蹤。實際上讓玉米粒爆開的原因是玉米粒中的水份經加熱膨脹產生的壓力。加熱到約200度的時候，玉米粒裡頭的壓力可以達到大氣壓力的9倍，使玉米粒的外皮終於挺不住、瞬間爆開。台灣小吃爆米香也是類似的原理。
爆米花這門古老技藝一直苦苦等待的轉機出現在1893年芝加哥世界博覽會上——美國甜點師傅 Charles Cretor發明的第一台用蒸氣驅動的爆米花機。
1930年，17歲的Kemmons Wilson借了50美元買來一台和世博會那台原型機所差無幾的爆米花機，開始了他的爆米花小攤。爆米花機的革命性在於它提供任何其他小吃攤都比不上的「行動力」，一個中學生的力量就能推著它上山下海，並且還不用花心思攬客，因為製作過程中的濃烈氣味就足以擄獲滿街的客人。不需要任何廚藝或特殊技術也不受到空間限制的爆米花瞬間碾壓另外一個美國國民經典零食——洋芋片。
Kemmons Wilson的爆米花小攤很快就大發利市，使他一週可以賺到40~50美元之多。相對之下，當時的電影院已經受到大蕭條的衝擊而使票房收入下滑中，有時候一週甚至還賣不到25美元的票房。惱羞成怒的電影院索性趕走Wilson，甚至還卑劣地沒收他的爆米花機。
「只因為我的業績比電影院經理的還好，我的爆米花機就這樣被沒收。那天晚上回到家，我立刻告訴媽媽說我發誓以後一定要蓋一座自己的電影院，確保誰都不能奪走我的爆米花機。」Kemmons Wilson後來受訪時回憶道。
Kemmons Wilson真的說到做到。他日後仰賴爆米花機、雪茄販賣機和自動點唱機等機台累積財富，再把賺來的錢投入進軍房地產和旅館業，並且投資了11家電影院。他正是名下擁有1300家旅館的Holiday Inn集團的創辦人。
另一個在電影院老闆之間流傳更廣的故事，主角是一名奧克拉荷馬州銀行家。老先生在股市崩盤時散盡家財後，和17歲少年一樣選擇在電影院門口賣爆米花維生，結果生意好到讓他短短幾年內買了房子、買了店面甚至還買了一家農場。這個故事迅速成為電影院老闆口耳相傳的鄉野奇譚，並在1930年代中期終於觸發第一個決定自己跳下來賣爆米花的電影院老闆。
雖然「經濟越不好，電影賣越好」說法的源頭正是大蕭條期間的經驗，但實際上大蕭條期間電影院的流量也曾曾劇烈震盪，比如初期從每週80萬人次迅速下滑到60萬人次。
這時候電影院經營者才因有聲電影的設備升級而負債累累，加上票房顯著下滑，每個老闆都焦急地嘗試各種方法想要吸引新觀眾進來。所幸默片的字卡閱讀門檻已經不在，電影院的大門現在已經開放給任何買得起電影票的觀眾。有的電影院推出了專門吸引媽媽的dish night（看電影送碗盤），或是形同賭博的bank night（看電影抽現金）等行銷方法，甚至還有直接把電影票打對折的激進做法。但實證結果通通比不上直接開賣爆米花帶來的業績，更能彌補大蕭條期間損失的收入。
爆米花像病毒一樣快速在電影院之間蔓延，從大蕭條前全美幾乎沒有任何爆米花的消費是發生在電影院裡，到1945年後已經有超過半數的爆米花消費是在電影院裡被吃掉。影響之大，美國玉米的種植面積甚至因此上升。
同樣在1930年代發生的變革是紙杯的問世，讓電影院老闆更願意在販賣部賣汽水來搭配爆米花，因為再也不用顧慮容易打破的玻璃杯很難清理的問題。
結果大蕭條變成一次殘酷的電影院淘汰賽。那些願意放下身段設置販賣部和爆米花機的電影院業績開始回升，那些鐵了心走高級劇院定位而堅拒爆米花進門的的電影宮陸續破產關門。
爆米花和電影院都不在對方的人生計畫中。是大蕭條的強風驟雨讓他們躲在同一個屋簷下求生。
而從中成功生還者的經驗，直接定義了接下來90年電影院產業的核心經營方針：信販賣部者得永生。
▇ 好萊塢不能沒有你
「錢就是熨斗，把一切都燙平了」金基澤說。
接下來的歷史中，電影院和爆米花的親密關係並非一帆風順。許多第三者的出現增加了緊張的壓力。但爆米花仍然對電影院持續貢獻大量收入，從未中斷。是錢把這段關係中的一切皺褶都燙平了。
二次大戰期間因為來自菲律賓的蔗糖短缺，使得爆米花的主要敵手——各式各樣的糖果、巧克力都嚴重缺貨。爆米花的消費因此翻了整整三倍。於是不安分的爆米花產生了異心。
1950年代電視開始普及、1960年代微波爐開始普及，讓爆米花產業開始大作廣告，向消費者推銷在家裡自己做爆米花配電視吃。
另一方面，1948年最高法院的派拉蒙判決切斷了片廠對於電影院的控制之後，電影院不僅再也沒有片廠的財團資源撐腰，也更無法像過去一樣輕易確保大片片源供應。戰後嬰兒潮的新家庭紛紛搬離市區之後，電影院的觀眾人次再也沒有回復到大蕭條前的榮景，財務風險很高的豪華電影院能拆就拆、能改裝就改裝。電影宮正式走入歷史。
但驅動電影院產業的基本動力仍然不脫爆米花。1950年美國汽車業商人Richard Hollingshead, Jr.想到了一種讓電影院保持現金流，而不需要大幅舉債投資的方法，就是混合用餐、看電影和加油站三種機能在一體（稍後加油站被拿掉）。這種不用再盛裝打扮，也不用擔心吃東西吵到別人或弄髒老闆的地毯的新電影體驗很快就紅遍全美，最高峰有高達4000家之多。1960年代AMC則嘗試興建經濟效應更高的雙廳電影院，開啟了日後多廳電影院模式的序曲。這些成功的創新模式完全遵照這句電影院業老祖宗留下的箴言：
找個賣爆米花的好地方，然後在旁邊蓋電影院。
多年來，觀眾對爆米花不離不棄的理由是未經思考的本能習慣。2011年美國學者的研究就發現即便提供給受測者已經放了14天、變得很難吃的爆米花，那些過去習慣一邊看電影一邊吃爆米花的受測者仍然會不自覺地吃光光。觀眾全都被「看電影配爆米花」的習俗給制約。
電影院對於爆米花不離不棄的理由是則是經濟因素。片廠對電影票的抽成比例高達40~60%，幾年前Disney在發行星戰電影時甚至還對電影院開出苛刻的70%比例放映合約。無論電影院如何賣電影票，都只是淪為替片廠打工的小螞蟻，更何況片廠一點都沒有想要分攤蟻窩中各種工程——Imax、3D、雷射投影、Dolby全景聲等等永遠更新不完的設備投資成本。唯獨只有販賣部賣出去的所有零食飲料，電影院可以獨享收入。
這就是為什麼大趨勢上電影票價罕有調整，但販賣部的訂價卻很容易水漲船高的道理。漲票價之後電影院仍然只能留下40%收入，還會因為嚇跑觀眾而損及真正的賺錢金雞母——販賣部。
電影院因此採用了類似Xbox等遊戲主機採用的價格補貼策略，不求在主機銷售中賺到錢，而把賺錢的機會留在消費者買了主機因而進場之後，在市場裡買下更多遊戲的機會。低入門門檻的便宜電影票就是Xbox主機，剪票、關門、放狗之後，才是販賣部剝削觀眾荷包的真正時刻。
多年來不少人留意到這種價格結構，並開始呼籲影迷應該多多購買爆米花。理由是：從頭到尾根本都是爆米花在支撐電影院體驗的經營成本，而不是杯水車薪的票房拆帳。
▇ 販賣部的王者歸來？
《寄生上流》：「我們都是有困難的人」
100年後的電影史又倒帶到等同於（甚至更甚於）大蕭條的經濟危機，電影院面臨另一次的危急存亡之秋。
同樣導致上千萬美國人失業，但大蕭條從未曾發生的是像現在這樣幾乎全世界的電影院都停擺的狀況。頓失收入的電影院一再傳出可能破產的謠言，尤其是屬於中國萬達集團的全世界最大連鎖電影院品牌AMC。
時窮節乃見，急需收入的片廠隨即背叛了電影院，投靠了電影院的21世紀死敵——網際網路。NBCUniversal第一個打破空窗期的慣例，同時在電影院（其實一家都沒開門）和VOD市場推出動畫電影《Trolls World Tour 魔髮精靈唱遊世界》，並聲稱未來將繼續在更多電影上採用這種「電影院+VOD」的同步發行模式。怒火中燒的AMC電影院馬上宣佈未來將抵制Universal發行的電影，並指控他們破壞了發行和放映業幾十年來透過「空窗期」的默契建立起來的緊密合作關係。
電影院變成了片廠用過即丟的免洗餐具。再一次，他們必須靠自己救亡圖存。
許多經濟學家預測疫情過後會是比1929年大蕭條更嚴重的全球經濟衰退，也意味著大蕭條時期的經驗仍然具有參考價值：
長期而言經濟越不好，觀眾越有動機進電影院逃避現實。此時此刻汽車電影院在社交禁令中大受歡迎，顯示大家仍然有強烈的動機出門一起看電影。這個動機是電影院的最後一線生機，意味著疫情過後觀眾仍然有機會回到這個殿堂朝貢，只要票價的門檻沒有擋住他們的朝貢路線。
驗票之後，就是販賣部上場戰鬥的時候。
美國獨立電影院品牌Alamo Drafthouse電影院創辦人Tim League近日宣佈要讓出執行長的位置給專業經理人Shelli Taylor。Alamo Drafthouse經常在電影院內設有餐廳和酒吧，努力想找回找回那種晚上盛裝出門用餐加上看電影的獨特體驗。引人注意的是新執行長Shelli Taylor來自Starbucks星巴克，過去是星巴克在中國擴張版圖的主將，一手將中國星巴克從500家擴展為3000家。這個新人事透露了同樣的線索：餐飲會是電影院的救生圈。
問題是100年後爆米花仍是販賣部的主將嗎？
爆米花的健康負面影響在過去十幾年一再浮上檯面。NATO美國電影院經營者協會努力政治遊說下，連鎖電影院被排除在連鎖餐廳卡路里標示的法令之外，所以不必在爆米花菜單或是外包裝揭露它的高鹽、高油、高熱量和各種人工香料和色素。你始終無法在自己家裡做出一樣好吃的爆米花的真正原因是一種名為聯乙醯 （diacetyl）的人工香料，被電影院用來替爆米花增加假的奶油香味。直到2000年科學家才發現大量吸入聯乙醯的爆米花工廠工人會產生一種閉塞性細支氣管炎，並被暱稱為「爆米花肺」。
多年前紐約市政府也曾鎖定另外一個販賣部明星，推動禁賣超過16盎司（約470cc)的汽水，而電影院業者也出現在極力反對的聲浪之中。
於是，搶救電影院體驗變成了一個忠孝難兩全的難題：在販賣部多多消費來撐電影院的同時，我們如何兼顧身體髮膚受之父母、不敢用大份甜鹹綜合口味爆米花毀傷的道德責任？
To pop, or not to pop, that is the question......
（原載於端傳媒 https://theinitium.com/）
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