區域醫院列表的八卦，PTT、DCARD和Yahoo名人娛樂都在討論

9.0 前夕改動項目
除去前夕活動項目
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前夕絕版項目
決戰艾澤拉斯鑰石王：第四季及其獎勵「覺醒鑽心蟲」坐騎
巨型商隊雷龍，進入黑市。
腐化消失，大幻象還在，只是五箱五面具偉業與頭銜絕版。
PVP賽季結束，同時絕版。
「赫茲儲物箱」偉業絕版，獲得方式: 在機械岡行動第一次鎖定中，擊敗所有首領並且避免非機械生物死亡，且必須於傳奇難度完成，並且無任何玩家死亡。
「無窮宇宙之力」成就絕版，獎勵「艾澤拉斯的勇士」頭銜絕版，獲得8.2以前所有四級精華
四級精華絕版。
領先群雄，英雄巔峰，絕版。
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等級壓縮120級壓縮到50級。
等級壓縮列表放最後面
當前裝備變化，裝等壓縮，445裝等壓縮到100裝等。
475壓縮到130，485壓縮到140。
裝等壓縮列表放更後面。
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DH與DK初始等級改為8級。
同伺服器創建DH數量限制取消(原本有一隻創建限制的規則)。
同盟種族初始等級改為10級。
同盟種族傳承護甲改為50級可獲得。
新手10級可透過引導可以選擇除了暗影之境之外的所有區域來升級，包含副本，可選擇區域包含贊達拉與庫爾提拉斯。
當選擇某版本來升級的時候，只能排選擇版本的副本來升級。
當選擇版本副本升級排超過15分鐘，會詢問是否要拓展排全部版本的升級副本。
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可以去新手島，有樸素造型武器可以取得，或是去聯盟是現在舊城區木頭人旁邊的建築物，部落是現在榮譽谷的右下角的兵營，裡面有NPC可以購買。
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經驗藥水取消，只有十方藥劑保留。
經驗寶石取消，變更為游速+3%。
傳家寶等級修正，地獄吼武器傳家寶與德拉諾飾品傳家寶沒有最低等級限制。
0級傳家寶可用到29級
1級傳家寶可用到34級
2級傳家寶可用到39級
3級傳家寶可用到44級
4級傳家寶可用到49級
升級道具價格不變。
傳家寶套裝效果。
(2)件套：消耗的休息經驗值減少30%
(3)件套：提高你脫離戰鬥後，在戶外、普通地城及戰場的恢復速度。
(5)件套：升級時觸發知識爆發(Burst of Knowledge)，對周圍造成神聖傷害，並使你的主要屬性提高40%。擊殺敵人可以延長此效果，最多延長2分鐘。
(6)件套：消耗的休息經驗值減少30%(是變成60%的意思)

騎術學習
60% 10級
100% 20級
150% 30級
310% 40級
280%絕版 成就變成偉業
破碎群島與德拉諾飛行不需要探路者成就，成就沒絕版，成就獎勵還在。
德魯伊旅行型態飛行模式必須要有150%騎術才能學會。
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所有爆發藥水5分CD，同時戰鬥中使用CD暫停規則取消。
治療藥水5分CD，同時戰鬥中使用CD暫停規則取消，與其他CD分開獨立CD。
治療石3分CD，回復25%，戰鬥中只能使用一次，與其他CD分開獨立CD。
静谧之瓶3分CD，回復20%，戰鬥中只能使用一次，與其他CD分開獨立CD。
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製皮嗜血英勇小鼓原本25%削弱成15%，玩家技能不變。
Buff卷軸原本7%削弱成3%，同時50級以上玩家不能使用。
玩家施放團隊BUFF原本10%的都削弱成5%。
很多藥水及道具改成50級以上無法使用:
．穹步藥水．輕足藥水．暗水藥水．德拉諾迅捷藥水．自由行動藥水．德拉諾隱形藥水．隱形藥水．迪米崔的詐欺藥膏．次級隱形藥水．淨化藥水．漸隱藥水．潛行藥水．迅捷藥水．斯卡格藥劑．隱匿者54號。
不穩定的時間轉移器，無法對50級以上目標生效。
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理髮院變更為整型醫院(X
全種族新增多種創建腳色可選擇的項目，透過理髮院可修改包含性別。
德魯伊變身造型也可透過理髮院變更，不再需要神兵塑型或是雕紋，包含火焰貓與旅行型態。
狼人的狼人型態與人類型態可以分別修改，性別無法分別修改。
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神兵武器造型同步進入一般武器中，透過一般武器塑型神兵造型將不再綁定主副手與專精。
魔杖可以塑型成其他可以使用的單手武器。
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PVP天賦中的第一格，解控場的天賦格取消，對應天賦也都取消，只能靠徽章解控場。
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獵人可以馴服雲蛟，但是需要購買雲蛟馴服書，需要雲蛟衛崇拜，不需要用獵人只要聲望崇拜即可購買。
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矮人聖騎與黑鐵矮人聖騎的戰羊，新增衝刺動作（只是個動作，沒功能。）。
其他羊類坐騎，似乎也有不過不是全面覆蓋。
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世界地圖上新增功能-地圖標記
在地圖上放置可追蹤的定位標記，幫助你旅行冒險。你也可以在聊天頻道與其他玩家分享地圖標記的連結，方便他們前往定位的位置。
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任務驚嘆號改動
黃色驚嘆號為任務，藍色驚嘆號為每日，橘色驚嘆號為傳說任務或是主線，
現在把主線切出來，主線任務是一個黃色盾牌中間則是驚嘆號與問號的標示。
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寒冰皇冠天空永遠破碎，與暗影之境連結。
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下列技能移除GCD：
戰士：巨像化身，魯莽。
聖騎士：復仇之怒，十字軍，神聖復仇者，復仇十字軍，清算光環。
死亡騎士：冰霜之柱，強力符文武器。
獵人：野性守護，聯手襲擊，強擊。
薩滿：先祖導引。
武僧：冰心訣，法力茶，風、火、大地。
盜賊：能量刺激，暗影之刃，宿怨。
德魯伊：啟動，狂暴(貓)，狂暴(熊)，星穹連線，化身：伊露恩天選者，化身：森林之王，化身：厄索克守護者，飢餓狂亂(瑞文崔斯的盟約技能)。
惡魔獵人：無。
法師：祕法強化，冰寒脈動。
牧師：精神護罩。
術士：黑闇之魂：易變，黑闇之魂：悲慘。
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暗影之境中AOE上限的分類
在暗影之境中，對AOE上限進行了限制，目前可以分為三種，分別是（暫譯）：軟上限，硬上限，平方根縮放。
軟上限：AOE數量沒有上限，造成的傷害有上限，造成的傷害在所有目標中平攤。
硬上限：AOE數量有上限，造成的傷害有上限。
平方根縮放：AOE數量沒有上限，造成的傷害沒有上限，對每個目標造成的傷害達到目標數量的增加而減少。
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軟上限
軟上限可以命中所有的目標，但是造成的總傷害有更大，傷害在所有的目標中平均分攤。
假設AOE造成100點傷害，並且在20個目標後受到軟上限限制。
假設目標數量為10個，則對每個目標造成100點傷害，總傷害為1000點。
假設目標數量為20個，則對每個目標造成100點傷害，總傷害為2000點。
假設目標數量為40個，則對每個目標造成50點傷害，總傷害為2000點。
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硬上限
硬上限就是傷害和目標數量都有限制。
假設AOE造成100點傷害，並且在5個目標後受到硬上限限制。
假設目標數量為5個，則對每個目標造成100點傷害，總傷害為500點。
假設目標數量為7個，則對5個目標造成100點傷害，總傷害為500點。
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平方根縮放
傷害會按照1 / sqrt（目標數量）進行擴展，會命中所有的目標，轉移目標數量的增加，對每個目標造成的傷害也會逐漸減少，但是對總傷害而言是增加的。
假設AOE造成100點傷害。
假設目標數量為1個，則對每個目標造成100點傷害，總傷害為100點。
假設目標數量為2個，則對每個目標造成70.7點傷害，總傷害為140點。
假設目標數量為3個，則對每個目標造成57.7點傷害，總傷害為173點。
假設目標數量為4個，則對每個目標造成50點傷害，總傷害為200點。
假設目標數量為5個，則對每個目標造成44.7點傷害，總傷害為224點。
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等級壓縮列表
原始等級 / 暗影之境壓縮等級
1 / 1
2-4 / 2
5-7 / 3
8-9 / 4
10-11 / 5
12-13 / 6
14-15 / 7
16-17 / 8
18-19 / 9
20-22 / 10
23-25 / 11
26-28 / 12
29-31 / 13
32-34 / 14
35-36 / 15
37-38 / 16
39-40 / 17
41-42 / 18
43-44 / 19
45-47 / 20
48-49 / 21
51-53 / 22
54-56 / 23
57-59 / 24
60-63 / 25
64-67 / 26
68-71 / 27
72-75 / 28
76-79 / 29
80-81 / 30
82-83 / 31
84-85 / 32
86-87 / 33
88-89 / 34
90-91 / 35
92-93 / 36
94-95 / 37
96-97 / 38
98-99 / 39
100-101 / 40
102-103 / 41
104-105 / 42
106-107 / 43
108-109 / 44
110-111 / 45
112-113 / 46
114-115 / 47
116-117 / 48
118-119 / 49
120 / 50
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裝等壓縮列表
當前版本裝備等級 / 暗影之境裝備等級
1-20 / 不變
21 / 20
22-23 / 21
24-25 / 22
26-27 / 23
28-29 / 24
30-31 / 25
32-33 / 26
34-35 / 27
36-37 / 28
38-39 / 29
40-41 / 30
42-43 / 31
44-45 / 32
46-52 / 33
53-58 / 34
59-65 / 35
66-72 / 36
73-79 / 37
80-85 / 38
86-92 / 39
93-99 / 40
100-105 / 41
106-112 / 42
113-119 / 43
120-125 / 44
126-132 / 45
133-139 / 46
140-146 / 47
147-152 / 48
153-159 / 49
160-201 / 50
202-217 / 51
218-231 / 52
232-243 / 53
244-253 / 54
254-263 / 55
264-270 / 56
271-277 / 57
278-285 / 58
286-309 / 59
310-370 / 60
371-372 / 61
373-375 / 62
376-377 / 63
378-380 / 64
381-382 / 65
383-385 / 66
386-387 / 67
388-390 / 68
391-392 / 69
393-395 / 70
396-397 / 71
398-400 / 72
401-402 / 73
403-405 / 74
406-407 / 75
408-410 / 76
411-412 / 77
413-415 / 78
416-417 / 79
418-420 / 80
421-422 / 81
423-425 / 82
426-427 / 83
428-430 / 84
430以上 / 原裝等-345
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後續有新資訊會在更新

來自割闌尾計畫(以下簡稱割闌尾)的消息，文章有點非常給他有夠長的落落長，節錄重點如下：

1.蔡正元立委的罷免連署書已經足份，割闌尾將在12月15日早上前往台北市選舉委員會送件。並且在台北市選委會外，舉辦一個半小時的『罷免民主慶典』，歡迎民眾在12月15日早上09:30前來與五萬份的罷免連署書共同打卡拍照。

2.罷免投票日期時間將由中選會另行公佈，希望戶籍位於台北內湖、南港區的居民無論支持或反對此罷免案，都能踴躍前往投票。

3.割闌尾將持續推動罷免門檻下修，籲請各界持續關注台灣罷免門檻過高的狀況，降低罷免門檻，促使從政人士自省。

4.罷免第二階段倒數計時中，罷免連署書收件處請看文章末段。割闌尾在12月13、14日，20、21日也將舉辦掃街收連署的活動。
蔡正元：倒數 03 天，12/15 連署截止
吳育昇：倒數 15 天，12/27 連署截止
林鴻池：倒數 15 天，12/27 連署截止

(by魯蛇二管)
(這文章真的好長 Orz)

【割闌尾計畫重大聲明：將推進到罷免第三階段－罷免投票】
　
實踐罷免權，我們一起做到了！這是公民於罷免權的重大勝利
　
統計至 12/10 世界人權日，割闌尾計畫收取到蔡正元罷免連署書 51,594 份，距離罷免第二階段的門檻 38,939 份超收 12,655 份，且尚未統計完畢。
割闌尾計畫宣布：台灣必將出現罷免第三階段－罷免投票。
　
你投過罷免票嗎？你看過罷免權被實踐嗎？
在公民共同推動之下，失落的罷免權，我們來了！
我們試圖要把你（罷免權）拿回來，你將不只是出現在憲法裡、公民課本裡，
而是即將出現在台灣的現實生活之中。
　
就在 2014 年的 12 月，我們做到了！
這是公民們的重大勝利！
　
依法規定，我們將在 12 月 15 日早上，前往台北市選舉委員會送件。
我們也將在台北市選委會外，舉辦一個半小時的『罷免民主慶典』，歡迎有空的民眾共同在 12/15 早上 09:30
前來與五萬份的罷免連署書共同打卡拍照，見證台灣推動罷免歷史的一刻。
我們將在十點召開記者會、十點半將一箱一箱的罷免連署書，送進台北市選舉委員會
讓闌尾（爛委）排行榜第一名的蔡正元，進入罷免第三階段！
　
＊割闌尾計畫於此提出四項聲明：
　
一、請台北內湖、南港區民眾，在罷免投票日站出來投票
　
我們希望戶籍位於台北內湖、南港區的居民，都能在罷免投票日出來投票 ( 罷免投票日期時間將由中選會另行公布 ) 。無論您是投下贊成罷免或反對罷免的票，能夠行使罷免權，就是台灣民主前進的象徵。
　
二、割闌尾計畫將持續推動『罷免法下修』連署
　
台灣的罷免門檻幾乎為全球最高，因此，針對非內湖與南港區的居民，割闌尾計畫將提供共同參與罷免的管道。
割闌尾計畫預計近期內將推出『罷免法下修連署網站』，希望在 2015 年起，推動罷免法門檻下修至符合世界民主罷免門檻的標準。我們在割闌尾計畫中共同見證：每一次連署只是微小的力量，匯集起來卻將成為巨大的民意，成功推動台灣的民主制度。
　
所以，讓我們募集百萬網路連署，共同推動台灣的罷免權。
　
三、歡迎現任立委及 2016 立委擬參選人表態支持罷免法下修
　
『不畏懼監督、不怕被罷免的代議士，才是敢負責的代議士』。割闌尾計畫歡迎現任立委委員、2016 年立法委員擬定參選人與割闌尾計畫聯繫，表態支持罷免法下修。割闌尾計畫會將此資訊公佈於網站，讓百萬連署民眾共同見證您們的勇氣。
　
四、歡迎各政黨表態支持罷免法下修
　
『罷免權的實踐不僅是公民們的事務，亦是台灣各政黨的重要事務』。割闌尾計畫誠摯的邀請國民黨、民進黨、台聯、親民黨、綠黨、公民組合等政黨，表態支持罷免法下修，並且落實到政黨政治。
至今，台灣團結聯盟（台聯）透過行動大力支持推動罷免權。多位港湖區、板橋區、淡水等區的無黨籍或有黨籍市議員，表態支持推動罷免權。民進黨游錫堃前院長近日亦於臉書公開表示支持。罷免的路上，我們需要更多的支持，我們公開的邀請民進黨、國民黨等政黨，一同加入。
　
　
＊罷免的未竟之路，我們全體還要繼續往前進：闌尾第二名與第三名
　
我們創造了『台灣史上同時有三位立法委員，進入罷免第二階段』
針對闌尾排行榜第二名的林鴻池委員、闌尾排行榜第三名的吳育昇委員
我們尚各需要兩萬份以上的罷免連署書，期限到 12 月 27 日
期待民眾簽署罷免連署書，共同創造『台灣史上同時有一位以上的立法委員進入罷免投票』
　
我們將於：
12/13 下午，在板橋進行掃街收連署活動，預計於下午 15:00 從新北市議會出發，途經捷運新埔站板橋郵局、四維公園、板新醫院，最後回到新板特區。
　
12/14 早上 10:00，於吳育昇泰山服務處前，召開記者會，並且開始泰山最精華的心臟地帶明志路，途經同興公園、公有市場、下泰山巖、辭修公園、一直到文程廣場。
　
12/20 早上 8 時至晚上 8 時，在板橋展開「整個城市，都是我們的罷免連署站」活動，我們的志工會部署在新北市第六選區內的每一間 7-11 便利商店，希望大家來幫我們簽立委林鴻池的罷免連署書。
　
12/20、21 連續兩天，吳育昇選區內超展開「整個區域都是我們的連署站」活動，我們將會部署在超級市場門口 或是 附近，並邀請民眾一同前來連署。絕對不能讓蔡正元孤單寂寞的被罷免。
　
目前板橋區有確定的擺攤地點時程表，詳見 http://ppt.cc/Turr
wego 區有確定的擺攤地點時程表，詳見http://goo.gl/0gjdpV
　

＊割闌尾計畫，為什麼在這裡？
　
割闌尾計畫從四月推出『爛立委票選排行榜』（http://13pa.tw）
五月五日召開針對闌尾排行榜前三名的『動刀記者會』之後（http://appy.tw）
一路到現在共八個月，
舉辦了破千攤的在地行動手術攤、五十場中大型活動，
宣揚罷免的理念與推行罷免連署行動。
並舉辦『11/29自由罷免示範區－割闌尾V計畫』，在罷免第二階段獲得重大突破（http://1129vday.tw）
　
無數的汗水與淚水灑落地面，歷經了烈日、酷暑、淋雨、入秋、寒風刺骨，
在街頭上，數千名志工英雄一句一句地宣傳罷免的理念、一張一張地收取罷免連署書，
截至 12 月 10 日，包含罷免第一階段與第二階段，
全台已有共約十萬人簽下罷免提議或連署書，共同行使失落許久的罷免權。
　
Appendectomy Project 割闌尾計畫、正元手術房、板橋手術中、民主 wego 陣線、台中全面罷免、高雄割闌尾，還有許多在地發起罷免相關活動的夥伴們、無數藉由人力物力共同參與推動罷免計畫的志工英雄們
　
『他們』，為什麼在這裡？
　
某些人，為『他們』貼上暴民、垃圾大學生、社會邊緣人，甚至是藍綠惡鬥的標籤；
某些神秘的手，透過黑衣人於擺攤處威脅他們；
某些政府部門，放出他們恐違法的消息，
好多未知的事物，打壓著他們行使罷免權的意念與行動。
　
他們，是我們的同事、朋友、老師、孩子，甚至就是我自己。
他們要的，是喚醒明訂於憲法裡民主四權之一的罷免權，
一個讓台灣政壇得以扶優逐劣的選舉與罷免制度。
從未被實踐的罷免權，已逐漸被遺忘在台灣的歷史洪流之中，
他們坐著等、睡著盼、推開鍵盤走進大街小巷、彎下腰推動罷免權。
罷免權入憲已經將近七十年的時間，七十年了，社會逐漸遺忘罷免權；
七十年了，他們沒有放棄。
　
『他們』，就是『我們』。
一起認識、加入、支持『我們』吧！
前方雖然可能有某些政治勢力與不合理制度的阻礙，但我們都還沒有準備對更好的未來放棄。
　
你問『我們為什麼在這裡？』，推動罷免權，答案一直清晰。
　
現在，正在閱讀文章的你，共同見證了台灣民主推動罷免權的紀念時刻。
未來，我們共同繼續付出行動，推動台灣罷免權。
　
　
Appendectomy Project 割闌尾計畫　2014.12.11
　
--
　
【現在加入。割闌尾V計劃 http://1129vday.tw/】
■ 後續志工：http://goo.gl/MURskc
　
■贊助割闌尾計劃： http://tshirt.appy.tw/
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■ 罷免第二階段倒數計時中
蔡正元：倒數 03 天，12/15 連署截止
吳育昇：倒數 15 天，12/27 連署截止
林鴻池：倒數 15 天，12/27 連署截止
　
■ 第二階段擺攤列表
蔡正元：http://goo.gl/dUMqpO
吳育昇：http://goo.gl/VhnA2M
林鴻池：http://goo.gl/BFxRfp
　

Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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