▎交通沉痾代價痛,工安改革何時動?
台鐵太魯閣號遭包商工程車滑落撞擊的意外,造成台鐵史上最嚴重、目前共51死178傷的火車事故慘劇。事發至今一天有餘,第一時間全國上下都以救災為先,共同為傷者與罹難者家屬祈禱,也為不幸身故的死者默哀。
但國人也要忍不住質問,這樣的悲劇是如何發生的、誰該負責?如何減少未來再次發生意外的風險?
一個包商工地主任的「無心疏失」,卻釀成如此大規模的傷亡事故,難道其中沒有任何管理問題與系統性風險該檢討?
檢視整起案件背後的問題以及各方提供的資訊,虹安發現這起火車事故背後實在有太多被忽略的結構性沉痾與原本可避免的問題:
1⃣️廠商紀錄不良、工安品質堪慮:
台鐵發包廠商「義祥工業社」的負責人李義祥過去已有諸多不良紀錄,包括2007年涉嫌圍標自強外役監鋪設琉璃鋼瓦標案、2008年違反政府採購法被花蓮地院判刑6個月易科罰金、2014年偽造承包工程當中用以維護工安的圍堰照片及施工日誌,今年2月才三審定讞被判有期徒刑6個月,以及2014年其員工駕駛疑似故障的工程車而跌落山谷身亡。但這樣的公司負責人卻在5年來透過不同公司名稱(義程營造)拿了政府金額高達2億元的19個工程標案,義祥工業社5年來更有15筆違規開罰紀錄。
#為何這樣的問題廠商還可繼續承包政府工程?
#政府的稽核與評鑑機制是否已經失靈?
2⃣️鐵路局監督與品管責任勿逃避:
無論是以國家治理責任或企業管理QC品質控制的角度檢視,儘管今天出問題是承包商,包括監造都有責任,發包與管理稽核的鐵路局又怎可卸責?竟然還傳出台鐵內部有幕僚建議將責任推給承包商和監造商,以降低台鐵的責任與負評等訊息,人民絕對難以接受!
台鐵應該嚴正面對自己的管理疏漏並大刀闊斧改革。舉例來說,有曾擔任工程品管人員的網友在PTT撰文指出,由於政府評鑑流於形式、中小型維修工程案利潤低,業界管理能力和安全紀錄好的營造廠不太會投標這類小工程案,因此大量工程流標後,時常又會回頭放寬審核標準,導致承作廠商品質參差不齊。而勞安及安全衛生管理費用編列佔比也過低,更遑論進階安管設備的編列。
#台鐵是否有針對各個工程案件的工安品質做好把關?
此外,造成此次事故工程車所屬的「#鐵路行車安全改善六年計畫」,該工程標牌顯示今年1月20日就該完工,卻產生延宕狀況施工至今,是否有廠商趕工鋌而走險造成風險管控失靈?台鐵指出是因水土保持問題申請展延,但就連展延申請程序都仍在進行中,為何仍可施工?難道台鐵都要推說這全是承包商的問題?
3⃣️台鐵局長無人敢當,徒增管理風險?
自從2018年普悠瑪號事故發生後,台鐵局長換人做,而前任局長張政源今年1月14日退休就由交通部次長祈文中代理至今,這一代就是三個月,至今懸缺。根據媒體報導指出,台鐵因為事故危機不斷,局長人選不但沒人敢推薦,更沒人敢當!然而無人敢領導、推託怕事的態度,就能讓意外不再發生?還是反而造成風險的增加?台鐵人事任命的延宕與推諉不前,這個政治責任請問是誰要來扛?還敢說有政府會做事?政府到底在哪裡?
#沒政府敢扛責?
相關問題可能還有很多,有待大家共同討論與挖掘。虹安在這裡想就目前看到的情況提出簡要的建議與解方:
1⃣️ 落實廠商品管、工安品質重新檢視:
當政府體系保護自己、保護廠啇,都不得罪人就都不會真正面對問題。嘗試把問責推給法律,但司法是「無罪推論」,除了蒐證不易,官員更不會積極尋找罪證,以免牽連自己的責任。最後當法院無法判罪,厰商就可以號稱「還我清白」,繼續投標、承包政府的工程標案,也持續放任工安風險蔓延。
台鐵以及行政院公共工程委員會,應限期內提出過去十年內有有紀錄不良、工安問題或有訴訟爭議之政府工程得標廠商名單,甚至是換個名字就捲土重來投標、承作政府案件的不良廠商名單,都應該要逐一檢視並重新審核,並徹底稽查進行中工程之工安及工程品質,以維護國家公共工程品質及人民生命財產安全。
2⃣️ 職安與工安風險態度的檢討與落實:
我國已是發達經濟體,但多次的事故意外不斷發生,顯見台灣營造產業對於工安意識的輕率亟待改進,包括我國的《職業安全衛生法》當中稽核措施與罰責過輕、職安人員待遇不足且不受工地友善對待等問題都持續為人所詬病。
台灣的營造設計法規與安全要求,到了工地現場變成一份份需要簽名與打勾的文書表格,但究竟有多少真正落實?此次意外,無論是學者專家或相關從業人員都指出 #肇禍工地旁未設置安全圍籬 是一重大疏漏。即便台鐵指出在圍籬安全和防護設計合約都有規定要做,但承包廠商就是沒做,竟還曾是有圍籬造假前科的廠商,一再知法犯法、相關條文形同虛設,為何台鐵與廠商對於安全設施的落實與稽核如此漫不經心?
當年普悠瑪案提出的上百項改善計畫,今天又落實了多少?
一時貪圖方便的心態「車子停這裡一下沒關係」,在缺乏有效規劃的安全管控措施下,就輕易引發死傷如此巨大的災難。我們從工安意識的提升到相關法規的檢討落實,還有非常多要努力。
3⃣️ 安全措施的增加與落實:
此次意外後,許多人舉歐美或日本的工地安全及現場管理為例,認為台灣應可效仿,包括制度面的日本 #職業安全衛生管理體系,有效降低了一半的事故死亡率、全員責任式管理機制與重度的事故罰則,到器物面嚴格規範的現場施工設計與工地周邊安全防護等。勞動部早在2018年就有相關研究報告指出仿效日本工程安全輔導做法,可有效改善我國營造業工程安全、降低職業災害。
回到此次意外當中的情景:
a. 台鐵對於鐵道周邊沿線的淨空以保障行車安全負有明確責任,那麼靠近鐵軌的工地及道路邊坡,是否有規範停放各類車輛、工程物資如何堆放及危險物品放置處的明確規範或禁令?
b. 台鐵對於鐵路周邊工地現場的實時監控顯有不足,未來包括台鐵與行控中心的聯絡,是否能運用大數據資料與AI管理,交叉比對各項即時數據與影像,掌握列車行進時周遭工地的動態並回報給行控中心與列車駕駛,增加風險管控程度與駕駛反應時間?
c. 對於學者建議台鐵應效仿日本鐵路及我國高鐵在特定路段設置異物入侵系統警示來車,政府是否願意採納並儘速編列預算?
d. 此次意外傷亡巨大,有意見指出可能為緩解疏運需求而增加販售站票有關,太魯閣號每節車廂至多15名站票,意外發生時站票乘客遭拋離受傷風險更大,未來是否重新檢討站票販售機制?
以上種種從注重工程安全意識的重新建立、工安稽核與廠商品管制度檢討到鐵路及工地安全措施的增強,其實有許多都是長年累積下來的積弊陳痾。一次次的慘痛傷亡不斷提醒國人,我們還有很多事沒做,或者沒有做好。
虹安誠摯希望,我們不該一次又一次經歷這樣慘痛的教訓、付出如此多珍貴的國人同胞性命,卻一次又一次在輕忽風險、疏於做出改變當中等待下一次悲劇降臨。
願罹難者安息,也持續為生者與家屬祈禱。但在祈禱以外,我們還可以做得更多、做得更好。
當救災告一段落,檢討與改進的腳步刻不容緩!
#文長因為語重心長
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在幽暗的房屋一角,傳來像是動物的悲鳴聲。木籠裡關的不是牲畜,而是一個披頭散髮,活生生的人類。這樣可怕的場景,其實就出現在不到 30 年前的台灣。
在 1990 年台灣通過「精神衛生法」之前,有無數台灣的精神疾病患者,因為醫療資源的匱乏、家人以及社會對精神疾病的不理解,就這樣被遺棄或勉強「安置」在家中的鐵籠、倉庫,或者是以現代醫療標準來看,根本稱不上醫療機構的「收容所」。
精神疾病患者也是人,也有基本的人權,這在現在看來是天經地義的事。但在日治時期一直到 1990 年的台灣,許多精神疾病患者,就是過著這樣不見天日、被當作像是牲畜一樣對待的生活。
也許有人會好奇,在 1990 年精神衛生法通過之前,台灣難道都沒有精神疾病相關的法令嗎?其實也是有的,例如「精神病者監護法」、「精神病院法」都是,但這些法令不是為了精神患者的人權而設立的,而是為了「社會安全」的角度,希望「隔離」這些患者,有利於統治者的管理。
但為何現在的精神疾病患者人權,能得到這麼多改善呢?這背後其實是無數前人的犧牲奉獻,其中非常重要的一位,就是葉英堃醫師。
19 日就是台灣精神醫學人權先行者葉英堃醫師的告別式了。葉醫師是台灣最早推動精神疾病患者人權的先行者之一,可惜我年紀太小,沒有機會接受過葉醫師指導,但我的老師陳永興醫師就是葉醫師帶出來的學生,最近拜訪陳醫師的時候,親耳聽到葉醫師的總總生平,覺得應該趁自己還記得,趕緊記錄下這段台灣精神醫療珍貴的口述歷史。
#台灣精神疾病人權的先行者
葉英堃醫師於 1924 年生於日治時期的台南望族,曾就讀總督府台北高等學校,在日本戰敗後考入台大醫學院,後來成為精神科醫師,並且擔任台北市立療養院(今天的台北市立聯合醫院松德院區)的創院院長。
當年我的老師陳永興醫師,在 1980 年於市立療養院工作時,受到葉醫師的支持,踏遍了全台灣調查了所有的精神醫療照護機構。在當年 80 個處所,共 6200 多個病床中,醫師只有 160 幾個,無論是硬體設備,軟體的資源,以及專業的醫療人力,都非常不足。因此陳醫師在 1981 年出版了「飛入杜鵑窩」這本書,揭露了台灣精神病患者的處境。
在那個言論被管制的年代,像葉英堃醫師,或者陳永興醫師這樣願意為精神病人爭取人權的人們,其實要背負沈重的壓力,也要有巨大的勇氣。
陳永興醫師回憶,當年他們向媒體發表這些患者的處境時,許多媒體記者看到這些慘絕人寰的資料都流下眼淚,但也只能跟他說這些資料採訪後都「報不出來」。但在這樣的壓力下,葉英堃醫師始終堅定、持續地做好精神醫療的服務以及研究,並且用盡了所有心力,讓台灣的精神醫療制度得以逐漸健全,並用專業來推動法令,確保精神疾病患者的醫療環境與人權。
但在大家持續的努力下,政府在 1985 年開始辦理「台灣地區精神醫療院所評鑑」,並於 1986 年開始實施專科醫師制度,同年並開始規劃「全國精神醫療網」,1988 年開始推展「社區精神復建計畫」,1989 年開始補助公私立醫院於社區中設置社區復健中心,庇護性工作場所及康復之家,1990 年時也才通過了精神衛生法。
#保護學生追求人權與公理的真正人師
陳醫師也提到,當年他在唸醫學院的時候,因為辦學生刊物「不聽話」,沒有乖乖給教官審查,還有邀請了當時黨外的人物到學校演講,險些被退學,一直到畢業後,相關「不乖」的資料,都一直被留在身邊。
後來陳醫師在當兵、找工作時,都持續受到這些「不乖」資料的影響。甚至在陳醫師被推薦去北醫當精神科主任時,都還因此沒辦法就任。
後來陳永興醫師投入了 228 事件的平反運動,持續受到情治單位的壓力,多虧了葉教授暗中對他保護。甚至當年陳醫師能順利進入市立療養院工作,也是葉教授扛住了所有來自情治、人事系統的壓力。甚至在陳醫師參選花蓮立委時,葉教授和李鎮源醫師等前輩親自帶領了上百名的醫師,穿著白袍在花蓮給他支持與鼓勵,陳醫師說,那是他一生中永難忘懷的一幕。
#哲人日已遠典型在夙昔
葉英堃教授在 2018 年 12 月 28 日仙逝,永遠離開了我們。但葉教授的一生,給了所有醫師,以及醫學生們最好的身教。
葉英堃醫師出身望族,仍努力求學,後來身居高位,掌握了一些權力與資源,但他沒有辜負這些幸運和努力,而是用這些幸運和努力,為台灣留下了更好的精神醫療制度、為精神疾病患者去除污名、爭取人權,也同時為了人權與公理奮戰不懈。他的一生,正是最好的醫師、最好的人師表率。
作為醫師的我們是非常幸運的,我們會永遠記得葉英堃教授的慈悲、仁愛,和勇者無懼的精神,用我們的幸運,和葉教授一樣扛起知識份子的責任,為無法替自己出聲的人們發聲。
謝謝葉英堃醫師,感謝您一生的付出!我們繼續努力,請在天堂繼續庇佑台灣這塊土地,和所有善良的台灣人吧。
(如果有對葉醫師生平有興趣的朋友,不妨去找吳佳璇醫師所撰寫的葉英堃傳記 https://www.taaze.tw/goods/11100015438.html )
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