【門診醫學】認識灰指甲
灰指甲是最常見的指甲疾病，英美的統計中有3~10%的成年人有灰指甲的問題，我們在門診也經常遇到。大部分灰指甲的病人還是對於指甲的外觀有疑慮，也有人穿鞋子時會不舒服而就醫。
灰指甲有90%是一種叫做皮癬菌(dermatophyte)的黴菌感染，這也是造成香港腳的黴菌，所以也不意外灰指甲的人通常也都有香港腳了！
灰指甲至少可以分成3種 (*1)：指甲下遠端感染 (DLSO)、指甲下近端感染 (PSO)、表層的白色感染 (SWO)。絕大多數的灰指甲都是第一種。
得了灰指甲不是一定要治療──尤其是老人家。當然治療灰指甲也不是只為了外觀的問題，有些人指甲變形也會造成不舒服。另外，如果有糖尿病、免疫功能低下、或其他像是靜脈曲張之類有蜂窩性組織炎危險的情況，也要考慮處理灰指甲。
灰指甲雖然是「表面」的問題，可是因為擦的藥很難滲透進入指甲中作用，療程長、效果又差，所以經常可能需要吃的而不是擦的治療。
擦的灰指甲藥物，可以用在比較淺 (SWO)、比較單純 (早期的DLSO (*2))、或是不能吃抗黴菌藥的情況。雖然不只一種可以選用的藥物 (*3)，不過這裡介紹比較好用的amorolfine。
Amorolfine 5%就是樂指利 (Loceryl)，不過現在也有台廠的，會比較便宜。每個星期擦在灰指甲上，藥效會持續14天，總共要持續使用6個月~1年，約40%的灰指甲會改善...
如果影響比較多支指頭或影響範圍比較大比較深，通常就需要使用口服的抗黴菌藥物了，通常可以先考慮兩種藥物：terbinafine、itraconazole，前者對於造成大多數灰指甲的皮癬菌效果比較強，但是後者對於少數念珠菌灰指甲的效果比較好(*4)。
口服terbinafine就是療黴舒 (Lamsil)，一天吃一顆(250毫克)，如果是手的灰指甲要吃6個星期，腳的灰指甲則要吃到12個星期。
口服itraconazole，有兩種治療方法：脈衝式治療或是連續性治療。脈衝式治療的吃法是每天早晚各吃200毫克，吃一個星期停三個星期，手的灰指甲要兩次這樣的循環、腳的要三次。連續性治療比較簡單，每天使用200毫克，手的灰指甲──跟療黴舒一樣──吃6個星期，腳的則要吃到12個星期。
有小部分的itraconazole使用者會出現無症狀的肝功能異常，尤其是連續性使用的情況，所以會定期追蹤肝功能。
灰指甲療程很長、治療成功率不高，而且長期而言復發率可能高達20~50%，因此除了藥物治療，也要注意腳的乾淨與乾燥，剪指甲的方式也要注意！
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(*1) 英國皮膚科治療指引將灰指甲分成8種類型。
(*2) 影響指甲的部分低於80%、沒出現平行指甲方向的溝紋、也沒有影響到甲半月、甲床。
(*3) 還有ciclopirox等，但是效果較差。
(*4) 綜合分析顯示terbinafine會比itraconazole對灰指甲更有效。
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