加護病房查房日誌20150824
又是星期一了，blue Monday，不過今早接到一通電話，是加護病房的專師打來的，他很客氣的問了老師是不是臨床藥師，我想說他應該認識我啊，怎麼還那麼客氣阿?另外要問問題的護理師，聲音聽起來也很客氣，老師真的覺得醫院的護理師們都很不錯喔。
他們問說: phenytoin最高的劑量可以給到多少? 現在已經是250 mg q12h IV，但是病人還在seizure。
OK，其實老師到這個醫院也有一段時間了，但在評估一些處方的時候，會遇到和之前醫院不太一樣的情況，像這個phenytoin就是。
基本上phenytoin在文獻上的建議是這樣:
10-15 mg/kg IV loading dose，然後maintain dose是100 mg q8-6h，可依據病人臨床狀況與血中濃度來調整劑量。基本上max dose是600 mg，也就是有看到200 mg q8h的用法。
在之前的醫院很少看到250 mg q8h的，但在這邊就會出現，不過我曾經看過的情況是，電子醫囑開250 mg q8h，但是手寫醫囑是100 mg q8h的。
所以想在這邊跟大家說明一下，其實在急性期是可以給loading dose 750 mg st，但是maintain dose還是建議100 mg q8-6h，原因是phenytoin是屬於治療區間狹窄的藥品，而且體內的血液動力學非呈線性，意思是當你超過某個劑量或濃度時，之後你可能增加一點劑量，濃度會增加很多，請看圖片。
以此病人的情況來講，建議
1. 測一下phenytoin的血中濃度，來看是濃度不夠還是過多，因為phenytoin過多濃度也可能會seizure。
2. 若濃度夠，還是控制不好，建議可以加其他的抗癲癇藥品，例如: keppra or rivotril等。
在這邊提供給大家參考，另外不知道其他醫院的同學phenytoin的劑量都怎麼給呢?還是已經不太用了，因為在之前的醫院其實也都用depakine了
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