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今天與許多台灣醫師一起在辦於珠海的中華醫學會年會演講。我跟皮膚病理泰斗吳育弘醫師一起演講「困難黑色素瘤的早期診斷與治療」
我們想讓大家知道的重點：
1. 早期的甲下黑色素瘤（subungual melanoma)病理診斷可能非常困難，可能只有很少量的間斷的不正常黑色素細胞，有賴非常有經驗的皮膚病理醫師診斷 否則可能誤診成良性。
2. 腳底黑色素瘤範圍可能比肉眼及皮鏡可看到的大的多，照現行AJCC8th guideline切除範圍可能還不夠。慢莫氏手術可幫助確認腫瘤是否有切除乾淨。
例如黑色素癌原位癌（melanoma in situ)現行準則切除範圍為0.5公分，但我們發現有些原位癌病人經慢莫氏手術確認範圍 最後需要切除到2.5公分才足夠。
3. 腳底黑色素瘤手術方式已有皮瓣手術以外的選擇，適當配合傷口負壓治療，可減少傷口疼痛, 減少住院天數及細菌感染，病人最後可恢復術前腳部功能，復發率與傳統手術相當，且疤痕美觀。
#黑色素瘤
#皮膚病理
#AJCC 8th
這次在米蘭WCD聽了很多場黑色素瘤的演講，也會在此陸續分享給大家。
黑色素瘤這幾年有許多新的突破，大方向上認為黑色素瘤應視為全身性疾病 (systemic disease)，而不是影像(如電腦斷層或正子攝影)上看到轉移才算全身性疾病(就算是正子攝影，腫瘤也要累積到至少0.6公分才看得到)。但是tumor burden(腫瘤細胞量)對預後很有關，所以手術仍佔重要腳色。(之後會再討論)
黑色素瘤，西方人東方人差很大!
黑色素瘤是個差異性相當大的疾病，西方人最常見的是光日照部位的黑色素瘤(superficial spreading melanoma，佔63%)，而東方人常見的肢端黑色素瘤(acral melanoma)，在西方人僅佔1%。
東方人最常見的是肢端黑色素瘤，佔了47%，其中包括10%的指甲黑色素瘤(subungual melanoma)。而有的日本研究發現黏膜的黑色素瘤(mucosal melanoma，如唇，鼻腔，陰道)佔了近三成。
不只位置不同，腫瘤突變，特性也都不一樣。
由西方人制定的治療準則(NCCN guideline)，適用在東方人嗎? 日本的Nakamura教授提出了質疑。
哪些地方不適用?
1. 手術的切除範圍。肢端的黑色素瘤常有臨床甚至皮鏡都看不出來的腫瘤侵犯(subclinical spreading) 因此用NCCN治療準則的切除範圍(1cm, 2cm) 常不夠。
2. 肢端的黑色素瘤，用現在最紅的免疫治療，anti-PD-1 immunotherapy 如nivolumab保疾伏或pembrolizumab(keytruda®吉舒達)，效果好嗎?
目前FDA核可免疫治療用於第四期，用於第三期有淋巴轉移病人的輔助治療(adjuvant therapy)初步結果已經快出來了，之後會討論。
anti-PD-1對於白人一般黑色素瘤的整體反應率有近三成，
合併nivolumab及ipilimumab用於晚期黑色素瘤(avanced melanoma)，雖然副作用率高，但四年的整體存活率高達53%，單用nivolumab也有46%，堪稱黑色素治療的新氣象
(Phase 3 CheckMate -067 clinical trial, 目前追蹤時間最久的)
但在Nakamura教授研究的193位亞洲肢端晚期黑色素瘤指病人中，指甲黑色素瘤病人反應率(overall response)僅有8.6%，手腳掌21.1%，整體而言肢端黑色素瘤的反應率只有16.6%，令人失望。這跟肢端黑色素瘤的突變特性有關，之後也會討論。所以用在美國副總卡特的奇蹟，不一定會在東方人發生。
免疫治療價格昂貴，一個月就要幾百萬，如果效果僅約兩成，這是病人需要考量的。我也有病人是手指黑色素瘤轉移到腋下淋巴結及肺，對免疫治療效果非常好且沒什麼副作用，但目前還沒有好的biomarker可以事前預估那些病人效果會比較好。
#皮膚外科
#黑色素瘤
#免疫治療
