[醫界與民眾都必須擺脫健保包山包海又廉價的邏輯]
對於醫療界在討論的健保核刪制度爭議，許多民眾可能並不了解；而其實核刪制度理論上是要對於向健保提出費用核銷的醫療處置，進行一定程度的監控，避免醫療浪費或是虛報費用的現象。
這是不是對的?是，這是對的。
但是為甚麼健保核刪制度可以鬧到有醫師絕食抗議、醫師群起反彈?因為雖然理論上「專業審查不予支付」的原因，都有明訂的一般原則和各項給付項目、支付標準，在規定上也由專科醫學會、地方醫師公會等單位推薦專業醫師進行審查；然而，這類審查其實都是「事後諸葛」，審查醫師由病患最後的診斷和結果，並無法重現診治過程的現況，因此會有一些判斷落差，審查醫師其實必須很謹慎才能認定「事發當時是不用做這項治療/檢查」，不然，就會出現「急救病人最後拿不到給付」這類的案件。
再者，因為業務量太大，健保是不可能逐案審查的，必須採取抽樣；因此有「全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣回推方式」，意思就是先以一定比例抽樣病歷審查。很多民眾都有私人保險的經驗，這些保險是自己要先自付，然後再憑佐證資料去跟保險公司申請審查，確認那些可以給付，不符資格的就沒得請領。其實如果以這個模式，民眾就醫時先自付，再一一憑資料跟健保署請領，我相信許多醫療浪費、重複就醫的現象一定會大幅降低。然而，我們如果要秉持不讓民眾因為沒錢就不去就醫的精神，就無法這樣執行。
那麼，審核後不符規定的，不給付就算了嗎?
長年以來健保署的想法，我從1000個案子裡抽10案，其中有1個有問題，「那代表100個有問題!」所以有「放大回推」，意思是「你這次被我逮到一定是以前還有99個沒被我逮到」，原來的給付不給之外，還罰數倍到百倍。這是醫師們最難接受的想法，被認定「你做的事情沒用」不給給付就算了，還要罰百倍。當然去年八月李署長已經做了修正，回推最多罰四倍。
另外一個問題在所謂「匿名核刪」，其實審查醫師的名單地方醫師公會是有的；只是對於被審查的醫師們來說，被刪的不合理的時候，有一種「不知找誰理論」的感覺，甚至有被暗地裡修理的感覺。對醫師們來說，我們可以各自援引文獻來辯論診療想法，但是連誰來評斷我都無從得知時，情緒一定上來。當然，審查醫師匿名其中一個考量是「避免關說」，不過，如果我們連專業審核醫師都無法嚴守「專業」這個道德基礎，那許多的審核機制都無法運作了。
好，說到這邊好像開始覺得，原來醫師在決定要抽甚麼血、要給甚麼藥，理論上要根據的是科學實證和教科書指引，可是原來在健保制度下還有一個框限，就是健保規定和「專業審查不予支付」這個緊箍咒。
在「專業審查」實名制，也就是具名審查之後，根據報導「核減率降56%」；這有不同的解讀，一方認為是「可見因為過去匿名所以亂刪」，一方認為是「審查醫師怕得罪人所以不敢刪」。
我還是認為，如果連具名的專業審查醫師都無法秉持專業，那是醫療專業自律的崩盤。除非有明確「放水」證據，不然不應如此認定。
那醫界擔心「核減率下降」的原因還有甚麼?
健保經費每年是固定的收入，也就是每年年初都要告訴醫療界「我今年只會給你們這個額度」，這就是所謂的「總額」。如果申請的給付超過總額會如何?一種叫「斷頭」，也就是如果因為病人多、診療多，超過了原先談好的健保額度，那多出來的就自己摸摸鼻子算了，多做的事情都是佛心來著。另一種叫做「點值」，其實一樣是總額，意思是原本這個區域全部的醫療院所有100元的額度好了，結果大家最後做的事情申請起來是110元，那麼就大家所有申請的金額都打九折給你，目的是好維持這個區域100元這個總額。所以，核刪下降，申請量就變多，醫界不免擔心，原先給100的額度因為減少刪除所以照實反映了200的業務量，到時候每個人最後拿到的金額要打對折。
我越寫越複雜了。其實是要說明，因為健保實施之後，健保費不能漲，但是給付項目幾乎是只能多不能少，一定的預算但是給付項目愈來越多還越來越貴(例如癌症用藥、葉克膜等)，那要怎麼辦?過去的做法就是總額，給你這麼多，再多也沒了；那醫院的做法就是少做會虧損的重症難症，快達總額時開始維修機器減少收治病人。同時利用各種監測、核刪，讓醫療費用維持在不破表的狀態。
這一年以來我總是在說明的是，現在的狀態，醫療人員忙不過來了、許多醫療服務已經做不出來了。過去十多年以來利用各種方式，一面滿足民眾就醫的各種需求，又要維持健保制度可以運作，這種苦撐的假象，已經到了泡沫要破了的時候。
我們整個國家社會必須重新面對，「有多少資源能夠提供服務」、「付多少成本來支撐服務」。(拜託不要再陷入服務業爭論，這裡的意思就是health service)
以任何一個產業來看，那當你發現入不敷出的時候，一是漲價，二是把某些「服務」取消。而不是找各種理由扣你的員工薪水。
這個邏輯，拿到健保與醫療產業，我認為是一樣的。
ps. 現在並沒有入不敷出。只是到底真正沒有總額或是經過核刪等手段控制費用的畫，真實醫療耗費是如何，需要誠實計算。
