NCC主委在109年11月18號記者會上,公開呼籲「給公廣集團新聞頻道一個機會」後,引發一連串效應。在媒體報出系統業者連兩天被請去「喝咖啡」後,便改送公廣集團的華視替補52頻道申請案,即使NCC強調沒有施壓,也難讓外界信服。
依據 NCC 組織法第一條,NCC為促進通訊傳播健全發展,維護媒體專業自主,有效辦理通訊傳播管理事項,確保通訊傳播市場公平有效競爭所特設。
主委這次言行已有妨礙通訊傳播市場公平有效競爭之慮,球員兼裁判的心態更與獨立機關設立目的大相逕庭,恐破壞通訊傳播競爭秩序。
華視因過去歷史造成公私難分的窘境,雖為公廣集團卻要自負盈虧,在廣告類型限制之下收益有限,以至於營運陷入惡性循環。
華視公告108年財報,虧損3.2億餘元,每股盈餘為-1.96元,較2018年-1.68元虧損更大,若進駐競爭更強烈的有線頻道,在製播費用缺少之下恐將使財務缺口擴大。
對此,公廣集團不應該用預算補貼華視,讓人民的納稅金為錯誤的決定負責。
另外,媒體工作者勞動權益長期被忽視,Ncc 應先了解申請遞補案之新聞台,新聞製播團隊人力是否充足,有無低於同業一般人力配置標準 。
依據媒體工作者勞動權益小組調查,記者薪資自2003年起持續下滑,平均每週工時53.73小時,比各行業平均值高出近9小時,更有超過五成的記者感覺自己身心疲憊。
若申請遞補案之新聞台曾因虧損狀況引發勞資爭議,接下更龐大的業務量後,勞權問題恐怕更嚴重。
對於以上建議,主委承諾會盡速了解並持續透過換照機制監督,並要求公廣集團及華視的公共責任必須建立在健全人力及財務之上。
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說實在話的,我沒想過我一個已在業界十年的過氣「網紅」徵個助理,這件小事有值得一位超過20萬訂閱的Youtuber特地在她的頻道開直播大書特書。
一般來說別人傳私訊給我,如果要截圖發到任何平台,我都是會打碼的。但如果在我完全不認識對方的情況下,她都可以拿我的個人的事在自己的頻道上面大講特講的話,那我想我應該也沒有特地幫她打碼的必要性。
我倒也不是要指責她或是什麼,只是覺得如果我講得很清楚的事情,卻被斷章取義的話,那我就需要把事情說明得更清楚,因為我的個性就是這個樣子,我理解不信者恆不信、會誤會的人就是會誤會,但至少我把我的立場、狀況說明清楚,做好我該做的事。
這篇會非常非常長,但如果無法閱讀完畢的人,我是覺得那最好不要對這則貼文發表太多意見,因為你要反駁、提出質疑的事情,也許我已經在這則貼文裡說明過了。
你的閱讀能力有問題,不是我的責任。
有時間閱讀的,建議可以配杯珍奶或配個雞排啦,邊吃邊配這個高潮迭起可能不錯。
若是看了這則覺得很困惑的,建議搭配前幾天徵才那篇貼文。
先跟大家說明一下事情原委、前後時間線:
(1)
前幾天在FB發徵才貼文之前,我其實先在IG限動發了個簡單的問答,大概是說「覺得徵才很難,大家有沒有什麼徵才、找工作的經驗」。
其實這則動態我也不是要得到什麼很實際的幫助、也不是要就這則動態去徵人,畢竟它就只是個24小時後就會消失的限時動態而已,在這之中,閒聊的意義絕對大於其他目的。而我想要的,不過是想要在這些閒聊之中,找到一些也許應該避開的眉眉角角跟靈感。
當時這則動態直接回覆的人很多、私訊的人也不少,只要是私訊的我每一個都有回覆,但我不會特地去看每一個傳私訊來的人是誰。
在我尚未表明各種條件、待遇之前,就也有人私訊看起來是有意應徵,但因為這些事項我也都還沒寫明,所以大部分我都是簡單回覆而已。
後續還發了很多其他限動,基本上都是針對這一則限動內容再額外去回覆的內容。
(2)
照片上這位Neko小姐,先是回覆了我的問答,說自己是美術系畢業、會PR,PS,AI等等到商品攝影、網頁製作都會,這樣能「升任」工作嗎?(打「升任」而不是「勝任」是因為她原始訊息就是打「升任」)
因為這樣的回覆方式,我其實誤以為她是想要來應徵的人,於是我就用她的回覆發了一則限動,完整內容如截圖上,是這樣的:「除了錯字以外,好像沒問題,來你快私訊我。」又因為發了以後她滿久都還沒私訊我,擔心她沒有看到這則動態,所以我又主動私訊她說:「來丟履歷啊😆」。
過了幾個小時後,她回覆說:「沒看到在哪裡丟,待遇和福利大約是?」看起來還是很像有意要應徵。
但因為當時我還沒有撰寫那則徵才的貼文,也還在思考我需要對方具備什麼條件、我可以給對方什麼樣的待遇,所以是先請她把履歷丟到工作室信箱,我後續再回覆她(總之就跟截圖上的內容一樣,大家可以自己看自由心證)。
(3)
隔天我整理好思緒以後,才打了大家前幾天看到的落落長徵才貼文,因為我「本身」的工作內容比較複雜,我只是需要有人「分擔部分」我原本在做的工作,但用人頻率、個性還是很重要,所以我其實無法確定我最後錄用的人,會是「技術上很強,可以分擔很多工作」或是「個性頻率很對,但還有很多需要訓練」。
也許她能幫我剪完全片、也許她只能幫我上字幕、也許她只能幫我修片,甚至也許,她一開始只能幫我壓浮水印,漸漸才能上手其他工作,這是我現在完全無法預測的。
而且我有時候可能需要出外景一整天、有時候可能要在工作室準備教案、有時候甚至要到電視台錄影或外出演講,這些時候她不需要跟著我跑東跑西,可以在家遠端工作,她不需要隨時待命,只要到時候能夠把我「交待給她的工作做好」就可以,所以她的工時會多長,跟她能做多少事也有關係,只是該有的休假我一定會給,可以事先溝通好,不可能叫人隨時待命。
所以我開出的條件是「前兩週試用期時薪160元/hr,確認雇用後時薪200元/hr起跳;轉正職後28000元/月起跳,正職含勞健保」,在原文中,我也有清楚說明「因為這個真的是要看能做多少事、工時多少再來計算,所以我現在只能給一個最低的數字」。
我這個人非常討厭別人信口開河、畫大餅,因為過去工作上遇過太多這樣的人了,總是把事情講得很美好、很誇張,但最後合作結果往往是我幫對方做免費勞工。
所以我傾向將醜話說在前面,你還是覺得可以、覺得願意的人,再來投履歷,不要浪費彼此的時間。
說不定你有那個能力,最後我給你的薪資是能夠到5萬、6萬,但如果一切都還不確定,我是不是不應該讓「沒有那個能力的人」也有「一開始就能月收入5萬」的美好想像呢?
(4)
今天下午,有網友私訊我告知,有一位叫做「NeKo嗚喵」的Youtuber,在她的頻道上開直播講徵才的事情,講得很誇張,那位網友覺得對我來說很不公平,因為她也從事過這個行業,知道這個業界其實跟大家想像的不一樣。
我本來以為對方開直播講的是「自己徵才遇到的問題」,畢竟我徵才根本不關她的事、我也不認識她,理論上來說,我們之間沒有什麼關聯性,她沒必要跟她的粉絲講我的事情。但後來跟網友繼續聊之後呢,發現對方還真的是衝著我來,內容大致上是在說她原本很喜歡我,但我徵助理開價很低等等。
確實我開價起薪28000元真的很低,但所有的但書、狀況我也早就一一說明,為了避免再度被斷章取義,我剛剛也再重複說明了一次。
所以說,我其實無法理解她斷章取義後對她粉絲大肆宣揚的意義在哪。
(5)
其實過去我也曾經是個抱持「絕對不可以虧待人家」、「祭出最好條件」這樣想法的徵才者,結果就是我花了錢、請了人,卻還要花更多時間善後、擦屁股,搞得身心俱疲。
我曾請一個相關科系的在學工讀生來協助我修照片、整理一些網友留言(日後寫文會做為參考資料用到,但內容比較零碎的留言)。
她第一天上班,我就給她200元的時薪(當時兼職基本薪資大約是130元起跳)。
她說基本的各種修圖軟體她都會,所以我也想說,要教她的事情大概不會太多,而且大概不用教太久,所以一開始就是大概跟她說明我平常調亮顏色、調整色調、壓浮水印、排版的基本原則。
結果我就這樣教了她半年,她照片修起來不是過曝就是太暗、一組照片色調調整3小時調完像根本沒調過之外,浮水印還可以壓在我臉的正中間。
她調過色調的整組照片我還是要重調,但那3小時的薪水我還是照付給她。
她不需要忍受日曬雨淋、不需要勞動筋骨,只是每週有一兩天下課後,要從學校搭捷運到我家來幫忙,我想這200元/hr的時薪,應該不算虧待她吧?
除此之外,還有很多類似的經驗,如果大家想聽,我日後再一一告訴大家(現在是徵個才還要開連載就是了),我只是要說,有時候如果一開始條件開太好,反而會給自己帶來很多麻煩,我之所以會說出這些話、打那篇感覺超級難相處的徵才文,正是因為我有太多次不好的經驗。
(6)
現在唯一一個固定跟我配合的剪輯師,如之前徵才文中說的,是我大學的學妹,只是她常常會在影片字幕備註中自稱「字幕君」,所以我才會在跟各位提到她的時候,故意以「字幕君」稱呼。
其實一開始我只是知道她在家接案,時間比較彈性,所以請她幫我回重複性較高的YT留言,但後來發現她在家接的案子是動畫案,就問她對接影片剪輯的案子有沒有興趣,一開始她對剪輯這類型的影片是沒有涉獵的,沒想到後來不僅超快上手,還剪得超好。
因為不確定她能做到什麼地步、需要我的指導到什麼地步,再加上有一些前車之鑑,所以我時薪最最最一開始只有給她給到180元/hr,如果案件比較急,還會再另外給一筆在時薪之外的急件費。
但因為她後來真的剪得越來越好,對我來說減輕我非常多負擔,所以我是一直有在幫她調整時薪的,調到其實我現在不太記得她現在到底時薪是收多少。
在這邊有個NeKo嗚喵小姐直播中所質疑的點,就是「難道對方時數報多少,就真的會給那麼多嗎?如果亂報你也給嗎?」
對,我完全尊重對方報給我的時數。
今天不管是字幕君還是另一個以前配合的學妹,都是她們報給我多少時數我都完全接受且相信,因為她們報出來的時數跟她們的剪輯速度、成果、片長等等變因計算之下,都會有她們自己的平均值,雖然兩個人的時數不同,但她們自己的時數久了就會可以得出一個標準值,而她們對我也是非常誠實的。
她們報30小時,我就給她們30小時的時薪、她們報15小時,我就給15小時的時薪,我們也合作得很愉快。
(7)
但也因為我完全尊重對方報給我的時數,的確有一次我也遇過很扯的事情。
有一次身邊朋友有影片急件要做,本來想請問我這邊能不能幫忙,但我家字幕君當時正接了一個動畫案,連我的影片她都是暫時沒有接的,所以我緊急幫她找了一個我「曾經訓練過,但還沒出師」的Parttime來接這份工作(但基本的上字幕還是可以做的)。
然後朋友的影片要後製的內容其實比我的影片簡單超多,主要是加上一些說明的字卡,不用像我的影片要上全字幕,還要分重點字跟一般口說字幕等等。
我就大概跟這位Parttime說明了一下狀況,她也表示完全沒有問題。
結果最後剪出來的東西完全不知道在剪什麼,彷彿我教過她的東西,她因為喝過孟婆湯所以全部忘光光了,溝通了三四天,不管怎麼溝通她都彷彿有個防護罩一樣,無法理解我在說什麼。
一支大概只有10個字卡要加的影片,她連下載檔案的時間都給我算進去,剪出來的影片因為真的不忍直視,我最後花了半小時再潤飾好才給我朋友。
最後影片跟我報了23個小時,時薪200元,明明知道她很多時數根本跟我亂算,我照樣算23個小時給她,因為deal's a deal,我說了會怎麼給,就是怎麼給;而且因為這筆錢原本是朋友要全給嘛(朋友請的所以朋友全給),但因為我覺得這支影片不值得朋友付那麼多錢,我還幫朋友出了一半以上。
該給的我就是會給,只是之後我不會再用這個人,也許剪輯功力可以訓練,但她工作態度絕對不是一時半刻改得了的。
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看了以上種種,我想能理解的就是能理解,不能理解的就是不能理解囉!
只是我還是不能理解,為什麼這位Neko嗚喵小姐,明明是個20萬訂閱的Youtuber,要假裝跟我應徵,然後實際上沒有來應徵,最後卻在自己的頻道上開直播斷章取義、扭曲我徵才這件事情。
如果是因為我不認識妳、不知道妳是個20萬訂閱的Youtuber,只是把妳當作一般小粉絲而讓妳不快的話,我是不會針對這一點道歉的。
畢竟連珍妮佛羅培茲都可能有人不知道了,我們又是什麼咖呢?
她是不是真的喜歡我,我是不得而知,只是我認為,做人不應該這樣斷章取義、扭曲事實
🔺以下這段在交叉比對後,發現不是她,但我還是先留著,以免有人說我心虛刪文之類的,總之除了底下這段以外,上述所有都是事實,大家可以自己比對、自由心證。🔺
但在打這則貼文之前,我為了釐清這位Neko嗚喵小姐到底是誰,她又傳了哪些訊息給我,我有認真回去翻她傳給我的私訊以及她在限動問答中回覆的內容,我才發現去年她曾經在自己的限動中標註我,因此,我也認真回想到底是什麼場合、什麼狀況,曾有這麼一個人標註過我。
所以我再次點進她的IG,比對長相,試著喚醒記憶。(我可是個從這個房間走到另一個房間就能忘記自己要幹嘛的人,要我記得各種不同場合遇到的人真的是很困難啦!)
結果就像是得到天啟一樣,我真心誠意、鉅細彌遺(?)地想起這個人到底是誰,也許她真的覺得我們認識吧。
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去年夏天在一場朋友邀請的耳機發表會中,有個短髮、穿著白洋裝的肉肉女生過來跟我打招呼,因為在這行10年真的太久太久了,其實這幾年跑活動都是不認識的人居多,說不定對方很紅,只是我不認識。
就像珍妮佛羅培茲很紅,但71的阿嬤應該不認識她是一樣的道理。
總之這個短髮女孩過來跟我說她很喜歡我,看我拍Air Space的衣服都很生火,後來跟我拍了一張合照,聊幾句就走了。
我很不喜歡描述別人的身材狀況,但在這個回憶錄中有這個必要性,所以我就照實描述了。
這個女生她個子也滿高的,打扮得很漂亮,當時身材的肉度,大概是比我再肉個一到兩圈(不是很大圈那種一到兩圈,是如果胖了3~5公斤會胖一圈那種感覺的一到兩圈),臉本身也是比較肉肉的。
跟人合照我都是不會特別看照片狀態的,因為我覺得她想挑哪張就哪張,那是她的社交平台,我無權干涉,如果我醜就醜了,難道還要叫人刪照片嗎?
後來這個女生在限時動態tag我,本來我想轉發照片以示善意的,結果沒想到點進照片一看,竟然把自己嚇歪。
那張照片本身是iPhone拍攝,她把自己的臉跟身體都修過了,整體而言看起來比我小了一到兩圈,臉也從有點肉肉的感覺,變成是小巧可愛的感覺,皮膚白皙細緻;而在她旁邊的我是iPhone拍完未修直出狀態、滿臉癡肥,靠側邊的手臂還因為鏡頭邊緣變形變得超寬,我真的是沒有轉發的勇氣。
(這一Part我補充修正一下,剛剛竟然找到當初那張修過的照片,她其實有幫我修皮膚,下巴大概也有幫推一下,只是自己把臉修得比我還小很多、手臂修很細、身體修比我瘦而已。由於我本身沒什麼自豪的地方,唯二大概就是臉小腰細了,現實中肉肉的女生臉要比我小真的很難,有看過本人的都知道。)
剛剛跟朋友說了這個故事,朋友說這個女生簡直殘忍。
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#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師,在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化,改寫為一般大眾比較看得懂的版本,且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文!
[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。
目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人,我這段期間都在顧加護病房,因此對於新冠重症的照顧也算有心得,我至少照顧過超過20位以上之住院病人,因為在加護病房的關係大部分病人都插管,到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備如果已經是社區流行,那作為醫生該如何照顧這些病人,因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新,以下盡量是有所依據的臨床處理方式。
#流病學:相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染,但是我要提醒的是如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前,可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到是真正的病人,我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。
04b解讀:拘泥於旅遊史,#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇,總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來,我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗!這點大家可以放心!
#臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等腸胃道症狀,我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個重要症狀,遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的心肌炎,就純粹是無法解釋的胸痛,但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜,不過我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多,所以你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就安全了。
04b解讀:別忘了還有嗅覺!#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀,請注意。
#抽血:CBC(不一定會leukocytosis,反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia),常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。
04b解讀:這我就不一一翻譯了,重點是抽血上常見到白血球降低,肝功能升高。
#影像:胸部X光(CXR)會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些新冠住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延,在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險,因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。
04b解讀:這一點我要提醒一下,因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症,胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症,#很多X光是看不出來的,詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。
#氧氣治療方面:如果有喘或是血氧低下,當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快!如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療,如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一趴著血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著,我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力,不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。
04b解讀:這比較專業我就不一一翻譯了,重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險,還有要早期插管,病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的,不要在惡化時匆忙的插管,這對醫護人員比較有感染的風險!
#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人,但是絕對要避免,因為類固醇有延長病毒排出的副作用,之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其他原因才用。
04b解讀:普通感冒,很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇,讓病人短期內好得快,覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情,濫用類固醇,且如果不是感冒,是其他的感染症或是疾病,給類固醇都可能有不好的影響。
2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果肝功能允許可以考慮使用(比方說lipitor 40 or 80)。
04b解讀:這是降血脂肪的藥物,一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外,還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效,僅是從之前經驗的猜測,機制也不是防止病毒結合。
3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。
04b解讀: 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義,但因為人數算少,要做出統計學上意義較困難,只看圖會覺得兩者是有拉開的,多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題,#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。
4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧(hydroxychloroquine)(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖,如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度,那個研究病人量很少僅有36例,我實際臨床經驗覺得幫助好像有限,但是因為體外研究有效,我們還是會給病人就是了!
新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染,所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物,因為對新冠無效。除了病毒外,還常會有續發性的細菌感染,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,紅黴素(macrolide)或是氟喹諾酮類抗生素(fluoroquinolone)因為會擔心加重上述心律不整的問題,所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症,因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。
04b解讀:羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整,因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用,不要自己去搶藥亂吃喔!特別提醒一下,在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重,所以無法作為第一線使用,此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。
同時感染不同的微生物是有可能的,在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題,115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話,病情沒有加重。當然這還需要更多研究。
5.Remdesivir(瑞德西韋)在美國第一個案例就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了…
04b解讀:美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞,他是在第七天的傍晚給的,第八天馬上退燒,有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降(PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來,代表病毒量越低)。到底是不是確認有效,這還是要等後續臨床試驗資料出來!張P倒是有說台灣目前參與的三例,效果看來不錯,燒很快就退了。
6.日本藥favipiravir(法匹拉韋)聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。
04b解讀:法匹拉韋(商品名:Avigan)是日本出的口服抗流感藥,美國和台灣都沒有上市,詳細可以見我之前的文章。
7.很多新冠病人為什麼這麼病重,明明年輕人卻嚴重的ARDS(急性呼吸窘迫症候群)比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群)的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。
04b解讀:這個描述我不是很確定是否是定論,因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應,反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群),但據我所知,其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國,#特別是紐約流行病學的資料,我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物,我就不翻譯了,之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。
#Code status:新冠大部分還是胸腔性疾病,很多重症就是要插管接呼吸器來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR(拒絕心肺復甦術),這不代表不插管,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。
#醫院管理:在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把新冠病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的,至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘,需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣,可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。
#國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在圍堵的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得流行性感冒,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。
我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發,就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是緩和流行曲線(flatten the curve),我覺得這個概念相當重要,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要保持社交距離(social distancing),不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。
04b解讀:因為這是新興感染的未知病毒,所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法,這個張P記者會有報告,我就不在這贅述了。
#後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕?我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日,也沒有PM off隔日下午休息)又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班,取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。
現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
04b解讀:張醫師辛苦了!在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得,真的很感謝!請一切小心,保重身體注意健康。祝福您未來一切順利!
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