藥物濫用心得的八卦，PTT、DCARD、MOBILE01和Yahoo名人娛樂都在討論

臉書有高達 95 萬粉絲的知名藝人歐陽娜娜，在近日分享了使用 Mycomb 藥膏處理自己的粉刺... 而媒體還在沒有問過專業人士狀況就大肆報導，這真的讓團隊的醫師跟藥師嚇到傻眼... 這是個多合一的藥膏，裡面有 #抗黴菌藥、#抗生素、#類固醇，拿這種明確根本是藥的東西來調理粉刺，根本就很危險好嗎！！！
　
先講重點：

1. 這是藥物濫用，亂搞只會讓皮膚更慘
2. 這是處方用藥不是可以隨便買的
　
歐陽娜娜在網路上分享說，使用後「皮膚變好了」。這是個很糟糕的錯誤做法，但卻有一堆人問「在哪買」，真的不要開玩笑了，我們一起來看看這 Mycomb 藥膏的成份。根據藥物的仿單，裡面的成分有：

- Nystatin 抗黴菌、念珠菌
- Neomycin ( as sulfate ） 抗生素
- Gramicidin 抗生素
- Triamcinolone acetonide 類固醇
　
會對粉刺、青春痘暫時產生改善作用，可能跟類固醇有關。但大家別忘了，正常皮膚表面有一層 #弱酸性皮脂膜，也有正常的 #共生菌叢，用抗生素跟抗黴菌藥物，破壞了正常共生的微生物，接下來只會讓皮膚更不健康而已。
　
另外，這個藥物是 #醫師處方用藥！必須在看診後，由醫師開立處方才能取得。不是你去藥局可以隨便買的啊！！！
　
總之，藝人要分享什麼保養心得可以，但不要分享 #濫用藥物 好嗎？也要拜託媒體朋友，請多查證，不要幫這種錯誤的資訊推波助瀾啊！Mycomb 是一種常用的藥物，但既然是藥物，就要在醫師診斷後再給藥才會安全、有效。
　
如果大家真的想改善青春痘和粉刺，可以先參考底下的幾篇文章，嚴重的話就應該要看醫生，最不該做的就是自己亂拿藥物使用啊！！！（崩潰）
　

□ 青春痘的成因、保養與根治方法
https://www.medpartner.club/acne-cure-care-myth/
　
□ 青春痘和粉刺患者如何正確洗臉與保養？
https://www.medpartner.club/acne-clean-care-introduction/
　
□ 粉刺成因與保養處置攻略
https://www.medpartner.club/acne-pore-treatment/
　
□ 粉刺的酸類治療
https://www.medpartner.club/acne-prevention-treatment-reti…/
　
□ 更多青春痘粉刺相關文章
https://www.medpartner.club/tag/acne/
https://www.medpartner.club/tag/青春痘/
　
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《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
-
Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.

#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師，在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化，改寫為一般大眾比較看得懂的版本，且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文！

[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段期間都在顧加護病房，因此對於新冠重症的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在加護病房的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何照顧這些病人，因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新，以下盡量是有所依據的臨床處理方式。

#流病學：相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

04b解讀：拘泥於旅遊史，#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇，總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來，我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗！這點大家可以放心！

#臨床表現：除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等腸胃道症狀，我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個重要症狀，遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的心肌炎，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就安全了。

04b解讀：別忘了還有嗅覺！#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀，請注意。

#抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。

04b解讀：這我就不一一翻譯了，重點是抽血上常見到白血球降低，肝功能升高。

#影像：胸部X光（CXR）會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。我要說的是這些新冠住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險，因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。

04b解讀：這一點我要提醒一下，因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症，胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症，#很多X光是看不出來的，詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。

#氧氣治療方面：如果有喘或是血氧低下，當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快！如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療，如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一趴著血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著，我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。

04b解讀：這比較專業我就不一一翻譯了，重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險，還有要早期插管，病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的，不要在惡化時匆忙的插管，這對醫護人員比較有感染的風險！

#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說lipitor 40 or 80）。

04b解讀：這是降血脂肪的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧（hydroxychloroquine）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！特別提醒一下，在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用，此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（商品名：Avigan）是日本出的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有上市，詳細可以見我之前的文章。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，#特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。

#Code status：新冠大部分還是胸腔性疾病，很多重症就是要插管接呼吸器來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR（拒絕心肺復甦術），這不代表不插管，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。

#醫院管理：在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把新冠病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的，至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣，可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。

#國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在圍堵的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得流行性感冒，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發，就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是緩和流行曲線（flatten the curve），我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要保持社交距離（social distancing），不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

04b解讀：因為這是新興感染的未知病毒，所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法，這個張P記者會有報告，我就不在這贅述了。

#後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕？我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日，也沒有PM off隔日下午休息）又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班，取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。

現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

04b解讀：張醫師辛苦了！在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得，真的很感謝！請一切小心，保重身體注意健康。祝福您未來一切順利！

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以下為本段內容文稿：

相信很多人都希望

自己在面對人生決策的時候

無論是關係上的、工作上的

甚至於是財務上的

都能夠得到好的結果跟發展

像是選到對的人

或合適自己的工作

投資的商品呢 都能夠賺錢

然而呢 決策品質要好

思緒足夠的周延、深刻

絕對是最重要的大前提

有時候 大家獲得的情報

其實是一樣的

可是會思考的人

他就能夠

從有限的線索裡面

去推演出參考度很高的結論

然後再做出有利於自己的決定

但是不會思考的人

你就算把答案放到他面前

他一樣視若無睹

他根本判斷不出線索的重要性

也就是說 一樣的食材

交到廚藝精湛的大師手裡

就會變出一道道美味可口的料理

但如果呢

交給不懂得烹飪的人手裡噢

它下場往往就是暴殄天物嘛

所以思考對於任何人的發展

是很重要的

但我自己教學這麼多年來噢

我發現很多人的思考能力

越來越薄弱

會這麼說 絕對不是在唱衰社會

而是因為 我的課程很強調量身訂做

所以呢我會鼓勵學員

不管他上什麼課 他可以盡量地

把自己的問題寫信告訴我

讓我能夠多瞭解他們

去強化他們在解決問題上面的能力

以前我收到學員的來信

大體上呢 都還能夠弄懂他們的處境

以及他們覺得什麼問題才是重點

需要花心力處理的地方在哪裡

可是隨著手機跟社群軟體的普及

我發現寫信來的人

他講的東西經常是

東一塊西一塊 前後文不相干

或者是表達完所有的過程

卻沒有具體告訴我

他想解決的問題到底是什麼

這都還不打緊噢

最讓我匪夷所思的

就是越來越多人

在論述完一個大篇文章之後

最後跟我說這件事情跟他無關

他只是抒發心情而已

哈囉 我請大家寫信的前提是

你生活裡 想處理的問題

可以寫信告訴我

而不是要跟我交換日記 好嗎

談這些哦 不是為了抱怨

而是呢

這些現象引發我很強烈的好奇心

我開始認真地去研究

為什麼大家的思考能力

會越來越薄弱

最近 我讀了一本書

叫做《渴求的心靈》

作者呢 是賈德森布魯爾

這本書噢 談的是現代人上癮

特別是 網絡成癮

自拍、愛情、電玩等等這些

這些跟我們過去熟悉的藥物濫用

像是毒品、酒精不太一樣

作者在裡面就有提到

其實很多社交網站的設計界面

都是那種會讓人離不開的

一個設計概念

我們會陶醉在被關注的光環裡

不斷地重新回到這個平台上

確認自己分享的東西有沒有被看見

或者是有沒有遺漏任何訊息

而每一次訊息進來

不管對方的評論是好是壞

只要手機發出聲響

都會刺激我們大腦去分泌多巴胺

這是一種

會讓我們覺得愉快的荷爾蒙

這會讓你想要即時地回覆

用來創造出更多的連結跟互動

享受這種多巴胺釋放的快感

再加上噢 每一次訊息發出的時間

都是不固定的

就會讓我們隨時處在一種

stand by 的狀態

它更加深了我們上癮的力道

而且你知道嗎

推特它一次發文就只能是140個字數

這也不是亂設計的噢

這個長度是特別被挑選過的

因為這正是我們

可以自動閱讀訊息的字數上限

也就是喔

一眼掃過去就能夠看完看懂的份量

這種種的設計

都會讓我們持續地分心

沒有辦法專注思考

因為沒有兩下我們就被打斷

被別的訊息吸引走了

或者是呢 當我們認真開始思考

我們的身體跟心理

可能都會有一些緊繃感

為了降低這種緊繃感

我們的大腦

就會催促我們 去滑滑手機啊

去享受先前多巴胺外溢的興奮感

而漸漸地養成

我們只要一有不舒服

就去滑手機的習慣

即使想要暫時地放下手機也很困難

而這整個過程

會使我們的心智越來越碎片化

很多人並不知道自己的思考鏈條

隨著手機的使用的頻率越高

深度會變得越來越淺

以前呢可以對一件事情有深刻的見地

而且呢邏輯是前後呼應一致的

但現在呢 卻只能把資料塞滿

沒有自己的想法

這個時候該怎麼辦呢

難道就把手機丟了嗎

當然不可能嘛

對抗潮流只會讓自己累得半死

卻沒有任何的效果

而且呢 工具本身本來就是中性的

是我們使用的方法

才造就了最後的結果

要訓練自己的邏輯鏈條

把自己的思考和論述能力找回來

讓自己不管在做決策

或者是表達說服別人的時候

可以更有影響力

有一件事情絕對是可以嘗試的

那就是 反向練習

當大家都吆喝著 要越短越好

越快越好的時候

你要能夠主動地

打破140個字的限制

培養自己有寫長篇文章的能力

這裡所謂的長篇文章噢

不是要你寫個1萬2萬字

其實只要超過1000個字

我們呢大腦裡面所動用的區塊

就會跟先前的上癮模式是不一樣的

這也就是《渴求的心靈》裡面有提到

隨著科技的發達

大家要更有意識地訓練

我們大腦裡面 背外側前額葉皮質

簡單來講

就是《快思慢想》裡面提到的系統二

而為什麼寫作

會是個鍛鍊思考鏈條很好的策略呢

因為 你只有透過寫

你才會有機會換位到別人的位置

並且搞清楚自己真正想要講的東西

到底是什麼

以前呢在還沒有上

嘉玲老師的寫作小學堂這一門課之前

我也一直以為寫作

就是要從頭到尾想清楚之後才能寫

而且一下筆就要是對的

到我自己上完這門課之後就發現

這根本就錯到極點的嘛

真正的寫作

其實是先把你所有的材料

都先鋪排出來 然後從中找出關聯性

把龍骨抓到 就是主軸抓到

搞清楚結構之後 再填血肉

也就是一般人會很在意的

修辭啊 用詞遣字那都是後話

而這些其實根本就不是最重要的事情

只要你的結構清楚、邏輯順暢

你講的事情

別人就很容易能夠聽得懂、看得懂

而達成溝通或說服的目的

嘉玲老師跟怡璇老師

他曾經跟我們分享

他們在上寫作課的時候

學生第一次交來的作業

通常是邏輯斷裂 前後文不相干的

但是他們都會鼓勵學生

在這些材料裡面

找出重複出現的觀念

或者是關鍵詞

釐清自己最想說的話之後

再進行刪減、排列

而第二次寫來的作業 就會脫胎換骨

給人一種清晰、篤定的自信感

很多學生呢 在寫之前

其實根本不知道

自己真正想表達的是什麼

可是透過寫作的學習

學到了一些很重要的技巧

他們就會知道怎麼樣去提取跟排列

終於搞清楚自己真正的在乎

很多人上完寫作課之後

都覺得更認識了自己

其實呢 思考能力要好

資訊的篩選跟刪減

是一個很重要的關鍵

但抽象的對談或沈思

常常會想一想就卡住了

這時候寫作就會變得很具體

你可以透過一次次的練習

很快地看到核心的本質

抓住龍骨 也抓緊自己的邏輯鏈條

不會一下子就恍神不知所云啊

而且這個方法只要是

你有紙跟筆

或者是有鍵盤 就可以完成

你不需要花大錢請顧問

或者專家陪你釐清自己的想法

你可以隨時當自己的思考教練

假使你也發現

自己的思考鏈條越來越短

或者是想說的話很多

但真的能夠表達出來的卻很少

我非常鼓勵你噢

可以參加我們在4月18號

由嘉玲老師跟怡璇老師共同開課的

寫作小學堂課程

他們的搭配噢 是坊間很少見的

既有理性的邏輯分析

又有感性的故事創作

讓你上完課之後

知道如何剛柔並濟地

呈現自己的觀點

說清楚自己 卻不會留下後遺症

而這一門課相關的課程連結

都在我們的影片說明裡面

在我錄影的這個時候

這一門課的名額也在倒數了

所以我很期待

能夠在4月18號的教室裡見到你

然後無論如何也希望今天的分享

能夠帶給你一些啓發與幫助

我是凱宇

如果你喜歡我們製作內容

請記得訂閱我們的頻道

並且把它分享給你身旁的朋友

無論是Youtube還是Podcasts

我們都需要你

用具體的行動來支持我們

然而如果你對於啟點文化的

商品或課程有興趣的話

如同今天最後提到的

4月18號的寫作小學堂

這一門課這麼多期展開下來

真的有很多朋友跟我們回饋

原本他踏進教室

以為學的是怎麼樣寫作

後來他透過這個過程

他更能夠靠近自己、認識自己

寫作 會是你在人生裡面

能夠陪伴你一輩子的 最好存在

歡迎你、期待你加入4月18號的教室

那麼今天的分享就到這邊了

謝謝你的收看 我們再會

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以下為本段內容文稿：

我們在面對生命當中的很多事物跟挑戰，我們都會把關注的焦點，放在我是否有能力去面對它、處理它。

然而我們通常也會很忽略的是，除了「能力」以外，其實「時間、時機」可能會更為重要。

我讀到一份報告哦，這一份報告它的研究，以一千多次結腸鏡的檢查，作為研究的對象。

它發現喔，這些內視鏡的專家，去檢查出有息肉的機率，會隨著一天的推移而越來越低；每經過一個小時，檢查出息肉的機率，就會降低5%。

其實如果取樣某些早晨跟下午的時刻，他們對比了檢查的結果，就會有很明顯的差異。

舉個例子喔，在早上的11點，醫生每次檢查，發現息肉的平均數量，大概是1.1個。但是到了下午2點的低谷期，就算是下午的患者和早上的患者，其實是一模一樣、同一個人，但是他們檢查出息肉，也勉勉強強大概只有1.1的一半。

所以這意味著什麼？難道是同一個人，從早上到下午，他的肚子裡面的息肉，會減少一半嗎？

當然不是啊！是早上的時候，醫生的狀況比較好，比較容易檢查的出來。可是對醫生的主觀視角來說，他會覺得我的專業技術，都是一樣的啊！

當你聽到這裡的時候，如果你要安排自己結腸鏡檢查，你會安排在什麼時候？是上午，還是下午呢？

其實不僅是這樣，還有其他的研究告訴我們，有些醫生在下午的時段，甚至於會比較不可能從頭到尾，完成結腸鏡的檢查；可能只是走個過場就結束了。

如果擴大到其它的醫療照護，也有研究告訴我們，和早上相比，醫生在下午時段開抗生素，包含那些不必要開的抗生素，去治療急性呼吸道疾病的機率，會高的非常多。

為什麼會有這種草率，甚至於是濫用藥物的狀況呢？你想想看，對一個醫生來說，一個又一個的患者這樣看下來，結果就是醫生他決策的意志力，受到了嚴重的消耗跟破壞。

那比起仔細檢查這些患者的症狀，去判斷情況，是否適合做抗生素治療的細菌感染，還是採用其他的療程、治療手段；其實直接開處方、直接給他吃抗生素，其實是比較容易的。

所以，我們直覺上都會覺得，跟醫生這樣子經驗豐富的專家，做治療、做會面的時候，治療的結果，在過去都會覺得那患者是誰、問題是什麼、發生什麼狀況？

但事實上，很多研究結果都告訴我們，你的檢查結果，跟你的治療處癒，其實更有可能跟你在什麼時候看到醫生？是預約醫生是在上午、還是在下午，反而有更大的關聯性。

甚至於，有一個英國的研究調查更告訴我們，在一般工作職場上面的工作者，他的一天裡，生產力最低落的時間，是下午2點55分。而當我們進入到這個時段的時候，會有一種迷失方向的感覺。

其實有一個名詞很有趣喔，叫「早晨道德效應」。這個效應告訴我們，一般人在下午，比較容易做出一些不誠實的事情。

因為我們大部分的人，在早上的時候，會比在下午的時候，更能夠抵擋說謊啊、欺騙啊、偷竊啊，或者是參與其它「不道德行為」的機會。

所以，其實無論是在醫療，還是職場人士的這些研究報告，再再的告訴我們，真正的關鍵除了「能力」以外；往往「時機、機間」，是一個我們更需要考量的部分。

談到這裡就讓我想到，在我多年教學的過程當中，我有一門課叫做「高難度對話的策略思考」。

這一門課呢，是讓大家學習，當我們面對真實人生當中的很多事件、轉變，跟衝突的時候；這個時候，除了我們一般認為的，不管是能力的提升、資源跟籌碼的聚集，其實還有一個更重要的部分，叫做「時間」的判斷跟考量。

就好像是下棋一樣，一般新手或者是不會下棋的人，往往是取決於對方做了什麼事，而自己跟著做什麼事。

但是，一個真正會下棋的人，他會知道「佈局」很重要；然而「佈局」在真實生命裡面，就是「時機」的關鍵。

就好像是，如果你是一個領兵作戰的將軍，在戰場上面對敵人，你覺得比較具有關鍵影響力的，是在於大規模作戰裡面，多增加一些兵力；還是在於敵後的情報工作，讓你取得了一個關鍵的訊息？

雖然這些訊息，不會讓你在戰場上面，多任何一個士兵；但是卻可以左右，並且決定你在這一場戰爭當中，是否能夠獲勝的關鍵。

所以，回到今天分享的部分，無論你有沒有進我的教室，無論你有沒有緣分參與我的「策略思考」課程。然而這一門課，其實在我的設計裡面，是一個進階的學習。

也就是你必須先參與過，我的「CIA通達力」課程，或者是參與過我的「高難度對話的望聞問切」這一門課。你才有機會來參與「策略思考」的學習。

會這樣設計，有一個很重要的出發點，就是我希望大家先把基本動作學好。然而這些「策略思考」的情報工作，才會對你產生具體的幫助。

但是分享這一段內容，我衷心的希望就是，當你在面對自己的處境，努力的去聚集能力、聚集所為的「How(如何做)」的層面的時候，你永遠不要忘記，有一個更重要的關鍵因素，叫做「When，何時」。

希望今天的分享，能夠帶給你一些啓發與幫助，我是凱宇。

如果你喜歡我製作的內容，請在影片裡按個喜歡，並且訂閱我們的頻道，別忘了訂閱旁邊的小鈴鐺，按下去，這樣子你就不會錯過，我們所製作的內容。

然而，如果你對於啟點文化的商品，或課程有興趣的話；如同我在內容裡面提到的「高難度對話的策略思考」，下一期課程是在6月15號開課。

在我錄音的這個時候，這一期課程的名額已經快要額滿了。所以如果你是曾經參與過「高難度對話的望聞問切」，或者是「CIA通達力」的課程的朋友，那麼歡迎你，可以把握這難得的機會。

錯過這一次，就要等到2019年底，才有機會再來學習了；很期盼能夠在教室裡見到你，謝謝你的收聽，我們再會。

【10/15 開課！】《學「問」～高難度對話的望聞問切》~第17期
掌握達成共識的關鍵能力！
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【人際維基】桌遊體驗會～讓你一玩就懂別人的在乎～8/3(六）14:00
活動資訊課程：https://www.koob.com.tw/contents/3072

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以下為本段內容文稿：

讓我問你一個問題：「你覺得一個人為什麼會自殺？」你可能對於一個人自殺的原因，有很多的歸因。

多數時候我們直覺上，會覺得他陷入了困境、他遇到了人生中的低谷跟低潮，或者是他遭逢了無法解決的問題。

然而關於「自殺」這個主題，有一位專家，他是「紐澤西里查斯托克學院」的心理學家，叫「大衛．萊斯特」，他專門研究這個主題。

他花了很大的功夫，從很多的角度去研究，他透過2500多篇的學術論文的發表，探索「自殺」和其他事物的關聯。

包含酒精、憤怒、抗憂鬱劑、星座、生物化學、血型、體型、憂鬱症、藥物濫用、槍支管控、快樂、假期、網路的使用、IQ、心理疾病、偏頭痛、月亮；音樂、國歌歌詞、性格類型、性向、抽煙、靈性、看電視，以及開闊空間…。

簡單來說，就是所有你想得到、想不到的部分，只要是跟「自殺」有關，或有人把它跟「自殺的研究」扯上關係；他都全部涉獵。

所以你可能會想喔，萊斯特他透過這些研究的蒐集，他應該有得出一個統一的「自殺理論」吧？

然而，但事實上並不是如此，到目前為止，他只有提出一個有一點引人注目的想法，或許可以稱為「自殺理論」。而這個「自殺理論」呢，萊斯特把它稱為「沒有事務可怪罪」。

你可能在這之前會想，自殺率最高的人，是那些生活最苦的人；而萊斯特和其他人的研究則發現喔，可能正好相反。生活品質比較高的人，自殺反而會更普遍，因為他「沒有事務可怪罪」。

怎麼說呢？萊斯特他說喔，如果你不快樂，你有東西可以怪罪你的不快樂。像是政府啊、經濟啊，或別的東西；那有一點可以讓你對抗自殺。但是呢，當沒有外在的原因，可以去怪罪你的不快樂的時候，人是最可能自殺的。

他利用這個概念，解釋為什麼非裔美國人的自殺率會比較低？還有為什麼盲人在恢復視力之後，通常會變得比較有自殺的傾向？還有為什麼青少年的生活品質提升之後，自殺率通常會升高？

這裡面就浮現出「沒有事務可怪罪」這個主題。

你想想看哦，一個盲人在他眼睛還沒有恢復視力之前，他至少可以怪罪，是因為我眼盲了，所以我會遇到這些困境。

可是當他眼睛看到之後，他已經沒有這個理由，可以當成是「他怪罪的標的物」。這時候你想，他還遇到了主觀上的不快樂，或者是主觀上的困境，他沒有任何東西可以怪罪，自殺是不是成了他的選項？

就像我常常遇到有一些人，他追求財富，他總覺得他的困境，可以透過錢來解決。可是當他真的有點錢了，他發現困境依然是困境；那你說這樣的人，他連一個責怪的對象都沒有，他是不是很容易讓自己走上，那最不好的結果呢？

可是就算是像萊斯特這樣的一個專家，他自己都承認，他對於「自殺」的研究，他並不比其他人知道得更多。

比如說喔，到目前為止我們不太清楚，人們在自殺前尋求協助的百分比；而且對於自殺衝動的這個議題，所知也不多。

一個人決定自殺和他真的去自殺之間，相差多少時間？我們甚至於不知道，自殺成功者有多少人是罹患了精神疾病？

萊斯特他就表示，這個議題有太多的爭議，估計值從5％~94％都有啊！他自己很無奈的表明，他說「人們期待我知道問題的答案」；我和朋友閒聊的時候，他常常承認喔，我們真的不太清楚人們為什麼會自殺？！

其實今天拿「自殺」這個主題，跟你做分享，我想有兩個點是我很想要進一步，去做一些思想上面的探討。

第一個點，就叫做「沒有事務可怪罪」。

這裡面是不是常常，我們背後隱藏了一個假設的信念，叫做「我的問題、我的困境，一定有一個外在的、物質的解決方案」。

而不是回到自己的內在、回到自己的生命裡，很真實的去問自己，自己真正要的是什麼？而不是透過這些外在的、物質的去做填補。

當我們是透過外在的跟物質的，去做填補的時候，難怪當那個你一直追求的事情終於到手了，反而是你走向自我毀滅的開端；這裡有多麼大的矛盾跟諷刺啊！

而第二個我想要做個思想討論，就是關於「自殺」這個主題的研究。

我們常常會覺得，某些專家他一定要有於那個領域的答案。然而這個研究，卻很有趣的告訴我們，可以說是這世界上、這地球上，關於「自殺討論」的最權威的人，他自己承認，他並不知道為什麼人會自殺？

這說明了一件什麼事情，這就讓我想到，我們在面對很多事情的時候，不知道是哪裡來的信心，覺得事情就是按照自己想的那樣。

比如說吧，「偏見」這個主題。

「偏見」是不是我們已經先預設了立場，我常常會遇到很多朋友，他從來不花時間，甚至於不去看自己的預設立場，自己對於很多事情的既定看法是否合理。

所以他根本不想、也不會去承認，自己原本的觀點可能是錯的。他寧可抱持著一個錯誤的想法，堅持走到底。

然後搞的自己很辛苦，別人也很辛苦。這裡面是不是又浮現了更多、也更大的荒謬呢？

然而在我真實的生命經驗裡，那種對於事物真正理解通透的人，他反而不會給你那種偏見式的、預設立場式的，不管是說辭還是答案。

當他要對任何事情下任何結論之前，他總是會清楚明白的告訴你，他的「前提」是什麼？他怎麼思考、爬梳這件事。

然而他的答案，是在什麼樣的條件底下才會成立？如果這個條件不成立，那它的答案也只能參考，甚至於要推翻他自己。

所以囉，這不免讓我想到所謂的「無知」是什麼？

或許，有一個最明顯的判斷標準供你做參考。所謂的「無知」，就是那一個人信誓旦旦的、預設立場的、大言不慚的，直接告訴你，他的偏見就是對的。

那麼你是這樣的人嗎？如果你發現自己對很多事情，有一種不由分說的篤定、有一種唯我獨尊、我一定是對的，這樣的自信。

那麼或許它是個訊號，你是否願意在此刻停下腳步，去針對你所相信的，還原它應該有得脈絡。

或許透過這個過程，你對於很多事包含信念、包含他人，所謂的寬容、所謂的智慧，是透過這樣子能夠成長出來的。

希望今天的分享，能夠帶給您一些啟發與幫助，我是凱宇。

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然而如果你對於啟點文化的商品，或課程有興趣的話，我們近期的課程，是在10月15號開課的【高難度對話】課程。

這一門課會用有系統的方法來幫助你，真正在面對很多事物、很多他人的時候，怎麼樣去還原它應該有的脈絡。

在真實的人際裡面，每一個人都會有包裝，都是社會化過程的結果；這無關於對、錯，因為你是如此，別人也是如此。

所以我們如何能夠透過正確的方法，能夠去理解別人的言下之意、言外之意，那是我們應該要學習的。

並且在這之後，透過有效的問句，跟你在乎的人達成必要的共識。這也是圓滿我們人生當中的一個必然的前進。

10月15號的這一門課程，在我錄音的時候名額也在倒數了；所以很期待你，能夠把握這難得的機會。希望我能夠在10月15號的教室裡見到你，謝謝你的收聽，我們再會。