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《文茜的世界周報》目前沒有特效藥，全球以不同方式治療新冠狀病毒病患

【武漢肺炎防疫正進入第二階段，也就是各國必須透過封境焦土對抗病毒的快速變異，此時各國除了積極研發疫苗，同時也從現有藥物找尋治療方法。目前已知一種抗伊波拉藥物治好了美國第一例確診病例，科學家希望能藉此找出有效對抗冠狀病毒的標準疫苗，另外結合對抗愛滋病及流感病毒藥物的雞尾酒式療法，甚至是抗瘧疾藥物都已被證實具有療效，正有待各國政府在安全考量優先的前提下，用來挽救重症病患。】

{內文}
當2019新型冠狀病毒防疫進入第二階段，也就是各國必須透過封境焦土，對抗病毒快速變異的同時，各國對病例個案的掌握與疫苗藥物的研發，就將是一場與時間的賽跑。

(Dr. Michael Ryan/世衛組織應急方案執行主任)
目前尚未證實新的冠狀病毒存在有效療法，但是在以往與冠狀病毒有關的流行病中，我們已經看到，高標準的護理和提供重症監護，尤其是呼吸支持和對其他器官的支持非常重要，如果從年齡和性別分佈上看，這種流行病主要會導致老年患者重病死亡，其中許多人都有潛在的疾病

為了達成這項不可能任務，近期在世衛組織號召下，美國率先召集多位權威科學家，齊聚美國麻塞諸塞州劍橋市這家生技公司，欲以破紀錄時間生產出全球第一支2019新型冠狀病毒疫苗。

(Stephen Hoge\Moderna生技公司總裁)
當這個新型冠狀病毒率先被發現時，首先要做的就是有人必須從該病毒序列梳理出頭緒並與世界分享，中國政府不到一個月前就做到了，我們和我們位於國衛院疫苗研究中心的合作夥伴下載了該信息，並開始努力確定病毒表面上，哪些關鍵蛋白是我們可以針對其開發疫苗的，我們正努力嘗試在三個月內將其投入人體，並進行臨床研究

這家(Moderna)號稱最具革命性技術的製藥公司，標榜成功關鍵在於讓人體在自己細胞內製造藥物，而不是在實驗室配置用於服用或注射的藥物，相較於傳統疫苗研發必須培養大量病毒的曠日廢時，他們採用了所謂的「信使核醣核酸」，也就是mRNA有效縮短了這個過程，換言之，就是在病患體內植入信使RNA，刺激人體細胞製造治療所需要的蛋白質，因而得以自行痊癒。

(Juan Andres 生技公司技術部門主管VS.記者)
我們期限非常緊繃 如果這種疫苗證明有效 那麼您是否正在準備 並準備好接受可能生產足夠劑量 來治療武漢等熱點地區的疫苗 我們相信 如果需要 我們可以非常快速地量產 如果需要的話 我們在談論的是成千上萬劑 我想我們甚至可以談論數百萬

儘管看似信心滿滿，但全球迄今沒有一家藥廠敢拍胸脯保證，能在今年夏天，甚至是秋天前準備好疫苗，那麼現有的藥物若能讓病情獲得改善，就將是遏阻疫情繼續擴散的一大關鍵，根據一篇發表在《新英格蘭醫學期刊》的文章，一種過去用來治療伊波拉病毒的藥物瑞德西韋(remdesivir)，已在華盛頓州成功救治一位感染武漢肺炎的重症病患，這也是美國第一例2019新型冠狀病毒檢測為陽性的患者，這對全球防疫來說極富意義，不只是主持研發工作的是一名來自台灣的傑出女性楊台瑩，中國當局近期已和吉利德藥廠達成協議，將對感染新冠病毒的患者進行藥物瑞德西韋的廣泛臨床試驗。更重要的是，冠狀病毒雖然在流行過程中會不斷突變進化，但若能擁有一種能對它產生普遍效果的疫苗，將有助於人類對抗不同冠狀病毒所產生的疾病，諸如SARS MERS等，而不必像流感一樣，每年猜測新的病毒株，生產不同的新疫苗。

(Gregory Glenn/美疫苗研究計畫主持人)
由於冠狀病毒可能會在流行過程中進化，擁有一種能夠對它產生廣泛反應的疫苗非常重要，這將涵蓋這一點，突變不會改變療效，所以這將是一個很好的特性，另一件事是，我們認為很可能會出現「第二波感染」，所以就算它可能會在夏天消失，染病數量大幅減少，但現在社區已經感染了這種病毒，他們仍然無法抵抗這種病毒，所以您必須要能應付第二次流行，流行範圍更大 範圍更廣，所以我們希望做好準備

幾乎同一時間，醫界透過抗愛滋病毒藥物，抑制病毒繁殖與攻擊免疫系統的能力，也在對抗新冠病毒上證實獲得明顯療效，有醫師稱，再結合另一種被稱為奧司他韋(oseltamivir)的抗流感藥物，所形成的雞尾酒療法，也能成功削弱新型冠狀病毒的破壞力，但由於可能引發的副作用不明，包括中國 澳洲和法國態度都傾向保守，希望先了解病毒在細胞內如何複製，找出病毒弱點後，在安全的前提下 再進行大規模人體試驗。

(孫燕榮/大陸科技部生物中心副主任)
我們還發現了磷酸氯喹 法匹拉韋，以及中成藥中，一批具有抗病毒活性的上市藥物，比如說磷酸氯喹是已經上市的一種抗瘧(疾)藥，在體外的研究中，已經展示出了非常好的抗新型(冠狀)病毒的活性，那麼現在我們也正在加緊的，遞次地來推進動物實驗和臨床實驗，在臨床實驗中已經初步顯示出來了，磷酸氯喹對於這一次新型冠狀病毒肺炎是有一定療效的

值得注意的是，針對近期各國為了防堵疫情，分別祭出封關等旅遊限制，這固然是將病毒阻絕於外的一種選擇，但約翰霍普金斯大學資深公衛學者，卻以歷史為鑑 深感憂心。

(Jennifer Nuzzo/約翰霍普金斯大學公衛學者)
世界衛生組織已經思考過這一點，並表示各國不應採取，他們認為不會有幫助的措施，他們實際上擔心，這可能會加劇疾病的威脅，使人們和物資難以運送到需要的地方，而那些其他國家並沒有存在這樣的疾病和威脅，甚至由於擔心通報個案所導致的經濟損失，通報病例可能低估了，但是您也知道，這是我們在2009年嘗試過的方法，當時(北美)發生流感大流行，許多國家都試圖通過限制從北美旅行來阻止這種病毒，該病毒最初是在美國這裡發現的，他們試圖隔離來自美國的飛機，實際上，他們發現這些措施無效，他們可能加劇了這種流行病的危害，而且他們當然也沒有阻止這種病毒的傳入

防疫視同作戰，就在這個危急時刻，長期關注全球流行疾病，並曾大膽預言病毒可能會從大陸市場出現，最終蔓延全球，微軟創辦人比爾蓋茲，近日就率先跳出來宣布將投入最高一億美元，支持全球應對2019新型冠狀病毒疫情，這筆資金將用於加強病例發現 隔離與治療，並保護弱勢 加速疫苗藥物開發，及尋求最佳診斷方法，這將是人類歷史上又一關鍵時刻，疾病會在人類之間，創造出另一道保護主義的屏蔽，抑或是打破疆界的團結契機，2019新型冠狀病毒考驗的不只是人性。

《文茜的世界周報》
【新冠病毒在全球大流行後，各國紛紛開展一場醫療科技上的軍備競賽，除了全面性的掌握病毒源頭、特性，積極想辦法讓老藥新用，同時也從開發中的藥品尋求人類可能的生機。至於疫苗的研發上，世衛組織日前宣布，全球正在研發的70種對抗COVID-19疫苗，已有三種正式進入人體試驗階段，且上市時間可望縮短至10個月到一年，不過多數專家態度仍十分保留，認為新冠病毒特性詭譎多變，疫苗的全面上市仍應該要以安全性為最高標準。】

{內文}
(影片旁白)
就在一百天前，一個致命病毒席捲毫無準備的世界，COVID-19可被認定為大流行病，當世界爭相應對日益嚴重的緊急狀況，驚人的全球科學，也正努力開始理解這個新敵人的性質，以及如何與之抗衡

「第三次世界大戰」，我們的敵人是看不見的病毒。

(影片旁白)
世衛組織表示，尚未證實存在應對新冠病毒的有效療法，努力的重點是檢測和遏制，距離疫苗研發成功至少還要12到18個月，隨著新冠病毒大流行的升級，我們知道只能歷經漫長等待，直到我們可以免疫，這可能會非常可怕

不容坐以待斃的恐懼蔓延，全球迎來了一場醫療科技的軍備競賽，英國強調「克敵制勝」得「追本溯源」，率先由劍橋大學基因遺傳學教授Peter Forster，透過2019年12月24日至2020年3月4日，採樣自全世界各地的160個病毒基因組數據，繪製出新冠病毒的原始傳播圖。

(Peter Forster/英劍橋大學基因遺傳學教授)
事實上，我並不是在武漢開始我的研究，我的研究是從二月初開始，當時我意識到，疫情爆發是一個很嚴重的事，不是一個簡單的流感疫情，最早進入資料庫的基因組，並不必然是疾病的起源，如果我一開始先從蘇格蘭人群中取樣，然後把他/她的基因組數據放進資料庫，那麼很明顯蘇格蘭看起來就是病毒發源地，但這絕不是一個合理的研究方法

當時全球正在爭論，新冠病毒的來源是中國還是美國，這份被國際知名期刊《美國國家科學院院刊》認可的研究，將不斷發展突變的新冠病毒分成ABC三類，A型最接近蝙蝠身上發現的冠狀病毒，也就是原始病毒，雖然也曾在武漢出現，卻不是武漢的主要病毒類型，反倒在北半球的美國 西班牙及南半球的智利和澳大利亞，遍布他們的蹤影，而由A變異產生的B型病毒，是武漢流行的主要病毒，但它不僅在武漢流行，還傳播到中國其它地方及整個東亞 歐洲的英國 比利時 法德 芬蘭 丹麥
北美的加拿大和南美的巴西，至於在歐洲流行的C型病毒，看似是由B型病毒變異而來，卻廣泛存在於義大利 香港 新加坡及韓國病例中，遍尋中國大陸的樣本完全沒有，而這樣的病毒分類，也有助於模擬病毒演化，進而推算出突變率，這也意外找出了新冠病毒真正爆發的時間點。

(Peter Forster/英劍橋大學基因遺傳學教授)
我們發現新冠病毒的首次感染，確實可能是從蝙蝠傳到人，但發生時間點在2019年9月13日到12月7日之間

新冠病毒對人類來說，無疑是一個全新的考驗，不同於先前冠狀病毒家族的SARS MERS，新冠病毒傳播力極強，致死率也高，《華爾街日報》日前整理近期，全球醫界發表關於新冠肺炎的論文就發現，有別於冠狀病毒向來鎖定呼吸道和心肺攻擊，COVID-19在相當大比例的病患中，影響的是他們的大腦及神經系統，症狀包括腦炎 幻覺 癲癇 認知缺陷及氣味覺喪失。

(Alex Alamri/神經外科醫師)
一般來說，血腦屏障可以很有效地阻止這些病毒進入您的大腦，您可以將血腦屏障，視為保護大腦的堅固屏障，它對於任何欲侵入中樞神經系統者，具有高度的選擇性，儘管它擅長於其工作，但不幸的是，並非所有不受歡迎的訪客都是不可滲透的，有時呼吸道冠狀病毒能夠跳過血腦屏障，進入大腦中的神經細胞，還記得我曾說過病毒可以劫持您的細胞嗎?COVID-19通過與稱為Stu的細胞受體（血管緊張素轉換受體）相互作用來實現此目的，一般來說，這些受體多半在肺中容易結合，這是為什麼，肺會受到COVID-19嚴重影響的原因，但ACE2受體也存在於許多其他器官組織中，例如心臟 腎臟 腸和睾丸，實際上，當神經元參與心臟和肺功能時，這些受體似乎也分佈在整個大腦中，所以特別容易被鎖定

事實上，COVID19對大腦及神經系統的衝擊，早在武漢爆發疫情時，便從其中兩家醫院獲得證實，實驗室採樣的214個確診病例中，有78個都出現相關症狀，甚至肺部及呼吸道症狀越輕微的患者，神經相關疾病，包括頭暈頭痛的狀況越嚴重。

(Alex Alamri/神經外科醫師)
這種理解是基於對類似冠狀病毒，諸如SARS和MERS的研究，據信SARS和MERS冠狀病毒，就是透過嗅覺神經進入大腦的，您用來嗅覺的神經，繼續感染特定的大腦區域，包括腦幹和已知用於呼吸控制或呼吸控制的區域，儘管這聽起來像是一個不祥的凶兆，但重要的是指出，已經有很多新冠病毒患者，他們重要的大腦部位因併發症受累

更讓人憂心的是，近期大陸及美國研究單位不約而同發現，新冠病毒越來越像愛滋病，會攻擊人類的免疫系統，在20名死於新冠肺炎逝者的解剖報告中，初步發現死者的免疫系統都幾近全毀，換言之，病毒攻擊的並非個別器官，而是讓人體全面性地產生免疫風暴，這也使得老藥新用成為，醫界當下和時間賽跑的救命捷徑，市場對此抱持高度期待，16號道瓊盤後大漲正源自吉利德藥廠對抗病毒瑞德西韋藥物適用性的樂觀，因為有消息指出 FDA最快5月中，就會有限度地通過該藥臨床使用。

(Prof. Nevan Krogan/美加州大學舊金山分校定量生物科學所所長)
在短期內，使用預先批准的藥物是絕佳策略，可以幫助人們對抗病毒，當其他人正投入開發更複雜的針對性方法，諸如使用疫苗或針對病毒的藥物，而這些可能要花費數月，甚至數年時間

華爾街日報報導稱，一個由美國政府機構和科技公司所聯合組成的聯盟，正透過超級計算機幫助研究人員，加速研發新冠抗病毒藥物，他們所根據的是麻省理工學院所開發出的一種蛋白質療法，因為病毒是透過與人體的ACE2受體結合而致病，醫界於是製造一個誘餌讓病毒與假蛋白結合，從而預防及治療疾病，另一個國際組織也是運用相同機制，但鎖定的是開發中的藥物負責的Nevan Krogan教授，透過病毒感染機制，詳細描繪出會遭到劫持的蛋白質藍圖，交相比對後找出了，當下全球共計有69種藥物，足以抑制這332種人類蛋白質，而其中27種藥物已獲得美國FDA核准，剩下的也正在進行臨床試驗。

(Prof. Nevan Krogan/加州大學舊金山分校定量生物科學所所長)
這裡的邏輯是，如果我們確實發現其中一種藥物有效，我們就可以更詳細地研究其中一種藥物，然後再看看其他哪些藥物或化合物與之相似，因此，我們可以在一天結束時，基於這樣的一個初始屏幕，來擴展我們的研究空間，這將為我們帶來更大成功的可能性

同一時間 世衛組織宣布，全球正在研發的70種對抗COVID-19疫苗，已有三種正式進入人體試驗階段，目前在臨床上拔得頭籌的是，香港上市的一家生技公司CanSino Biologics Inc.，及北京生物技術研究所開發的一支實驗性疫苗，另外兩種則分別來自美國兩家製藥廠，為了加快新冠肺炎疫苗的研發速度，全球兩大藥廠葛蘭素史克與賽諾菲，也宣布史無前例的合作，新疫苗將採賽諾菲的疫苗，搭配葛蘭素史克開發的佐劑提升效力，如果一切順利，最快2021下半年可以投入市場。

(Peter Pitts/前美FDA官員)
當下傳出很多好消息，生物技術公司正在與世界各地的政府，監管機構和學術界合作，以完成疫苗的生產，治療的完成以及發明的治療方法，美國FDA每天24小時，一周七天不間斷工作，確保實驗藥物能夠通過該系統，現有藥物正獲得緊急用途豁免，確保第一線醫師有足夠的工具，能幫助最嚴重的病患對抗病毒，關於疫苗研發，我的猜測大概是10個月到一年就可已完成，這是相當快的，但我認為有理由感到樂觀

不少人樂觀預期，這場全球生技競賽將讓疫苗上市時間縮短到一年內，但美防疫專家佛奇態度依舊保留，認為最終核准上市時間，不會離12到18個月太遠，因為當下固然是人類該攜手團結的時刻，但因應詭譎多變的新冠病毒，研發機構在試驗階段，仍應隨時更新病毒變異的狀況，畢竟這場體力人命與資源的消耗戰，安全是唯一標竿。

#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師，在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化，改寫為一般大眾比較看得懂的版本，且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文！

[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段期間都在顧加護病房，因此對於新冠重症的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在加護病房的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何照顧這些病人，因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新，以下盡量是有所依據的臨床處理方式。

#流病學：相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

04b解讀：拘泥於旅遊史，#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇，總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來，我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗！這點大家可以放心！

#臨床表現：除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等腸胃道症狀，我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個重要症狀，遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的心肌炎，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就安全了。

04b解讀：別忘了還有嗅覺！#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀，請注意。

#抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。

04b解讀：這我就不一一翻譯了，重點是抽血上常見到白血球降低，肝功能升高。

#影像：胸部X光（CXR）會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。我要說的是這些新冠住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險，因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。

04b解讀：這一點我要提醒一下，因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症，胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症，#很多X光是看不出來的，詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。

#氧氣治療方面：如果有喘或是血氧低下，當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快！如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療，如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一趴著血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著，我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。

04b解讀：這比較專業我就不一一翻譯了，重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險，還有要早期插管，病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的，不要在惡化時匆忙的插管，這對醫護人員比較有感染的風險！

#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說lipitor 40 or 80）。

04b解讀：這是降血脂肪的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧（hydroxychloroquine）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！特別提醒一下，在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用，此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（商品名：Avigan）是日本出的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有上市，詳細可以見我之前的文章。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，#特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。

#Code status：新冠大部分還是胸腔性疾病，很多重症就是要插管接呼吸器來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR（拒絕心肺復甦術），這不代表不插管，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。

#醫院管理：在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把新冠病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的，至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣，可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。

#國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在圍堵的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得流行性感冒，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發，就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是緩和流行曲線（flatten the curve），我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要保持社交距離（social distancing），不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

04b解讀：因為這是新興感染的未知病毒，所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法，這個張P記者會有報告，我就不在這贅述了。

#後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕？我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日，也沒有PM off隔日下午休息）又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班，取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。

現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

04b解讀：張醫師辛苦了！在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得，真的很感謝！請一切小心，保重身體注意健康。祝福您未來一切順利！

肺炎疫情持續延燒，全球已經過三萬例確診、六百餘人死亡，不僅引起全球性的恐慌，更是重挫經濟，工廠停工導致供應斷鏈、航班停飛使陸幹無法上工，中國經濟重擊引發全球骨牌效應，各國股市、房市都被連帶影響，預計全球GDP將下滑0.2%至0.3%。
在被黑天鵝突襲，經濟穩定堪憂的狀況下，我們該如何投資才能自保？股市達人喬哥來到節目，不藏私分享目前投資哪幾支股票比較安全、分析哪些產業較不受疫情波及，教你安然度過這波疫情所造成的經濟重創，甚至趁機賺一筆！

#喬哥 #周岐原 #下班投資學 #謝哲青 #張佳如

本節目與來賓所推介個股無不當財務利益關係，資料僅供參考，投資人應獨立判斷，審慎評估並自負投資風險
標
00:54疫情劍指中國GDP！貿易重地廣東遭攻破？
02:10廣東對陸有多重要？從藏富於民的佛山說起！
03:23武漢起疫拉台股陪葬！SARS風暴將重演？
05:22陸GDP不保6成定局！肺炎衝擊全球經濟急凍！
07:37武漢肺炎恐慌蔓延！現在只是台股起跌點？
09:10下跌刀子先別接 高手曝3大進場訊號！
12:10防疫概念股逆勢漲 技術不夠恐被修理？
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17:20肺炎直搗iPhone重鎮！蘋果現斷鏈危機？
18:41上海超級工廠臨時喊卡！特斯拉多空大論戰！
19:15 Apple財報優不敵肺炎病毒 蘋概股後市堪憂？
21:44散戶恐慌拋售 績優股遭錯殺快來撿便宜！
22:46無懼疫情逆勢高飛 隱藏潛力股搶先看！
25:43投資決勝點！這些大事件股民必知！

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我們足足講了三個月的新冠病毒，我都覺得我長得跟病毒有點像了，這周琪斐大放送終於要談一個跟肺炎不相關的主題「水資源」。

這次的肺炎疫情點燃了全球石油戰火、引爆糧食危機，但其實「水資源」比兩個還要更早成為國際間的主要戰場，正所謂「石油誠可貴，糧食價更高。若為水源故，兩者皆可拋。」我覺得我的中文越來越好了，還落韻文耶。

最近一次的國際水資源爭議，就發生中國跟中南半島各國分享的湄公河。上個月美國氣候學家就抓包，中國在湄公河上游蓋了11座水壩，把原本該流到中南半島的水攔光光，導致下游的泰國、寮國、柬埔寨和越南河域，水位暴跌1公尺，創下50年來最低水位。

住在島國的我們可能很難想像，河流必須跟鄰居公家用，鄰居多糾紛就多，例如歐洲第二大河「多瑙河」就一口氣流經10國，1992年，匈牙利和它的鄰居前捷克斯洛伐克，就因為水壩建設問題而鬧上國際法院，最後很難得地，以理性和法學解決糾紛。但萬一你的鄰居是胖虎，你跟他講道理，他回你的是拳頭，這事就難了。這次中國就被發現，在湄公河上游一口氣蓋11座水壩，用來儲水、進行水力發電，這一直備受爭議，因為這水壩到底攔住多少水，外界只能觀落陰；下游的國家有多少水用，也只能看中國臉色，「朕不給的，你不能搶！」你想想啊，你家明明有自來水管，但水龍頭卻放在胖虎家，你想洗澡還得去拜託他多給你一點水，結果他只給你一湯匙，還說「我已經盡力了」。

像這樣的鄰居你會不會很想把他巴下去？一定會嘛，但是在我們講到各國為了水資源巴來巴去之前，我們先來瞭解地球上的水資源到底有多珍貴。

地理老師說過，地表不是有75%被水覆蓋嗎？到處都是水，怎麼還會缺水？其實這些水，有高達97.5%是不能利用的鹹水，包括海洋還有像死海這種鹹湖或鹽井、鹽田，只有大約2.5%是淡水，但其中又有七成藏在冰山、冰河裡，看的到吃不到，我們實際上「可能」使用的淡水，只有區區0.8%。為什麼說「可能」呢？因為這0.8%裡面，有九成是需要相當技術才能抽取的地下水，另外一成才是河川湖泊等的地表水，以及卡在凍土層和大氣中的水源，覺得數據太多很複雜沒關係，打個比方，你把家裡浴缸裝滿水，再拿個漱口杯往浴缸裡撈，浴缸裡的水就像地球上的水，但只有杯子裡的可以拿來飲用、發展農耕和工業，還必須全人類共享，這只是比喻而已喔！小朋友千萬不要真的去放一缸水，你真的要，記得說是凱莉教的。

好，截至2020年，世界上大概有78億人，足足是100年前的四倍多。一天下來，我們就要用掉100億噸的淡水，相當400萬座游泳池的水，400萬座是多少？啊，總之就是很多啦！

根據「世界資源研究所」的數據，這張地圖中的深色區域，就是目前面臨極高缺水壓力的國家和地區。是不是很多，用人口來看是八億多人都缺水，我知道你在找台灣，台灣是灰色的，什麼意思呢，無數據的意思。為什麼無數據？你去問聯合國啊！聯合國還估計，到了2025年，也就是五年以後，情況就會惡化到，分佈在50國的全球26億人口，都將面臨水資源短缺問題。水資源已經那麼緊張了，還不是所有地方的水都保證乾淨無虞，而根據台灣的BFF，世界衛生組織WHO的資料，發生在開發中國家的疾病，有80%與水有關。人不健康，國家就一定窮，而且世世代代無法翻身。

那麼到底為什麼我們會缺水缺成這樣？

每天一睜開眼睛，洗臉刷牙就要用水，每個人平均每天需要喝3公升的水，但這是在你當阿宅，不動也不流汗的情況下。其他還包括上廁所、洗頭洗澡洗衣服，還有最近大家為了防疫勤洗手，都需要用水。根據自來水公司的數據，全台每人每日用水量，大約280公升，差不多是一個標準浴缸的滿水量。

地球上75%到90%的淡水，都流進農牧業，每生產1公斤的穀物，就要大約1000公升的水，以台灣來說，會有四成的灌溉水，回流成地下水，但也不是每個地方的地下水都能被抽取利用。

至於畜牧業更驚人，拿牛肉為例，每生產1公斤的牛排，需要耗費1萬5400公升的水。以一頭美國牛為例，平均需要養3年才能進屠宰場，3年來會吃1300公斤的穀物，而這些穀物又需要水去灌溉，加上牛本人要喝水，牧場和屠宰場也需要用水清洗，所以一頭肉牛從出生到變成200公斤的肉排，總共要用掉310萬公升的水。看到這裡，我決定每個月少吃一份牛排。

大約有一到兩成的淡水，用在工業。紡織業是農牧業以外，最喝水的行業，從退漿、精練、漂白到絲光，以及幾乎所有的染料都要用到水。冬天穿羊毛衫很暖對吧，不過每生產一磅的羊毛（454g），也就是差不多一件羊毛衫的量，平均就要消耗130公升的水，也就是你去超市買2公升裝的可樂，要買65瓶。而我們夏天愛穿吸汗舒適的棉布，耗水量更是其他種類的三倍。汽車製造也是耗水大宗，每生產一輛汽車大約需要15萬公升的水。

但是水不是可以回收再利用嗎？的確，但不是百分之百都適合回收，而且也不是所有國家都有這個技術回收工業廢水。至於農牧業，你是要農作物和牛羊再把水吐出來重複利用嗎，不然幾年前很流行尿療法……你先去試試，再回來告訴我效果怎麼樣。

總之呢，人類用掉的淡水，有九成是一去不復返的。

所以水真的很珍貴，那不夠用怎麼辦呢？各國第一個反應，應該是大家省點用吧？不是。是趕快去搶。

很多在河流上游的國家就築起了水壩，標準的肥水不落外人田，結果當然就是外人拿著飛機大炮來討了。除了我們剛剛講到的湄公河，世界上的五大河流域，也就是非洲的尼羅河、印度半島的恆河、印度河、中東的幼發拉底河以及美國的科羅拉多河，都已經出現嚴重的水資源競爭，今天因為時間限制，我們只講兩個。

首先我們來看兩河流域。兩河流域指的就是幼發拉底河跟底格里斯河，我小時候為了背這兩條河的名字，不知吃了多少棍子，對啦，我那個年代就是早餐配體罰。總而言之，這兩河源頭在土耳其，流過敘利亞、伊拉克，擦過伊朗後，注入波斯灣，下游的美索不達米亞平原，是古文明搖籃，周杰倫的歌聽過吧？這幾個國家都聲稱他們擁有河流的使用權，但偏偏四國需求量遠超過兩河水量。

一開始伊拉克和敘利亞，蓋了很多水利設施，沒想到上游土耳其的水利設施後來居上，攔截掉幼發拉底河一半的水量，部分敘利亞的水利工程，甚至因此淪為蚊子設施，毫無作用。像1990年土耳其「阿塔圖克」大壩蓄水期間，就導致幼發拉底河直接斷流了整整9天，但土耳其是北約成員，敘利亞只能在心裡罵髒話。

接下來我們來看，位於非洲的世界最長河「尼羅河。尼羅河流經10個國家，但各國為了怎麼用水吵了幾十年，甚至差點打起來。早在1929年殖民時期，英國和埃及簽訂「尼羅河條約」，規定沿岸國家不能做出任何讓水量減少的行為，只有最下游以農立國的埃及，可以全權使用河水，不過後來其他國家覺得不公平，他們也想用尼羅河灌溉發電啊，就多次向埃及抗議條約不公，各國多年來紛爭不斷。到了2011年，主要支流「藍尼羅河」的發源地衣索比亞，開始興建大壩用來發電，這讓下游的蘇丹和埃及氣炸了，後來是美國出面調停，才讓這三國有望在今年達成協議。

但是在1950年到2000年，世界上發生1800多起關於水的國際衝突，這還不包括國內衝突或家庭紛爭，平均一年有36個水資源的衝突。這中間除了剛剛提到的國家級搶水大戰，同一國的也在搶。包括奈及利亞、馬利和肯亞，都發生過農人和牧民，搶水互殺的慘劇。不少戰亂事件，也把摧毀供水設施當作戰略，沒水活命的一方，當然就只能乖乖束手就擒，包括2006年以色列和真主黨的戰爭，以及2018年衣索比亞的族群衝突，都用上了這一個狠招。

除了人口爆炸，導致水資源長年供不應求，未來還有一大隱患，那就是氣候變遷。暖化會直接導致乾旱，缺水的地方更多，這個問題已經是現在進行式，還會導致冰川和冰帽消融，咦？融光了不是很好嗎？這樣就人人有水用啦！但這等於是預支未來的水，等全部消融後大家都沒得用！

水資源匱乏將會影響到國家的生存與發展，最後很容易訴諸武力，來捍衛水的主權與安全。聯合國早在1972年就警告，繼石油危機後，下一個就是「水危機」。照理來說，水資源應該要國際共享，各國政府合作解決水荒，但老實說，如果你只拿到一杯水，你會願意分鄰居半杯嗎？

今天琪斐大放送的關鍵字是#全球搶水戰　#拳頭護水權　#暖化加劇水荒

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在武漢肺炎疫情下，醫護人員站到最前線抵擋住。
但屬為專職醫療的物理治療師，其實亦是高危一族！
各種胸肺物理治療，例如拍痰、抽痰等排痰治療絕對會引致飛沫散播。
更何況現在連全套個人保護裝備的供應都不足夠！
感激早前參與了罷工的醫護人員的付出，
也希望大家多多關注一下物理治療師，
特別是要在內科病房提供胸肺物理治療的物理治療師。

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