急性腎衰竭利尿期的八卦，Yahoo名人娛樂都在討論

【預防 #震災 引起的 #急性腎衰竭 (acute renal failure)，輸液將是關鍵！<文長但有幫助>】

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今年的年過得非常苦，按往例過年的新聞應該是：

除夕：單身者應付圍剿完全攻略
初一：又要排又要叫之新年福袋
初二：全體動員之塞滿高速公路

今年被震災新聞佔滿了，好多同胞還壓在冰冷的石塊瓦礫中，好不容易脫困後，接著是醫療同仁們的挑戰，震災受害者的醫療照護該注意什麼呢？

骨骼肌被重物壓迫可能壞死，造成所謂的 #橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)，肌紅蛋白 (myoglobin) 會阻塞腎小管，造成血基質引發的急性腎衰竭 (heme-induced acute renal failure)．

該怎麼照護這些倖存者？請看我們的大圖↓↓↓

在現場：

(1) 一旦肢體脫離壓迫，盡快給予靜脈輸液，以生理食鹽水 (NS) 為主，每小時至少1 L

(2) 一旦脫困，儘速監測血壓、中央靜脈壓、尿排出量，並持續給予輸液

在醫院：

(3) 到院後，除原有輸液外，加上NaHCO3鹼化尿液，目標為尿液pH值大於6.5

(4) 仍有排尿，可加上滲透性利尿劑mannitol (1~2 gm/kg IVF 4 hrs，但每天不要超過200 gm，血漿滲透壓差 Osm Gap 不要超過55 mOsm/kg)，最好維持每天尿量達8 L

附註：Mannitol可以保護骨骼肌，減少壓迫造成的傷害，甚至減少 #腔室症候群 (compartment syndrome)，但要注意！延遲給予mannitol (數天後才給)，不但沒效，更可能有害，完全沒排尿的病人也不建議使用．

(5) 沒有排尿，不要給mannitol，部分專家建議低劑量dopamine增加腎臟灌流量 (1~2 mcg/kg/min IVF)

(6) 預防高血鉀 (hyperkalemia)，高血鉀是脫困倖存者早期死亡的最主要原因，加上NaHCO3除了可以預防肌紅蛋白造成的腎衰竭，也可以降血鉀

附註：有顯著肌肉損傷的倖存者，應該要持續監測心電圖，以察覺血鉀異常，也應該定時監測血鉀濃度

重要：一般高血鉀會使用的「鈣」，可以穩定細胞膜電位，避免心律不整，但「不建議」使用在震災倖存者，因為輸注鈣會被肌肉細胞吸收，造成肌肉細胞死亡！

(7) 除了監測排尿量、肌酐酸 (creatinine)，胱蛋白C (cystatin C) 也可以作為急性腎衰竭的早期預測指標，如果可取得的話，也可以多加利用喔～

加油！加油！加油！

資料來源：Nat Rev Nephrol. 2011;7(7):416-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21587227

加護病房查房日誌20161114
最近收到MIMS的一則醫藥新聞，裡面提到了五個重要的藥品交互作用，是每位藥師都應該要知道的。
1. Colchicine和P-glycoprotein (P-gp)或強效的CYP3A4抑制劑
其中提到2009年有一則報導，曾有117例病人在使用標準劑量的colchicine，在並用P-glycoprotein或強效的CYP3A4抑制劑後，因為增加腸胃道吸收與減少代謝，出現colchicine的毒性，甚至造成死亡。所以建議在肝腎功能不佳的病人，若使用colcicine不建議並用cyclosporine, macrolides, non-dihydropyridines calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) and the azoles (ketoconazole, itraconazole) 等藥品。
2. Trimethoprim-Sulfamethoxazole(baktar)和鉀離子
曾有些世代研究發現，使用baktar，並用保鉀型利尿劑或ACEI, ARB等可能導致高血鉀的藥品，有可能因為鉀離子的升高而增加死亡率。所以建議若必須要並用這些藥品時，一定要密切監測鉀離子濃度，並考慮減少劑量或使用時間。
3. 降血壓藥品和NSAIDs
ACEI, ARB, 利尿劑和NSAIDs都有可能會影響腎功能，甚至造成急性腎衰竭，在使用這些藥品時，NSAIDs的使用時間需注意，最好縮短，並且密切監測腎功能。
4. Methotrexate和probenecid
Probenecid會減少MTX的代謝，建議不要長期並用，以免增加MTX的毒性。
5. Bromocriptine和Pseudoephedrine
這樣的合併使用會增加嚴重的周邊血管收縮，心室心跳過快，癲癇等，甚至可能導致死亡。
希望大家注意一點，許多交互作用都是在藥物動力學或案例報告的階段，有時候臨床還是會使用，但不一定會發生，但藥師還是必須要知道，並且提醒醫師，以免遇到那種很低的機率。
http://today.mims.com/…/5-deadly-drug-interactions-every-ph…

#跑馬拉松加喝酒後導致橫紋肌溶解症
#開始上班上課提醒大家出門日夜溫差大注意保暖喔

門診來了一位47歲的女性走路緩慢又內八跛行緩慢走進診間，她要坐下來之前，還要扶著桌子上才能慢慢地坐下來，起身也是。她很緊張地問：醫生，我是不是得到了小兒麻痺？她說隔壁鄰居從小就小兒麻痺，她最近過年期間常常跟鄰居打麻將，不知道是不是這樣被傳染了？我跟她解釋：小兒麻痺現在在台灣幾乎絕跡了，目前本土很難有傳染的跡象。問她在沒有力之前，有沒有執行什麼活動？她說：都沒有啊！在一旁的老公也說：過年她都在家裡，頂多去鄰居家打麻將而已。
問他們不出所以然，腳雖然沒有力但是不會痛，但是雙腳突然無力一定是有疾病， 問尿尿顏色沒有變色，他們也說沒有。
接下來安排檢查：#尿液的顏色是茶色的，抽血報告： #CK非常高，腎臟功能和電解質都異常，診斷：#橫紋肌溶解症合併急性腎衰竭！

我跟病人解釋報告的時，再次問了她有沒有相關的誘發因子，是怕有隱藏的疾病，#病人一直跟我使眼色，#我就假裝說病人這個疾病現在很需要補充牛奶，請先生趕快去買牛奶（#以上是錯誤示範）。病人一個人在診間就從實招來，她說：她跟老公說那幾天回娘家，其實她偷偷跑去參加全馬馬拉松，因為老公說新聞上很多人跑步跑到暴斃，而且病人本身也有二尖瓣脫垂，所以她先生不同意太太做劇烈運動，更不用說是跑馬拉松了，而且先生也不同意她喝酒，說去隔壁打麻將，其實都是跟好朋友在酒拼，有時候喝一喝太醉，乾脆就睡鄰居家，每次回家前還要先洗澡刷牙換衣服，就怕老公發現。#她想說尿尿的顏色不過就跟她喝的威士忌顏色一樣啊，是不是腎臟功能太好了，原汁原味排出來.......

#以上病人是因為過度運動後，肌肉沒有適當的休息，#加上飲酒過量，酒本身會利尿，讓身體脫水，而導致肌肉損傷溶解。後來安排住院治療，治療即時免於洗腎，兩個禮拜之後就完全改善。如果再晚一點來，腎臟可能會留下不可逆的後遺症。
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#而橫紋肌溶解症合併有急性腎臟衰竭會併發死亡的高達20% 。在這裡李薇醫師要提醒大家，運動要漸進性運動，#最重要的是要補充水分，過年過節期間 #飲酒適量就好，過量飲酒不只傷肝、心血管，也會影響全身的肌肉。
橫紋肌溶解症常見的原因有以下：#車禍、#被蛇咬、#跑馬拉松或劇烈運動、#癲癇、#飲酒過量而長期不動、#電擊、#中暑、#吸毒。有任何問題建議大家提早就醫。

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