健保制度走了二十幾年
早就歪斜到無以復加的地步
健保署先別這麼兇，你們真的那麼理直氣壯嗎?
這幾天媒體大幅報導健保署「發現與認為」，許多醫院執行了應該由病人「全額自費」的達文西機器手臂手術後，又向全民健保申請手術費給付，4年下來疑似多A了健保3.5億的事件。
不但健保署動作很大，連衛福部長都出來講話了。
新聞事件中的達文西機器人手術，其實是之前的內視鏡手術(或叫腹腔鏡、胸腔鏡手術)的進階版。
在機器人手術引入之前，醫師們就已經使用特殊的內視鏡手術器械進行微小創傷的手術很多年了。醫師們經由病人身上的幾個小孔洞中，看著由精密高解析度攝影機所顯示的放大手術部位影像，再直接用手操作著一些特別為這些小傷口手術所設計的特殊手術器械，來進行手術切除病灶。(圖1)
雖然目前健保給付了許多項的內視鏡、腹腔鏡、胸腔鏡手術的手術技術費，以及部份疾病手術會用到的手術器械與醫材。但在這些小傷口的手術中會用到的許多手術器械與醫材，仍然也有很多是健保並不給付的。甚至有些最新的內視鏡手術器械的價格也高達10多萬，並不比達文西手術的器械便宜。
所謂的「達文西機器人手術」與這些內視鏡手術的最大差異是，它用機器手臂取代了過去由手術醫師的手臂。手術醫師不再一邊看著大螢幕一邊直接用手來操控內視鏡的手術器械來開刀。
而是由坐在特殊的電腦操控檯面前的醫師，用雙手操控著複雜的控制器，指揮離他好幾公尺遠的機器人手臂，以更精密的方式控制這些機器手臂以及手術器械來執行手術。(圖2)
要進行所謂的「達文西手術」中，醫院要先購買電腦操控檯面與機器手臂的設備，再針對不同部份手術時所使用的不同手術器材，購買與配置由機器手臂所操控的手術器械。例如心臟外科、一般外科、婦產科、耳鼻喉科就有各自不同的手術器械。
這些手術器械在廠商的晶片保護下，都只能使用一次。它們的價格從十幾萬到二十幾萬都有，的確相當昂貴。
目前全民健保對於病人進行達文西手術的給付規定是:【…當次執行達文西手術及所需之相關特材由保險對象全額自費，不得另向本保險申報費用，其他住院費用(包含診察費、病房費、檢查費、藥費、麻醉費等)，屬健保給付，不得向民眾收取自費。】(圖3)
簡單的說，達文西手術所需要的各種手術器械費用到手術技術費，健保全部不給付。
如果以A、B、C三個病人，他們罹患了同一種疾病，但分別接受了傳統的剖開式手術、內視鏡(腹腔鏡、胸腔鏡…)手術、達文西手術這三種不同的手術方式時，醫院為他們進行手術時所得到的健保給付狀況，以及病人自費的狀況如(圖4)。
A病人接受傳統剖開式手術。醫院幾乎可以向健保署申請給付每一項費用。但這種手術中根本用不到內視鏡，當然傷口就大得多。
B病人接受一般腹腔鏡手術。健保署給付醫院手術技術費，但是手術中用到比較特別的手術器械，健保署只針對某些疾病與診斷才給付。有許多仍然不給付。如果病人罹患的是這些健保不給付的狀況，病人就得自己付費給醫院來購買這些手術器械與醫材。
C病人接受的是「達文西手術」。不但病人要全額自費支付手術費與醫材費。而且健保署也不必給付醫院任何手術技術費與手術醫材費。
對於每年也乖乖繳了健保費的病人C來說，她他有沒有權利要求健保署應該至少給付給醫院與病人B同樣的內視鏡手術技術費，好讓他可以少付給醫院部份自費的手術費或是器械醫材費呢?
對於醫師來說，雖然病人接受的是機器手臂所執行的手術，但醫師同樣也付出心力技術與時間來為病人手術，更要負起各種法律責任，醫師有沒有權利要求健保署至少也該給付一般內視鏡手術的手術技術費呢?
健保署目前的命令與規定，只要病人們接受「達文西機器人手術」，病人就再也得不到全民健保的照顧，一切手術技術費與手術器械費，全部要自己負擔。
健保署的這種作法其實等於是在向病人宣告，你既然有錢進行達文西手術，那很好。所有的手術費與器材費，你就全部自己出。這種作法也等同是處罰接受達文西手術的病人。而且健保還可以藉著這個處罰省下一筆本來該給付的2萬到6萬元的內視鏡手術技術費。
最諷刺的是，各醫院如果執行愈多達文西手術，健保署就會省下愈多其實本來應該支出的內視鏡手術費。
依照醫院向病人收費與向健保申請給付的狀況，執行達文西手術時，健保署、醫院與病人三方面的收支關係可以分成四種類別。
甲、醫院向達文西手術病人C收手術技術費與器械醫材費。而且醫院也未向健保署申請手術費。
乙、醫院向達文西手術病人C收手術技術費與器械醫材費，但醫院又向健保署申請手術費。
丙、醫院只向C病人收手術器械醫材費，沒收手術技術費。而且醫院也沒向健保署申請手術費。
丁、醫院只向C病人收手術器械醫材費，沒收手術技術費。但醫院向健保署申請手術費。(圖5)
健保署在104年的確規定了，只要是開達文西手術，手術技術費與手術器械醫材費用全部由病人自費負擔。
所以醫院如果開達文西手術又向健保署申請給付的話的確違反了健保署的規定。
但是健保署的錢真的被醫院A走了嗎?
如果醫院是乙的狀況，那真的是可以算是從病人與健保署兩頭賺，也的確可以算是A了健保署的錢。
但如果醫院是丁的狀況，雖然醫院的確違反了健保署的規定，但是這樣算不算是A健保署的錢? 還是其實這種作法對進行達文西手術的醫院，照樣要支出的手術室設備、空調、人員等等成本，以及醫師所付出的技術心力來說更合理呢?
更不必說在健保署自己所公佈的數字中，絕大部份的醫院都沒有向健保署申請手術費給付，而是屬於甲或丙的狀況。
無論是醫院其實應該從健保署獲得手術費給付，病人可以因而少付給醫院(狀況甲)，或者醫院乾脆不收手術費也不向健保申請手術費給付(狀況丙)，以我的了解，這是大部份醫院的狀況)，醫師其實全在作功德。都是健保署在A病人或者A醫院。
達文西手術給付的更合理的狀況，難道不是健保署本來就該至少給付醫院同樣的內視鏡、腹腔鏡手術技術費，然後再由病人去支付進行達文西手術所需要的手術設備與手術器械費嗎? 而不是像目前的命令與規定，只要是達文西手術，全部都不給付。
健保署可以因為不認同達文西機器人手術的價值，而拒絕給予機器人手術技術費或手術器械醫材費的給付。
但是對於罹患疾病需要以手術治療的民眾，難道不該至少也得到一般內視鏡手術的手術技術費的給付，在得到健保同樣的照顧之下，讓醫院就算要收更高價格的達文西手術技術費，也可以減輕一些負擔嗎?
健保署在大聲指責醫界之餘，要不要也想一想，目前的這種命令與規定，真的對同樣付了健保費的民眾，以及大部份只收了手術器械醫材費，並沒有再向病人收手術技術費的醫院與醫師是公平合理的嗎?
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