#從福知山線脫線事件看如何從災難中學習
文： 陳信諭 醫師 、左營楠梓翰－李欣翰
台鐵普悠瑪蘇澳新馬事故屆滿24小時，在舉國同哀之際，由於事故原因尚待調查，雖有部分影片釋出並正調查ATP問題*，我們仍呼籲大家記得【停】、【看】、【聽】三原則，勿任意猜測、轉傳未確認消息，一切靜待正式調查結果。否則甚至會對受害者造成更大創傷。
然而我們可以思考的是，台灣重大鐵道意外，過去並無專責獨立機構負責調查，相比美國於1967年改組航空安全局業務為獨立機關「國家運輸安全委員會(NTSB)」，日本也在2001年改組航空事故調查委員會為「航空、鐵道事故調查委員會」，再於2008年改為「運輸安全委員會」。台灣「國家運輸安全調查委員會」預定於今年才提出草案，相形之下已經較慢。
然而，從災難中學習，從打擊中進步，是成熟社會必備的條件。我們今天就要以日本「航空、鐵道事故調查委員會」處理的一個案例，來看「組織文化」如何釀成重大意外！
#一條爆量的通勤路線
和關東不同，關西的京阪神都會圈，傳統上是「私鐵王國」，阪神、阪急、南海、近鐵、京阪等業者百年來各擅所長，串起了三大都市，並形塑郊區多樣的風貌。
在日本國鐵民營化後，JR西日本相比JR東日本或東海，競爭壓力較重，必須在服務上急起直追。因此公司在「都市網路」內強化新快速服務，民營化後引進的207系、221系等新設計電車，也都是載客量大，加速優異的列車。
發生事故的JR福知山線，原本是大阪聯絡山陰地方福知山站的中長距離路線，但在新線建立與近郊都市化下，靠近大阪方向變成通勤為主的路線。不過因為在寶塚站後和阪急寶塚線，在伊丹站後和阪急神戶線、阪急伊丹線路線類似，也面臨和私鐵王者阪急的競爭。
福知山線歷史已久，存在老舊路線彎道多、月台長度無法擴建等問題。在無法增加列車節數下，JR只能把排點推到極限，將「餘裕時分」（用來追回誤點的緩衝時間）全廢，雖然自動列車停止系統是全線最舊的ATS-SW**，但仍將尖峰班次壓到兩分鐘一班。社內對駕駛員誤點的處罰也非常嚴格，對於準點的壓力到了難以想像的程度。
甚至在1997年時，JR為了縮短至尼崎的行車耗時，在塚口以南貨物站的改建工程中，將曲率半徑由原本較緩和的600公尺改建較彎曲的304公尺。
終於，悲劇發生了。
#福知山線悲劇發生
2005年4月25日，在早上通勤尖峰尾聲的9點18分，一列由寶塚駛往同志社前的207系5418M車次快速電車，在塚口以南約1公里高速通過彎道時，前五節車廂以超過100公里時速衝出軌道。
更慘的是，彎道旁緊鄰著一棟9層樓公寓大樓，第一節車廂直接衝進大樓停車場，第二節車廂被壓扁在外牆上，不鏽鋼製車廂扭曲變形，車內瞬間成了人間地獄。
搜救雖然馬上展開，甚至有許多居民義見勇為的用自家車馬上把輕傷者送醫，但前兩節車廂受損實在太嚴重，頸椎、內臟壓迫致死，甚至四肢切斷者不計其數。救援不眠不休持續進行三天後，才在大樓內挖出了23歲駕駛員高見隆二郎的遺體而告終，總計造成107死562人受傷，是JR民營化後迄今最慘烈的事故。
#事後調查
事發後，剛成立四年的國土交通省航空與鐵道事故調查委員會主導調查，分析行車紀錄發現列車嚴重超速，在上一站以列車極速120公里高速通過後，列車過彎時速高達116公里，遠高於70公里的彎道速限。
在我們的印象中，日本專業技術人員一版一眼，嚴守規範，為什麼這位司機會用這樣離譜玩命方式駕駛呢？
當時，國鐵時代資深司機員大量退休，人力青黃不接，年輕的駕駛員高見隆二郎僅有11個月經驗。
根據調查報告所述：事故當天，列車在前一站伊丹站停車時停過頭約72公尺，需要「倒退嚕」，導致誤點1分20秒。
JR西日本的內規是，如果司機誤點超過1分鐘，就要接受一個月的「日勤教育」。內容包含上班時禁止和別人講話、禁止喝水和上廁所，甚至被學長罰掃廁所等霸凌。
而高見在10個月前，上班三週時，就曾因為停車過頭100公尺，而嘗到「日勤教育」的苦頭。因此高見不但拜託列車長假報過站只有8公尺，同時一路「將車速推至極限以圖追回誤點的時間」。
因為分心於先前失誤，高見看到彎道時，才發現車速過快，出軌4秒前才啟動煞車，而且還不是緊急煞車而是普通煞車（因為用緊急煞車要上報，會受處分），這時一切都太遲了，列車就這樣以百公里時速一頭撞進大樓。
官方報告直接指出，JR西日本對司機的管理是出事可能原因之一，其他如舊式ATS-SW無法自動啟動減速，路線設計問題，列車側面防撞性等都是釀成重大傷亡原因。
#事件後處理和對我們的啟示
事故後，經過調查和安撫周邊居民，福知山線過了一個月多才開始復舊工事，55天才重新通車，期間JR每日損失3000萬日圓以上。通車時JR將號誌升級為ATS-P系統，並大幅調降沿線速限，也在其他各線全面完備化地上側速度照査機能，能在進入彎道前未減速時啟動緊急列車停止装置（EB）。
JR西日本會長與社長在輿論抨擊下引咎辭職，29名幹部受處分，除了賠償遺族外，JR也買下了受創的公寓，拆除至4樓後，改建為紀念館與慰靈碑。剛剛於今年9月啟用。
2011年，日本法院初審裁判JR西日本「日勤教育」不當，須賠償61位員工精神創傷。
雖然不能說問題都被解決，但在公開獨立的調查下，JR西日本變態的企業文化被揭開，硬體安全標準快速提升，日本鐵道界與民眾對於「準點」的無限上綱也有所改變，「安全」被重視的程度終於重於效率。
回到台灣，在一場悲劇發生後，我們能否盡快完成「國家運輸安全調查委員會」的制度準備？ 能否讓國人有打擊假消息和造謠媒體的共識？能否在報告公布後，儘速改善潛在的路線標準、安全防護系統，乃至人員過勞與訓練的諸多長期問題？ 這些都是災難後我們可以反思的，不要讓眾多的同胞平白犧牲！
*ATP(Automatic Train Protection): 列車自動保護系統，具有全程速度監控之功能，若列車速度超過限速後，由制動裝置控制列車停止或減至安全速度。
**ATS (Automatic Train Stop):自動列車停止裝置，沒有全程速度監控，當列車經過單個信號發射點時，若超速或冒進，緊急制動會將列車停下來。最基本的ATS-S（地上發射器型）是在紅燈或超速時，會對列車發出警訊要求停車。進階的ATS-P（數位制動曲線型），則有多個感測器，會計算一條制動曲線，讓列車在任何速度均可及時實行制動，並在紅燈前停下。
尼崎 事故 在 [問卦] 普悠瑪事故VS 日本尼崎事故- Gossiping - PTT生活政治八卦 的八卦
《尼崎事故》 日本2005年4月25日上午9時18分，於日本兵庫縣尼崎市， 一列西日本旅客鐵道福知山線的快速電車因為脫軌撞擊路旁公寓大樓而造成107人死亡，562人受傷的重大 ... ... <看更多>